LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN EDEMA CEREBRI DI BANGSAL PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Disusun Oleh: SANTO TRI WAHYUDI 06/194809/EIK/00530
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA YOGYAKARTA
2008
2
EDEMA CEREBRI PENGERTIAN Edema cerebri merupakan peningkatan volume otak yang terjadi akibat injuri, baik secara langsung maupun tidak langsung pada jaringan otak. ETIOLOGI Edema cerebri dapat disebabkan karena: •
Cedera kepala
•
Stroke
PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala. Gejala permulaan disfungsi serebral, pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal aliran darah serebral (CBF) adalah 50–60 ml/mnt/100gr jaringan otak yang merupakan 16% dari curah jantung/kardiak output (CO). Edema serebral terjadi sebagai akibat dari perubahan dalam lingkungan sel yang disebabkan oleh kontusio, hilangnya autoregulasi dan peningkatan permiabelitas dinding pembuluh darah. Mumgkin terjadi setempat, terlokalisasi atau hipoksia. Edema serebral dapat dikendalikan dengan oksigenisasi, ventilasi dan tekanan darah.
3
Hipoksia dapat terjadi melalui: •
Jaringan iskemia pada daerah yang kurang oksigen dan sel menjadi edema.
•
Vasodilatasi pembuluh darah otak terjadi sebagai usaha untuyk meningkatkan suplai oksigen ke jaringan otak , dimana keduanya dapat meningkatkan TIK.
Hiperkapnia merupakan penyebab dari vasidolator pambuluh darah otak yang berlebihan, ini terjadi sebagai akibat dari hipoventilasi pada pasien yang tidak sadar akibat volume darah otak meningkat dan meningkatkan TIK. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala pada edema cerebri adalah: •
Terjadi atau tidak penurunan kesadaran.
•
Kebingungan
•
Iritabel
•
Mual dan muntah
•
Pusing, nyeri kepala
•
Kecemasan
•
Perubahan motorik dan sensorik
•
Perubahan bicara
•
Kejang/konvulsi
PEMERIKSAAN PENUNJANG •
Pemeriksaan darah rutin, kimia, elektrolit, gula darah
•
CT Scan Kepala
PENATALAKSANAAN •
Observasi keadaan umum pasien
•
Monitor tingkat kesadaran
•
Kurangi volume darah intracranial
•
Pertahankan tekanan darah 60-90 mmHg
4
•
Hiperventilasi
•
Pertahankan fungsi metabolik otak
•
Hindarai keadaan yang meningkatkan tekanan intrakranial
•
Pemberian obat-obat untuk vaskulerisasi, analgesic, anti edema
ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Pengkajian yang dilakukan antara lain: 1.
Riwayat penyakit, saat kejadian, serangannya, lamanya, faktor pencetus dan status kesadaran
2.
Status neurology: perubahan kesadaran, nyeri kepala, vertigo, menurunnya refleks, kejang, iretabel, kegelisahan, ukuran pupil refleks terhadap cahaya, hemiparesis, latergi dan coma
3.
Statur gastrointestinal: mual dan muntah.
4.
Status kardiopulmonal: kesukaran bernafas atau sesak nafas, depresi nafas, nafas lambat, hipotensi, bradikardi
5.
Status mental, perubahan perilaku kognitif perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik.
Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang sering muncul: 1.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
2.
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d reduksi mekanis vena atau arteri
3.
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan
4.
Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat.
5.
Cemas dari keluaraga dan klien berhubungan dengan pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi
6.
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif.
7.
PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) 5
Rencana Tindakan 1. Pola Nafas tidak efektif RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC : NIC : Airway Management Respiratory • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau status : Ventilation jaw thrust bila perlu Respiratory status : Airway patency • Posisikan pasien untuk memaksimalkan Vital sign Status ventilasi Kriteria Hasil : • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat Mendemonstrasikan jalan nafas buatan batuk efektif dan suara • Pasang mayo bila perlu nafas yang bersih, tidak • Lakukan fisioterapi dada jika perlu ada sianosis dan dyspneu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction (mampu mengeluarkan • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara sputum, mampu bernafas tambahan dengan mudah, tidak ada • Lakukan suction pada mayo pursed lips) Berikan bronkodilator bila perlu Menunjukkan jalan nafas • • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl yang paten (klien tidak Lembab merasa tercekik, irama Atur intake untuk cairan mengoptimalkan nafas, frekuensi • pernafasan dalam keseimbangan. rentang normal, tidak • Monitor respirasi dan status O2 ada suara nafas Terapi Oksigen abnormal) o Bersihkan mulut, hidung dan secret Tanda Tanda vital dalam trakea rentang normal (tekanan o Pertahankan jalan nafas yang paten darah, nadi, pernafasan) o Atur peralatan oksigenasi o Monitor aliran oksigen o Pertahankan posisi pasien o Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi o Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 6
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC : Peningkatan Perfusi Sereberal (Cerebral Perfusion Circulation status Promotion) Tissue Prefusion : cerebral Definisi: Peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan terjadinya komplikasi bagi pasien yang Kriteria Hasil : mengalami atau beresiko terhadap ketidakadekuatan mendemonstrasikan status perfusi serebral. sirkulasi yang ditandai • Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan dengan : parameter hemodinamisk dan mempertahankan Teka parameter hemodinamis di dalam rentang tersebut. nan systole • Picu terjadinya hipertensi dengan meningkatkan dandiastole dalam volume atau bahan inotropis atau vasokonstriktor, rentang yang jika perlu, untuk mempertahankan status diharapkan hemodinamis dan mengoptimalkan cereberal Tida perfussion pressure (CCP). k ada • Berikan titrasi obat-obatan vasoaktif, jika perlu, ortostatikhipertensi untuk mempertahankan status hemodinamik pasien Tidk • Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk ada tanda tanda meningkatkan volume intravaskular, jika perlu peningkatan tekanan (contoh: koloid, produk darah, dan kristaloid) intrakranial (tidak • Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk lebih dari 15 mmHg) meningkatkan volume untuk mempertahankan status mendemonstrasikan hemodinamik kemampuan kognitif • Monitor prothrombim time(PT) dan thromboplastin yang ditandai dengan: parsial, jika menggunakan hetastarch sebagai bahan berk untuk meningkatkan volume omunikasi dengan • Gunakan bahan reologis (contoh: Mannitol dosis jelas dan sesuai rendah atau Low Molecular Weight Dextrans dengan kemampuan 7
men unjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi mem proses informasi mem buat keputusan dengan benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
• • • •
• • • • • • • • • •
• • • • • • • • • •
(LMD)] Pertahankan level hematocrit sekitar 33% untuk terapi hemodilusi hipervolemik Lakukan phlebotomisasi pada pasien, jika perlu, untuk mempertahankan level hematocrit pada rentang yang diharapkan Pertahankan level glukosa serum di dalam rentang normal Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan penempatan head of bed (HOB) optimal (sebagai contoh, 0, 15, atau 30 derajat) dan monitorlah respon pasien terhadap posisi kepalanya. Hindari tekukan leher atau tekukan pinggul/lutut secara ekstrim Pertahankan level pCO2 pada 25 mm Hg atau lebih tinggi Berikan calcium channel blocker, sesuai program Berikan vasopressin, sesuai program Berikan dan monitor pengaruh diuretika osmotik dan loop active serta kortikosteroid Berikan obat-obatan untuk rasa sakit, jika perlu Berikan obat-obatan antikoagulan, sesuai program Berikan obat-obatan antiplatelet, sesuai program Berikan obat-obatan thrombolytic, sesuai program Monitor prothrombin time (PT) dan partial thromboplastin time (PTT) pasien untuk mempertahankan 1 ½ sampai 2 kali kondisi normal, secara tepat Monitor efek samping terapi antikoagulan Monitor tanda-tanda perdarahan (MIsalnya: pemeriksaan tinja dan drainase NG untuk darah) Monitor status neurologis Monitor dan hitung cereberal perfusion pressure (CPP) Monitor ICP dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas-aktivitas perawatan Monitor Mean Arterial Pressure (MAP) Monitor Central Venous Pressure (CVP) Monitor PAWP dan PAP Monitor status pernafasan (missal: kecepatan, ritme, dan kedalaman respirasi: level pO2, pCO2, pH, dan level bikarbonat) Lakukan auskultasi suara paru terhadap crackles dan
8
• • • • • • • • • • • • • •
atau suara tambahan lainnya Monitor tanda-tanda kelebihan cairan (missal: rhonci, distensi vena jugularis (JVD), edema, dan peningkatan sekresi pulmoner) Monitor keadekuatan pengiriman oksigen pada jaringan (sebagai contoh, PaCO2, SaO2,, dan level hemoglobin dan output kardiak), jika tersedia Monitor nilai laboratorium yang berkaitan dengan perubahan keseimbangan oksigenasi atau asam-basa, jika perlu Monitor input dan out put Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
3. Nyeri Akut TUJUAN ( N0C )
RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI ( NIC )
NOC :
NIC :
Pain Level, Pain Control,
PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri)
Comfort Level
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
Pain : Disruptive Effects
nyeri yang dirasakan pasien.
