Edema Serebri

EDEMA SEREBRI

PENDAHULUAN Edema otak barangkali merupakan sebab yang paling lazim dari peningkatan tekanan intrakranial dan memiliki banyak penyebab antara lain peningkatan cairan intrasel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemia serebral, meningitis, dan tentu saja cidera. Apapun penyebabnya efek yang ditimbulkan pada dasarnya sama. 1 Dalam prinsip penatalaksanaan stroke iskemik, mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke harus dilakukan (jendela terapi sampai 72 jam). Perburukan klinis dapat disebabkan oleh edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark. Masalah ini umumnya terjadi pada infark yang luas. Edema otak umumnya mencapai puncaknya pada hari ke 3 sampai 5 setelah onset stroke dan jarang menimbulkan masalah dalam 24 jam pertama. 2 Komplikasi letal dari stroke adalah edema cerebral yang menyertai stroke iskemik luas dan stroke hemoragik. Pada unit stroke, di mana komplikasi (emboli paru dan abnormalitas jantung) dapat dihindari, edema serebri muncul sebagai penyebab utama dari kematian. 3 Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio, merusak sawar darah otak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan pada akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2), dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut hingga

1

terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi. 1

DEFINISI

4

Edema otak merupakan akumulasi cairan secara abnormal di dalam jaringan otak yang kemudian menyebabkan pembesaran secara volumetrik. KLASIFIKASI a. Berdasarkan patofisiologi : 5 1. Vasogenic edema 2. Cytotoxic edema 3. Interstisial edema b. Berdasarkan CT scan 1. Edema perifokal 2. Edema difus PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI

3,5

Vasogenic edema Pada vasogenic edema, terdapat peningkatan volume cairan ekstrasel yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler. Vasogenic edema ini disebabkan oleh faktor tekanan hidrostatik, terutama meningkatnya tekanan darah dan aliran darah dan oleh faktor osmotik. Ketika protein dan makromolekul lain memasuki rongga ekstraseluler otak karena kerusakan sawar darah otak, kadar air dan natrium pada rongga ekstraseluler juga meningkat. Vasogenic edema ini lebih terakumulasi pada substansia alba cerebral can cerebellar karena perbedaan compliance antara

2

substansia abla dan grisea. Edema vasogenic ini juga sering disebut “edema basah” karena pada beberapa kasus, potongan permukaan otak nampak cairan edema. Tipe edema ini terlihat sebagai respon terhadap trauma, tumor, inflamasi fokal, stadium akhir dari iskemia cerebral, dll. Edema Sitotoksik Pada edema sitotoksik, terdapat peningkatan volume cairan intrasel, yang berhubungan dengan kegagalan dari mekanisme energi yang secara normal tetap mencegah air memasuki sel, mencakup fungsi yang inadekuat dari pompa natrium dan kalium pada membran sel glia. Neuron, glia dan sel endotelial pada substansia alba dan grisea menyerap air dan membengkak. Pembengkakan otak berhubungan dengan edema sitotoksik yang berarti terdapat volume yang besar dari sel otak yang mati, yang akan berakibat sangat buruk. Edema sitotoksik ini sering disistilahkan dengan edema kering. Edema sitotoksik ini terjadi bila otak mengalami kerusakan yang berhubungan dengan hipoksia, iskemia, abnormalitas metabolik (uremia, ketoasidosis metabolik), intoksikasi (dimetrofenol, triethyl itin,

hexachlorophenol,

isoniazid)

dan

pada

sindroma

Reye,

hipoksemia berat. Edema Interstisial Edema interstisial adalah peningkatan volume cairan ekstrasel yang terjadi pada substansia alba periventrikuler karena transudasi cairan serebrospinal melalui dinding ventrikel ketika tekanan intraventrikuler meningkat. GEJALA KLINIS

3

Pada edema serebri, tekanan intrakranial meningkat, yang menyebabkan meningkatnya morbiditas dan menurunnya cerebral blood flow (CBF). Peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan tekanan tambahan pada sistem, memaksa aliran yang banyak untuk kebutuhan jaringan. Edema serebri dapat menyebabkan sakit kepala, penurunan kesadaran dan muntah, pupil edema. Herniasi dapat menyebabkan kerusakan yang berhubungan dengan tekanan kepada jaringan yang bersangkutan dan tanda-tanda dari disfungsi struktur yang tertekan. 3 Gejala efek massa di antaranya adalah: 2 1. Herniasi tentorial (lateral) Akibat meluasnya lesi desak ruang midlateral menimbulkan herniasi tentorial/uncal pada bagian medial lobus temporal melalui hiatus tentorial karena proses peningkatan tekanan intrakranial terus berlanjut dengan gejala: a. Hemianopsia homonim jika a. serebri posterior tertekan b. Gangguan kesadaran jika formasio retikularis tertekan c. Hemiparese ipsilateral d. Ptosis 2. Herniasi tentorial (sentral) Akibat lesi midline atau edema difus hemisfer serebri sehingga terjadi dorongan vertikal (tegak lurus) pada midbrain dan diensefalon melalui hiatus tentorial menimbulkan kerusakan jaringan

