Edema

Sasaran Belajar

LI 1.

Mema Memaham hamii dan dan menj menjel elask askan an perp perpin inda daha han n alir aliran an dara darah h dida didalam lam dan dan dilu diluar ar kapi kapile ler  r  darah 1.1. Menjelaskan pengertian kapiler darah 1.2. Menjelaskan Menjelaskan struktur struktur kapiler darah 1.3. Menjelaskan Menjelaskan sirkulasi sirkulasi kapiler darah 1.4 Menjelaskan tentang hubungan tekanan koloid dengan tekanan hidrostatik  1.5 Menjelaskan tentang fungsi kapiler kapiler darah

LI 2.

Memaha Memahami mi dan Menje Menjelas laskan kan kesei keseimba mbanga ngan n Hidrost Hidrostati atik k dan onkoti onkotik  k  2.1 Definisi 2.2 egulasi 2.3 !aktor "ang ang Memp empengaruh ruhi 2.4 #eng engaru aruh $onse onsent ntra rasi si %lbum lbumin in Memahami Memahami dan menjelaskan menjelaskan gangguan gangguan keseimb keseimbangan angan &airan tubuh 'edma dan asites( asites( 3.1. Menjelaskan definisi edema 3.2. Menjelaskan )enis *dema 3.3. 3.3. Menjela Menjelaska skan n *tiolog *tiologii *dema *dema 3.4. Menjelaskan #atofisiologi *dema 3.5. Menjelaskan +ejala $linis *dema 3.,. Menjelaskan Diagnosis dan diagnosis banding *dema 3.-. Menjelaskan #emeriksaan edema 3.. Menjelaskan /ata Lakasana edema 3.0. Menjelaskan #rognosis *dema 3.1. Menjelaskan $omplikasi *dema

LI 3.

3.2. Menjelaskan asites 3.2.1. Menjelaskan definisi asites 3.2.2. Menjelaskan etiologi asites 3.2.3. Menjelaskan patofisiologi asites 3.2.4. Menjelaskan manifestasi asites 3.2.5. Menjelaskan mekanisme asites 3.2.,. Menjelaskan klasifikasi asites 3.2.-. menjelaskan pemeriksaan asites 3.2.. Menjelaskan penanggulangan asites

1

LI. 1 Memahami Memahami dan menjelas menjelaskan kan perp perpinda indahan han aliran darah darah didalam didalam dan diluar kapiler darah. 1.1.

Menjelaskan pengertian kapiler darah

$apiler adalah tempat pertukaran anatara darah dan jaringan memiliki per&abangan "ang luas luas sehing sehingga ga terjan terjangka gkau u ke semua semua sel. $apile $apilerr merupa merupakan kan saluran saluran mikros mikroskop kopik ik untuk  untuk   pertukaran nutrient dan at sisa diantara darah dan jaringan. Dindingn"a bersifat semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi. 1.2. Menjelaskan Menjelaskan struktur kapiler kapiler darah Struktur Kapiler

2

•

#ada rangkaian mesentrium darah memasuki kapiler melalui arteriol dan

•

meninggalkan arteri melalui enula. Darah "ang berasal dari arteriol akan memasuki metarteriol atau arteriol terminalis dan "ang mempun"ai struktur pertengahan antara arteriol dan kapiler. esudah meninggalkan metarteriol  darah memasuki kapiler  "ang berukuran besar disebut saluran istime6a dan "ang berukuran ke&il disebut kapiler murni. esudah melalui kapiler darah kembali ke dalam sistemik melalui enula. %rteriol sangat berotot dan diametern"a dapat berubah beberapa kali lipat. Metarteriol

•

tidak mempun"ai lapisan otot "ang bersambungan namun mempun"ai serat7serat otot polos "ang mengelilingi pembuluh darah pada titik7titik "ang bersambungan. #ada titik dimana kapiler murni berasal dari metarteriol serat otot polos mengelilingi

•

kapiler "ang disebut dengan fingter prekapiler "ang dapat membuka dan menutup  jalan masuk ke kapiler. 8enula ukurann"a jauh lebih besar daripada arteriol tapi lapisan ototn"a lebih lemah.

1. Kapiler darah dibagi menjadi 3 jenis utama :

1. $apiler sempurna 9a"ak dijumpai pada jaringan termasuk otot parususundan saraf pusat dan kulit. itoplasma sel endotel menebal d tempat "ang berinti dan menipis di bagian lainn"a. 2. $apiler bertingkat $apiler bertingkat dijumpai pada mukosa ususglomerulusginjal dan pan&reas. itoplasma tipis dan tempat pori7pori. 3. $apiler sinusidal $apiler sinusidal mempun"ai garis tengahlumen lebih besar dari normal.