Kriteria Hasil :
Intervensi :
- Menggunakan nyeri mengidentifikasi tingkat nyeri - Melaporkan
skala • Lakukan untuk
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi • Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan bahwa • Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
9
nyeri
berkurang
mengetahui pengalaman nyeri pasien
dengan menggunakan • Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri manajemen nyeri. -
Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
-
Mampu mengguna-kan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau • Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau • Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan • Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan • Kurangi faktor presipitasi nyeri • Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) • Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi • Ajarkan tentang teknik non farmakologi • Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri • Evaluasi keefektifan kontrol nyeri • Tingkatkan istirahat • Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil • Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri ANALGETIC
ADMINISTRATION
(Administrasi
Analgesik) Definisi
:
penggunaan
agen
farmakologi
untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri. Intervensi : • Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat • Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
10
frekuensi • Cek riwayat alergi • Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu • Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri • Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal • Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur • Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali • Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat • Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: kekurangan intake nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC : NIC : Nutrition Management Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang Nutritional Status : nutrient dibutuhkan pasien. Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan Weight control intake Fe Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan Adanya peningkatan berat protein dan vitamin C badan sesuai dengan tujuan Berikan substansi gula Beratbadan ideal sesuai Yakinkan diet yang dimakan mengandung dengan tinggi badan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Mampumengidentifikasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah kebutuhan nutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
11
Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5. Cemas RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil : Klien mampu
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang 12
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
• • • • • • • • • •
6.
dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
PK : Peningkatan TIK
RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) Mengatasi dan Intracranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor mengurangi episode dari Tekanan Intra Kranial) peningkatah tekanan Definisi: pengukuran dan interpretasi data pasien untuk intrakranial. mengatur tekanan intra cranial. Memonitor tanda-tanda Aktivitas: peningkatan TIK • Bantu dengan insersi peralatan monitoring TIK. •
ciptakan informasi kepada keluarga/SO.
•
kalibrasi dan tingkatkan transducer.
•
irigasi Flush System.
•
atur alarm.
•
ambil sample drainage cairan serebrospinal (CSS).
•
catat hasil pengukuran TIK dan analisis.
•
monitor tekanan perfusi serebral.
•
catat perubahan respon pasien terhadap stimulus.
•
monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan.
13
• •
monitor intake dan output.
•
restraint pasien jika perlu.
•
monitor selang terhadap gelembung udara.
•
ubah transducer/flush system.
•
ubah dan atau tingkatkan perawatan pada area insersi sesuai kebutuhan.
•
monitor area insersi terhadap infeksi.
•
monitor temperature dan WBC.
•
cek pasien terhadap adanya kekakuan kuduk.
•
berikan antibiotic
• •
7.
monitor jumlah/angka drainage CSS.
posisikan pasien dengan kepala elevasi 30-40o dan dengan posisi leher netral. kurangi stimulus lingkungan.
•
beri jarak kegiatan perawatan untuk mengurangi peningkatan TIK.
•
ubah prosedur suksioning untuk meminimalkan peningkatan TIK.
•
pertahankan hiperventilasi terkontrol, sesuai order.
•
pertahankan tekanan arterial sistemik dalam rentang spesifik.
•
berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK dalam rentang spesifik.
•
beritahu dokter terhadap peningkatan TIK yang tidak berespon terhadap protocol pengobatan
Resiko infeksi :
RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC ) NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Knowledge : Infection • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain control • Pertahankan teknik isolasi Risk control • Batasi pengunjung bila perlu 14
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit, WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif
15
DAFTAR PUSTAKA Bandini, Nancy Swift, Manual of Nursing, Little Brown And Company, Boston, 1993 Neurological Carpenito, L.J, 1999, Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta Doenges, M.E, Moorhouse, M. Keperawatan, EGC, Jakarta
F, Geissler,
A.C,
1999,
Rencana Asuhan
NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001 – 2002, Philadelpia Long, B. c, Phipps, Wj, Esential of Medical Surgical Nursing, CV, Mosby Company, St. Luis. 1985 McCloskey, J.C, Bulechek, (NIC), ,Mosby, St. Luis
G.M,
1996, Nursing Intervention Classification
16
