Form Permintaan Pemeriksaan Radiologi

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA Jl. Gelatik No.1 Kebumen 54312 Telp/ Fax : (0287) 381954 FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI NAMA NO. RM TGL LAHIR

Informasi tambahan permintaan foto Indikasi Pemeriksaan / diagnosis klinis

: ……………………………………… :

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA ( Beri Tanda ) & keterangan seperlunya NON KONTRAS

NON KONTRAS KONTRAS Extreamitas Atas/ Bawah

IMEJING LAIN USG

            

               

     

Cranium 3 posisi Cranium 2 posisi Water’s SPN Thorax AP /Lat Thorax AP/ PA Thorax RLD Vertebra………….. ……………… Pelvis B.N.O Abdomen 3 posisi Babygram

Clavicula

R/L

Shoulder Joint

R/L

Humeri

R/L

Elbow Joint

R/L

Antebrachi

R/L

Wrist Joint

R/L

Manus

R/L



Appendicog

rafi



Colon in

Loop

 …..

……………

Abdomen Kepala Bayi Mammae Gynaecologis Testis ………………

……………………….. Hip Joint

R/L

Femur

R/L

Art. Genu

R/L

Cruris

R/L

Ankle Joint

R/L

Pedis

R/L

Calcaneus

R/L

…………………………

Dokter Pengirim

(………………………….) FPPR diterima tgl. Jam Paraf Petugas

Dijadwalkan untuk tgl. Jam Tidak dijadwalkan

Daftar Ulang tgl. Jam Paraf Petugas

Dikerjakan Foto Catatan Radiologi:

Selesai Foto Film:

Paraf Petugas KV :

Selesai Expertisi mA/ s :

No. RO :