Nama : Hana Yesica Surbakti NIM : P00933014017 M.K : STTU & PARIWISATA
FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN SANITASI HOTEL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. No
Nama Hotel : Alamat Hotel/No. Telp : Nama Pimpinan / Penanggung Penanggung Jawab : Jumlah Karyawan : Izin Usaha No. : Puskesmas / Kecamatan : Nama Pemeriksaan/NIP : Variabel Komponen yang di nilai
Hasil Pemeriksaan Ya
I
1.
Persyaratan kesehatan lingkungan dan bangunan A.Umum : Lokasi
2.
Lingkungan & Bangunan
a. Terhindar dari pencemaran kimia b. Terhindar dari pencemaran fisika c. Terhindar dari pencemaran bakteri d. Tidak terletak di daerah banjir a. Bersih b. Tidak memungkinkan memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga & tikus c. Kokoh / kuat d. Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga & tikus
B. Penggunaan Ruang :
4.
Pembagian Ruang
a. Dipergunakan sesuai fungsinya
C. Konstruksi :
5.
Lantai
a. Bersih b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata c. Tidak licin
Tidak
Keterangan
d. Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan) 6.
Dinding
7.
Atap
8.
Langit-langit
9.
10.
a. Bersih b. Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air c. Permukaan yang bagian dalam mudah dibersihkan d. Bewarna Terang a. Tidak bocor/Kuat b. Tidak memungkinkan memungkinkan terjadinya genangan air a.Tinggi dari lantai minimal 2,5 m
Pintu
b. Bersih a.Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik
Pencahayaan
b. Dapat mencegah masuknya binatang penggangu a. Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 Lux b. Ruang tamu > 60 lux c. Lampu tidur 5 Lux d. Ruang rileks > 30 Lux
II
Persyaratan Kesehatan Kamar/Ruang A. Umum :
11.
Kondisi Ruang
a. Tidak pengab b. Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus dan kuman pathohen c. tidak berbau (H2S dan Amoniak) d. Kadar gas beracun tidak melebihi ambang batas e. Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur <40dBA, kantor <75 dBA, dapur <80 dBA, ruang pertunjukan <90 dBA
B. Khusus :
12.
Kamar Tidur
a. Bersih b. Luas minimal Bintang 1 = 20 m2 Bintang 2 = 22 m2 Bintang 3 = 22 m2 Bintang 4 = 24 m2 c. Peralatan ditata rapi d. Suhu 18 – 28 28 C e. Kelembaban 40-70% f. Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya
13
14
Ruang Istirahat
Kamar mandi, jamban & Peturasan
a. Bersih b. Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yang terpisah untuk karyawan pria & karyawan wanita c. Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan karyawan wanita d. tersedia lemari/locker a. Bersih b. Aliran air limbah lancar c. Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup d. Perbandingan jumlah karyawan dengan min. Kamar mandi, jamban & peturasan Untuk karyawan pria : - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan - 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan - 5 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban, 5 peturasan Untuk karyawan wanita : - 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi, 1 jamban - 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 2 jamban - 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 3 jamban
15.
Kamar Lena
a. Bersih b. Udara ruang segar c. Tersedia lemari penutup
16.
17.
Ruang Suci
a. Bersih
Gudang
b. Tidak memungkinkan memungkinkan tercampurnanya lena bersih dengan lena kotor a. Bersih b. Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain c. Barang yang disimpan ditata rapi d. Diengkapi dengan rak e. Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm
III.
Persyaratan Kesehatan Fasilitas Sanitasi
18
Kualitas Air
a. Memenuhi syarat fisik b. Memenuhi syarat kimia
19.
20.
Kuantitas Air
Pembuangan Air
c. Memenuhi syarat Bakteriologis d. Memenuhi syarat radioaktivitas a. Untuk hotel bintang 4&5 tersedia air minum 759 L/hari/tempat tidur - Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500 L/hari/TT - Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300L/hari/TT - Untuk hotel bintang 1 tersedia air minimal 150L/hari/TT b. Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan c. Distribusi air menggunakan sistim perpipaan d. Terhindar dari cemaran silang a. Memiliki sarana pengolahan air limbah b. Air limbah mengalir dengan lancar c. Saluran air limbah sistim tertutup d. Saluran air limbah kedap air
21
Toilet untuk umum
22.
Kamar mandi dan jamban untuk penghuni penghuni / tamu yang menginap
23.
Pengelolaan sampah - Tempat sampah
a. Bersih dan tidak berbau b. Letaknya tidak terhubung langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu c. Lantai kedap air tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan d. Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita a. Bersih dan tidak berbau b. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu c. Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 3-3% ke arah saluran pembuangan a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air b. mempunyai tutup yang yang mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan c. Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari d. Mudah diisi dan dikosongkan e. Sampah dari tiap ruangan diangkut/dikosongkan tiap hari
- Tempat Pengumpulan Sampah Sementara
24.
Peralatan pencegahan tikus
IV
Karyawan
25.
Pakaian Kerja
a. Tidak permanen b. Tidak menjadi tempat peindukan serangga & binatang c. Mudah dijangkau oleh kendaran pengangkut sampah d. Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam a. Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus b. Sarana penyimpanan air harus tertutu dan bebas jentik nyamuk a. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja b. Dipakai pada saat kerja c. Bersih
26.