otak

dan

iskemik

sekunder

akibat

regangan

mikrovaskuler. a. Gangguan gerakan bola mata b. Gangguan kesadaran c. Diabetes

insipidus

jika

terdorong ke bawah 3. Subfalcine “midline” shift

4

hipofisis

dan

hipotalamus

Terjadi awal, karena lesi desak ruang unilateral sering tanpa gejala walaupun sudah terjadi oklusi a. serebri anterior ipsilateral. PEMERIKSAAN PENUNJANG 6 CT scan. Pada iskemia fokal serebri, edema dapat terlihat karena pengurangan radiodensitas pada jaringan pada daerah infark dan karena ada midline shift dan desakan serta distorsi ventrikular.

EDEMA SEREBRI PADA STROKE ISKEMIK Akibat penurunan CBF regional suatu daerah otak terisolasi dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut O2 dan glukosa yang sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang terisolasi itu tidak berfungsi lagi dan karena itu timbullah manifestasi defisit

neurologik

yang

biasanya

berupa

hemiparalisis,

hemihipestesia-hemiparestesia yang bisa juga disertai defisit fungsi luhur seperti afasia. Jika CBF regional tersumbat secara parsial, maka daerah yang bersangkutan langsung menderita, karena kekurangan O2. Daerah tersebut dinamakan daerah iskemik. Di wilayah itu didapati (1) tekanan perfusi yang rendah, (2) PO2 turun, (3) CO2 dan asam laktat tertimbun. Autoregulasi dan kelola vasomotor dalam daerah tersebut bekerja sama untuk menanggulangi keadaan iskemik itu dengan mengadakan vasodilatasi maksimal. Pada umumnya, hanya pada perbatasan daerah iskemik saja bisa dihasilkan vasodilatasi kolateral, sehingga daerah perbatasan tersebut dapat diselamatkan dari kematian. Tetapi pusat daerah iskemik itu tidak dapat teratasi oleh mekanisme

autoregulasi

dan

kelola

vasmotor,

Di

situ

akan

berkembang proses degenerasi yang ireversibel. Semua pembuluh

5

darah di bagian pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus, sehingga berada dalam keadaan vasoparalisis. Keadaan ini masih bisa diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos pembuluh darah bisa bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. Tetapi sel-sel sarag daerah iskemik itu tidak bisa tahan lama. Pembengkakan sel dengan pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya (edema serebri) merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul dengan diapedesis eritrosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan musnah. Yang pertama adalah gambaran yang sesuai dengan keadaan iskemik da yang terakhir adalah gambaran infark. 7 Di daerah edema serebri autoregulasi seberal terganggu. Bila vasodilator diberikan, maka pembuluh darah serebral yang sehat melebarkan lumennya. Tetapi pembuluh darah di wilayah yang sembab tidak dapat berbuat demikian. Akibatnya ialah bahwa jatah darah yang disampaikan ke otak akan dialirkan melalui arteri serebral yang sehat (berdilatasi) sehingga hanya jaringan otak yang sehat saja menerima jatah tersebut. Daerah edema tidak kebagian, malah ikut tersedot. Fenomena tersebut dikenal sebagai “cerebral steal syndrome”. Pemberian O2 pada tahap dini dari infark cerebri memberikan pengaruh yang baik kepada daerah dengan edema serebri regional, karena darah dan bagian otak yang sehat akan diterima secara pasif oleh pembuluh darah di dalam daerah iskemik, oleh karena di situ terdapat vasoparalisis yang berarti bahwa resistensi vaskulernya minimal. Fenomena ini dinamakan “inverse steal syndrome”. Usaha apapun yang dapat diselenggarakan untuk memperbaiki keadaan iskemia serebri regional, efeknya akan sia-sia belaka bila edema serebri regional tidak diberantas secepat-cepatnya. Oleh karena edema serebri tersebut memperbesar resistensi masih cukup

