PEMERINTAH
DINAS Komplek Perkatoran
FORMULIR PEM TEMP TEMPA AT PENJ PENJUA UALA LA 1
Nama Sarana
:……
2
Nama Sekolah
:……
3
Alamat
:……
4
Pengelola Pemilik
:……
!
"umlah Kar#a$an
:……
No 1
Indik %akanan "a&anan #ang 'i&ual haru( 'alam kea'aan ter 'ari lalat atau binatang lain 'an 'ebu*
2 3
%akanan #ang 'i(a&ikan 'alam kema(an haru( 'alam k Tempat empat pen pen#i #impa mpana nan n maka makana nan n #an #ang g 'i&u 'i&ual al pa' pa'a a $aru $arun n terpelihara 'an (elalu 'alam kea'aan ber(ih+ terlin'ung berbaha#a+ (erangga 'an he$an lai.
4
Tempa empatt peng pengol olah ahan an' 'ap apur ur atau atau pen# pen#ia iapa pan n maka makana nan n ha Ke(ehatan (e(uai ketentuan #ang berlaku
!
Peralata Peralatan n #ang #ang (u'a (u'ah h 'ipaka 'ipakaii 'i,u,i 'i,u,i 'eng 'engan an air air ber(ih ber(ih $a'ah #ang berbe'a 'an 'engan menggunakan (abun
-
Pera Perala lata tan n #an #ang g (u' (u'ah ah ber( ber(ih ih haru haru( ( 'i( 'i(im impa pan n 'it 'item empa patt #
Pera Perala lata tan n #an #ang g 'ig 'igun unak akan an untu untuk k men mengo gola lah h 'an 'an men# men#a& a&ii 'engan peruntukann#a
/
Dila Dilara rang ng meng menggu guna naka kan n kem kemba bali li per peral alat atan an #ang #ang 'ira 'iran, n,a a
0
Pen#a&i makanan 'i Sekolah haru( (elalu men&aga keb tangan (ebelum mema(ak 'an 'ari toilet
Ke(impulan :
Penanggung "a$ab Sarana
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KESEHATAN emerintah Daerah Kab. Lampu ng Timur
RIKSAAN DAN PENGAWASAN JAJANAN ANAK SEKOLAH (JAS) ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
tor Laan! R"#iko
Jawaban Ya
KET
Tidak
ungku( 'an atau tertutup )terlin'ung
ea'aan baik 'an ti'ak ka'aluar(a g (ekolah kantin haru( (elalu 'ari 'ebu+ terhin'ar 'ari bahan kimia
ru( ber(ih 'an memenuhi per(#aratan
ang mengalir atau 'alam 2 )'ua*
ang beba( pen,emaran kan makanan &a&anan haru( (e(uai
ng han#a untuk (ekali pakai r(ihan 'engan (elalu men,u,i
……………………………2016 Petugas Pemeriksa,
NIP…………………………
PEMERINTAH KABUPATEN LAMP
DINAS KESEHATA Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. La
SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 443/345A/10/K/!!!/"010
#ang bertan$a tangan $iba%ah ini Kepala Dina& Ke&ehatan Kabupaten Lampung Ti memberikan tuga& kepa$a : No.
NA'A / N!P
Pangkat / (olongan
1.
u%ar)o* K' N!P. 1,-4111 1,0" 1 00"
Penata / !!!+
".
uraini ama* K' N!P. 1,2-041" "0001" " 003
Penata 'u$a / !!! a
3.
ohman Aribo%o* Am$.KL N!P. 1,2,0,14 "0004 1 001
Pengatur / !! +
4.
D%i i%i$ining&ih* Am$.KL N!P. 1,2,1""2 "01001 " 004
Pengatur / !! +
5.
#o&i aptari&a* Am$.KL
-.
engki 6ebri7an&7ah* Am$.KL
8ntuk melak&anakan :
Penga%a&an 'akanan Ka$al 'akanan $i Kabupaten Lam Pa$a Tanggal "" 'aret &.$. " 9a$%al terlampir;
Demikianlah &urat perintah tuga& ini* agar 7ang ber&angkutan $apat melak&anakan tu &ebaikbaikn7a. Dikeluarkan $i Pa$a Tanggal An. Kab
N!P.
NG TIMUR pung Timur
ur
abatan
Ka&ie Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman
ar&a $i 8nit / &arana pen)ualan ung Timur. , April "010.
a& $engan
: uka$ana : 12 'aret "010 epala Dina& Ke&ehatan paten Lampung Timur Kabi$ P"
SUDARSO, B.Sc
,540,01 1,220" 1 001