27.
28.
Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku
d. Utuh/tidak sobek a. 80-100% jumlah karyawan memiliki b. 60-69% jumlah karyawan karyawan memiliki
c. 40-59% jumlah karyawan memiliki d. 20-39% jumlah karyawan memiliki e. 1-19% jumlah karyawan memiliki f. 0% jumlah karyawan memiliki Sertifikat kursus a. 80-100% jumlah karyawan penyehatan makanan memiliki bagi petugas pengelolaan b. 60-69% jumlah karyawan karyawan makanan memiliki c. 40-59% jumlah karyawan memiliki d. 20-39% jumlah karyawan memiliki e. 1-19% jumlah karyawan memiliki f. 0% jumlah karyawan memiliki Pemeriksaan rectalswab a. 80-100% jumlah karyawan bagi penjamah makanan memiliki b. 60-69% jumlah karyawan karyawan memiliki c. 40-59% jumlah karyawan memiliki d. 20-39% jumlah karyawan memiliki e. 1-19% jumlah karyawan memiliki f. 0% jumlah karyawan memiliki
V.
Pelayanan Makanan dan Minuman
29.
Dapur
a. Di ruang dapur minimal tersedia - Tempat pencucian peralatan - Tempat pengolahan - Tempat persiapan - Tempat administrasi b. Luas dapur sekurangkurangnya 40% dari ruang makan atau 27% dari luas bangunan
30.
Ruang Makan
c. Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau-bauan d. Dilengkai dengan sungkup asap e. Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas dan dingin a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih b. Ukuran ruang cukup cukup pandai (Minimal 0,85% m 2/kuri) c. Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak tercemarnya makanan d. Tersedia fasilitas cuci tangan
31.
Bahan makanan dan makanan jadi
a. Kondisi bahan makanan baik b. Kondisi makanan jadi baik
32.
Peralatan & Perlengkapan
c. Suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi syarat d. Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih a. Tahan karat dan tidak mengandung logam beracun b. utuh, tidak retak, gombel gombel dan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak kuman
VI.
33.
Persyaratan Persyaratan fasilitas sanitas kolam renang Penyediaan air bersih
34.
Pembuangan air limbah
a. Kualitas air mencukupi b. Kualitas air memnuhi syarat fisik, kimia, biologi c. Air tersedia secara berkesinambungan d. Tersedia kapasitas yang cukup e. Distribusi air menggunakan sistem perpipaan dan mengalir f. Jumlah air yang masuk sama dengan jumlah air yang keluar a. Air pembuangan kolam diolah kembali b. Saluran pembuangan air limbah yang tertutup c. Tidak terjadi penyumbatan pen yumbatan pada air limbah d. Tidak terjadi pembuangan langsung antara pipa air bersih dengan pipa air limbah
35.
Toilet
e. Air buangan kolam dibuang langsung kesaluran umum (parit) a. Tersedia toilet untuk pria dan wanita b. Mempunyai penerangan c. Mempunyai ventilas d. Keadaan toilet bersih dan tidak berbau e. terssedia air cukup dan bersih f. Sarana pembuangan air lancar g. Tersedia tempat sampah
36.
37.
Shower
Tempat pakaian
a. Airnya bersih b. Lantai kedap air dan mudah untuk dibersihkan c. Tersedia sabun cair d. lantai miring e. mempunyai kran yang bisa distel f. lantai tidak lici a. Lantai kedap air dan mudah dibersihan b. Tersedia tempat pria dan wanita c. Tersedia kran air
38.
Keamanan
39.
Bak cuci kaki
40.
Tempat sampah
d. Mempunyai ventilasi e. Terdapat penerangan yang cukup f. lantai miring dan mudah kering a. Tersedia telepon b. Tersedia kotak p3k c. Tersedia ban d. Ada penjaga yang dapat menolong e. Tersedia kursi untuk tempat beristirahat/berjemur a. Air engandung chlor b. Ukuran sesuai yang ditetapkan a. Mempunyi tutup b. Mudah dibuka dan ditutup c. Terbuat dari bahan yang kedap air dan selalu tertutup d. Tidak ada sampah yang berserakan disekitar bak sampah e. Volume bak mampu menampung sampah untuk 3 hari
41.
TPSS
a. Tertutup b. Permanen atau menetap c. tidak sampah yang berserakan di sekitar bak sampah d. Tidak berbau
42.
Pengendalian vektor
VII
Area Kolam Renang
43.
Tipe Kolam renang
44.
Volume
e.Penempatannya terletak pada daerah yang mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah a. Dilengkapi dengan jeruji b. Dilengkapi dengan kawat kasa a. Recirculating b. Mempunyai batasan antara orang yang berenang dengan yang tidak c. Flow through d. Fill and draw a. Memenuhi persyaratan luas daerah 1,5 m setiap perenang b. Swimming area - Setiap perenang menempati 3m 2 - Dalamnya 1,75 m c. Radius dari papan loncat 3,5 m d. Out door swimming pool e. In door swimming pool
Keterangan Keterangan : 1. >70% : Baik 2. <70% : Kurang