6

bagus maka jalan darah yang akan disampaikan ke otak akan menurun. 8 Dengan berkurangnya CBF total maka CBF regional akan berkurang lagi. Maka tindakan pertama pada tahap akut stroke iskemik harus ditunjukan kepada pemeliharaan tekanan perfusi yang optimal. Jadi, supaya tekanan darah sistemik yang tinggi optimal menjadi efektif untuk memperbesar CBF total, maka resistensi kranial yang melonjak karena edema serebri harus diberantas. 8 Edema sitotoksik terjadi pada jam-jam pertama setelah onset iskemia stroke dan dapat dideteksi sebagai penurunan Apparent Diffusion Coeffisient (ADC) air. Penurunan ADC juga ditunjukkan pada stroke hemoragik akut tapi berbeda dengan stroke iskemik. ADC tetap menurun sampai 100 hari setelah onset. 9 Iskemia juga dapat menyebabkan edema vasogenik, tetapi ini terjadi belakangan, ketika nekrosis sel otak telah melepas zat yang lepas dari sawar darah otak dan menyebabkan edema ekstraseluler. Gejala Klinis Pasien

3

mungkin

agak

sedikit

apatis/bingung.

Terdapat

perbaikan pada tingkat kesadaran dan 2/3 hari kemudian pasien biasanya sadar. Tapi bagaimanapun selama edema telah meningkat, pasien kembali menjadi apatis/tidak sadar. Berdasarkan analisa Ropper dan Shafran, drowness? bukan satu-satunya tanda tapi disertai oleh satu atau lebih hal berikut ini : 1. Pupil asimetris atau reflek cahaya yang lambat pupil yang lebih besar, pada kebanyakan pasien yaitu pada sisi ipsilateral pada infark otak; pupil asimetris bervariasi dari 0,5 sanpai 2 mm 2. Nafas periodik 3. Paresis N VI 4. Respon planiar ekstensor 5. Pupil edema

7

6. Sakit kepala/muntah 7. Sikap ekstensor spontan bilateral PEMERIKSAAN TAMBAHAN

3

CT dan MR1 menunjukkan efek massa dari edema dengan kompresi dari vertikel lateral dan pergeseran struktur unline. Seperti yang kita ketahui, kecuali pada stroke fossa posterior, pasien dengan infark yang luas dan banyak efek massa mempunyai prognosis yang jelek. Pada stroke yang meleibatkan serebellum, jumlah kecil dari bengkak dapat mengkompresi batang otak, melukai struktur vitalnya dan menyebabkan progresif yang cepat dari hicrocephalus obstruktif. CT

dapat

menunjukkan

perimesencephlalis,

sistema

sudut

serebellopontan dan displacement dari ventrikel keempat.

TERAPI EDEMA SEREBRI Tidak ada terapi medis spesifik yang direkomendasikan untuk penggunaan rutin yang pada pasien dengan stroke iskemik akut, kecuali aspirin. Osmotik diuretik, terutama manitol, adalah salah satu agen yang secara luas digunakan pada pengobatan edema serebri. Manitol bisa menurunkan tekanan intrakranial dengan menurunkan semua isi air dan volume cairan serebro spinal dan dengan menurunkan volume darah berhubungan dengan vasokonstriksi. Manitol juga meningkatkan perfusi serebral dengan menurunkan viskositas atau dengan mengubah reaksi sel darah merah. Sebagai agen pengusir radikal bebas, manitol berperan sebagai pelindung melawan jejas biokimia.

8

Manitol dilaporkan bisa menurunkan edema serebri, ukuran infark dan defisit neurologi pada beberapa contoh experimental dari stroke iskemik, walaupun pertama kali diberikan dalam waktu 6 jam setelah onset stroke. Edema serebri pada manusia diterapi dengan manitol yang diketahui bisa menurunkan tekanan intrakranial beberapa penyakit dan diketahui bisa menurunkan case falality pada edema serebri berhubungan dengan gagal hepatik. Pada penelitian stroke arteri teritori serebri media, mordalitas terapi yang mencakup osmothy pada awalnya efektif tetapi kontrol tekanan intrakranial tetap dilakukan pada jumlah kecil pasien. Komplikasi

paling

biasa

dari

terapi

manitol

ialah

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, edema kardiopulmonal dan rebound edema serebri. Manitol juga bisa menyebabkan gagal ginjal pada dosis terapetik dan reaksi hipersensitivitas bisa terjadi. Walaupun ada beberapa laporan yang tidak dapat membuktikan efek yang menguntungkan dari manitol pada stroke iskemik/hemoragik. American Heart Assosiation merekomendasikan penggunaan manitol secara luas digunakan pada stroke akut di seluruh dunia. Hampir 70% dari dokter di Cina menggunakan manitol atau gliserol secara rutin pada stroke akut dan manitol digunakan secara rutin pada stroke akut pada beberapa negara Eropa

9

Teknik Pemberian Diuretik osmotik (Manitol 20%) Dosis : 0,5 -1 gr/kg BB diberikan dalam 30” Untuk mencegah rebound diberikan ulangan manitol setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5 gr/kg BB dalam waktu 30 detik. Baik kelompok Mathew/Meyer di luar negeri maupun kelompok penulis di Jakarta, memperoleh hasil yang cepat dan sempurna dalam

9

memulihkan fungsi serebral pada penderita dengan “stroke” iskhemik pada tahap dini. Bukti-bukti telah diperoleh bahwa terapi glycerol baik per oral (1,5 g/Kg/BB sehari), maupun per infus sebagai larutan glycerol dalam larutan garam fisiologik (500 cc sehari dalam 5-6 jam) memperbaiki CBF dan juga metabolisme serebral di kawasan yang iskhemik. Keuntungan yang didapatkan disertai perbaikan dan lonjakan pemakaian O2 sehingga meniadakan produksi asam laktat yang cepat mengakibatkan timbulnya edema serebri regional. Juga restorasi fosfat anorganik telah terbukti dipercepat oleh glycerol, sehingga terjadi sintesis fosfolipid di dalam kawasan iskhemia serebri. Pada penderita diabetes yang mengidap “stroke”, glycerol memberikan keuntungan lebih besar, oleh karena glycerol

merupakan

sumber

karbohidrat

yang

menimbulkan

hiperglikemia/glukosuria. Bagi penderita “stroke” yang hipertensif dan mempunyai gangguan ginjal, glycerol

bertindak sebagai

diuretikum. Manfaat glycerol tersebut di atas tidak atau jarang disertai efek samping yang berbahaya. Cara penggunaannya adalah sebagai berikut : Penggunaan per oral : Dosis : 1,5 gram/kgBB sehari diberi dalam 3 atau 4 angsuran Cara pemberian : 25-30 cc glyserol dilarutkan dalam 200 cc air dan diminum sekaligus atau dicicil asal habis dalam ½ sampai 1 jam, tiga kali sehari, selama 10 hingga 15 menit. Catatan: gliserol adalah sama dengan glyserine. Penggunaan per infus: Dosis : 500 cc 10% glyserol (Biomedis, TNI, Jakarta) sehari. Cara pemberian : Infus tetes, 30 tetes per menit sehingga habis dalam 5-6 jam. Diberikan 500 cc setiap hari, selama 5 hari berturut-

10

turut, kemudian pemberian infus dihentikan selama 2 hari dan selanjutnya dapat diteruskan selama 5 hari lagi secara berturut-turut. Dengan pemberian glyserol per os tida dijumpai efek samping. Pemberian per infus, adakalanya menimbulkan hemoglobinuria. Cara mengatasinya ialah sebagai berikut: encerkan glyserol 10% itu dengan larutan garam fisiologik melalui penampung yang menerima tetesan baik dari botol glyserol 10% maupun dari botol larutan garam fisiologik tambahan. Perbaikan fungsi serebral dapat disaksikan setelah pemberian infus glycerol pertama. Jika setelah pemberian infus kelima sudah diperoleh perbaikan yang sempurna, maka orangsakit tidak diberikan infus lagi. Dalam hal ini orangsakit dapat dipulangkan setelah 5-7 hari rawatan rumah sakit. Jika perbaikan lebih lanjut masih diharapkan, maka infus glycerol diteruskan sampai orangsakit menerima 10 kali. Menurut pengalaman pemberian infus lebih dari 10 kali tidak efektif, oleh karena kalau dengan 10 kali infus glycerol

tidak

lagi

didapati

kemajuan,

pemberian-pemberian

berikutnya hanya berarti penghamburan uang. 8 Steroid dapat dicoba, steroid diharapkan dapat mengurangi edema vasogenik, steroid dapat meredakan edema serebri yang mengelilingi

infark

atau

daerah

dimana

sel

membran

tidak

sepenuhnya rusak. Efikasi steroid meragukan; peningkatan resiko perdarahan, infeksi dan eksaserbasi diabetes dilaporkan ketika steroid digunakan pada pasien stroke. Pada kasus-kasus tertentu seperti anak muda, ada edema yang sangat impressive melaporkan zona infarknya masih kecil. Pada kasus-kasus jarang seperti ini, steroid dapat menolong. Dosis steroid yang diberikan adalah 8-10 mg IV, diikuti 4 mg/6 jam im untuk 10 hari. Tapperly off (penyusutan bertahap dosis sampai berhenti sama sekali) dilakukan sekitar 7 hari.3

11

EDEMA SEREBRI PADA TRAUMA KEPALA DAN TERAPINYA Cedera akan mengganggu pusat persarafan dan peredaran darah di batang otak dengan akibat tonus dinding pembuluh darah menurun sehingga cairan lebih mudah menembus dindingnya. Penyebab lain adalah benturan yang dapat menimbulkan kelainan langsung pada dinding pembuluh darah sehingga menjadi lebih permeabel.  Terapi diuretik Diuretik osmotik (Manitol 20%) Dosis : 0,5-1 gr/kgBB dalam 30” untuk mencegah rebound diberikan ulangan manitol setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5 gr/kgBB dalam 30”. Loop diuretik (Furosemid) Pemberiannya

bersama

manitol,

karena

mempunyai

efek

sinoragis dan memperpanjang efek osmotik serum manitol. Dosis : 40 mg/hari.  Terapi dengan kortikosteroid Kortikosteroid diberikan pada kasus selektif, terutama pada kasus cedera kranio serebral-berat. Pemberian kartikosteroid untuk cedera

kranioserebral

ini

masih

kontroversial.

Ada

yang

mengatakan tidak ada gunanya dan ada yang mengatakan boleh saja diberikan tetapi efek yang jelas memang terlihat dan berguna bila diberikan untuk cedera spinal. Dari penelitian pada binatang percobaan (kucing) didapatkan adanya

pengurangan

edema

otak

dengan

pemberian

dexametason sedang pada tikus didapatkan hasil perbaikan motorik dengan pemberian metil prednisolon. Pemberian deksametason dengan rangkaian jangka pendek (5 hari) atau panjang (8 hari) sebagai berikut :

12

Hari ke 1 : bolus 10 mg IV, dilanjutkan 5 mg/3 jam IV 2 : 5 mg/4 jam IV 3 : 5 mg/6 jam IV 4 : 5 mg/8 jam IV/im 5 : 5 mg/12 jam im 6 : 5 mg/12 jam im 7 : 5 mg/24 jam im Dosis metilpredmisolon : 3 x 250 mg IV selama 5 hari. EDEMA SEREBRI PADA TUMOR SEREBRI DAN TERAPINYA Proses desak ruang tidak saja memenuhi rongga tengkorak yang merupakan ruang tertutup, akan tetapi proses neoplastik sendiri dapat menimbulkan perdarahan setempat. Lagi pula jaringan otak sendiri bereaksi dengan menimbulkan edema yang berkembang karena penimbunan katabolit di sekitar jaringan neoplastis atau pada penekanan pada vena, terjadilah slosis yang cepat disusul dengan edema.7 Pasien dengan tumor otak, sering diberi deksametason 4 mg setiap 6 jam, atau metilprednisolon dalam dosis yang sesuai. Steroid dalam hal ini bermanfaat pada udem vasogenik yang berkaitan dengan tumor, primer atau metastase. Kemungkinan steroid berefek langsung pada sel endotelial dengan mengurangi permeabelitasnya (Victor & Ropper, 2001).10

DAFTAR PUSTAKA 1. Price AS. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC. 2006

13

2. Panitia

Lulusan

Dokter

2002-2003

FKUI,

Update

In

Neuroemergencies, Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2002. 24-26. 3. Caplan, Louis R. Stroke. A Clinical Approach, 2nd Edition. British Library Cataloguing-in- Publication Data. 1993. 179-180. 4. Harsono. Buku Anjar Neurologi Klinis, Yogyakarta; UGM Press, 2005 5. Campbel, WW. The Neurologic Examination. Lippincott Willems and Wilkens 530 Walnut Street, Philadelphia, 2005. 600-6001. 6. Millikan HC, dkk. Stroke. Lea and Febiger, Philadelphia. 1987; 35-37. 7. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. 2003. 8. Sidharta, P. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat 2004. 9. American Stroke Association. Stroke, 2000. Dikutip dari stroke. ahajournals.org. 10.

Wibowo, S. Bofir A. Farmakoterapi dalam Neurologi.

Penerbit Salemba Medika. 2001. 64-65.

14