1.3. Menjelaskan sirkulasi kapiler darah 1. Definisi sirkulasi kapiler darah

istem sirkulasi adalah sistem transpor "ang menghantarkan oksigen dan berbagai at "ang diabsorbsi dari traktus gastrointestina menuju ke jaringan serta melibatkan karbondioksida ke paru dan hasil metabolisme lain menuju ke ginjal. istem sirkulasi  berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan mendistribusi hormon serta berbagai at lain "ang mengatur fungsi sel. setiap pembuluh halus "ang menghubungkan aneriol dan enol membentuk suatu jaringan pada hampir seluruh bagian tubuh. Dindingn"a berkerja sebagai membran semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi. 2. Struktur Sirkulasi Kapiler darah Struktur dinding kapiler : • Dinding kapiler • /ebal dinding kapiler • Diameter kapiler •  pori7pori

: atu sel endotel : 5 mikrometer : 470 mikrometer : &elah interseluler

3

•

•

9an"ak esikel plasmalemal : terdapat pada sel endotel  terbentuk pada salah satu  permukaan sel dengan men"erap paket7paket plasma ke&il atau &airan ekstraseluler %dan"a penghubung &elah antar sel untuk menghubungkan kapiler bagian dalam dengan  bagian luar  3. Bagian fungsinal dari sirkulasi:

•

%rteri berfungsi untuk mentranspor darah di ba6ah tekanan tinggi ke jaringan dinding

•

arteri kuat dan darah mengalir kuat di arteri. $apiler berfungsi untuk pertukaran &airan at makanan elektrolit hormon dan bahan

•

lainn"a antara darah dan &airan interstisial. 8ena berfungsi untuk saluran darah dari jaringan kembali ke jantung. Dindingn"a sangat tipis pun"a otot dan dapat menampung darah sesuai kebutuhan.

#ori 7 pori kapiler pada beberapa organ mempun"ai sifat khusus: • Di dalam otak "aitu sel endotel kapiler sangat rapat jadi han"a molekul "ang sangat ke&il •

"ang dapat masuk ; keluar dari jaringan otak. Di dalam hati "aitu &elah antara sel endotel kapiler lebar terbuka sehingga hampir semua

•

at "ang larut dalam plasma dapat le6at dari darah masuk ke hati. Di dalam berkas glomerulus ginjal "aitu terdapat fenestra ' lubang ( "ang langsung menembus bagian tengah sel endotel sehingga ban"ak at "ang dapat di filtrasi mele6ati glomerulus tanpa harus mele6ati &elah di antara sel endotelia.

!. Mekanisme "ertukaran #airan dalam Kapiler Darah

#ertukaran at antara darah dan jaringan melalui dinding kapiler terdiri dari 2 tahap: • Difusi pasif  Dinding kapiler tidak ada sistem transportasi sehingga at terlarut berpindah melalui  proses difusi menuruni gradien konsentrasi mereka. +radien konsentrasi adalah perbedaan konsentrasi antara 2 at "ang berdampingan. Difusi at terlarut terus berlangsung independen hingga tak ada lagi perbedaan konsentrasi antara darah dan sel di sekitarn"a. •

9ulk flo6 Merupakan suatu olume &airan bebas protein "ang tersaring ke luar kapiler  ber&ur dengan &airan interstisium disekitarn"a dan kemudian direabsorpsi. 9ulk flo6 sangat penting untuk mengatur distribusi <* antara plasma dan &airan interstisium. #roses ini disebut bulk flo6 karena berbagai konstituen &airan berpindah bersama sama sebagai satu kesatuan. a. /ekanan di dalam kapiler melebihi tekanan diluar sehingga &airan terdorong keluar melalui pori7pori tersebut dalam suatu proses "ang disebut  ultrafiltrasi  b. /ekanan "ang mengarah ke dalam melebihi tekanan keluar terjadi perpindahan netto &airan dari kompartemen interstitium ke dalam kapiler melalui pori7pori "ang disebut dengan  reabsrpsi.

4

9ulk flo6 dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid antara plasma dan &airan interstitium. 4 ga"a "ang mempengaruhi perpindahan &airan menembus dinding kapiler adalah : 1. 2. 3. 4.

/ekanan darah kapiler  /ekanan osmotik koloid plasma /ekanan hidrostatik &airan interstitium /ekanan osmotik koloid &airan interstitium

2. $liran darah dalam kapiler

Mengalir se&ara intermiten "ang mengalir dan berhenti setiap beberapa detik atau menit. #en"ebab timbuln"a gerakan ini adalah asomotion "ang berarti kontraksi intermiten pada metarteriol dan sfingter prekapiler. !aktor penting "ang mempengaruhi derajat pembukaan dan pentutupan kapiler adalah konsentrasi oksigen dalam jaringan. 9ila jumlah pemakaian oksigen besar aliran darah "ang intermiten akan makin sering terjadi dan laman"a 6aktu aliran lebih lama sehingga dapat memba6a lebih bna"ak oksigen. Sistem Limfatik 

!ungsi s"stem limfatik adalah mengembalikan &airan dan protein "ang difiltrasi kapiler ke s"stem sirkulasi. "stem limfatik didisain han"a 1 jalan "aitu dari jaringan ke s"stem sirkulasi. =jung pembuluh limf 'kapiler limf( berada dekat kapiler darah. #en"umbatan  pembuluh limfa dapat men"ebabkan edema • •

)alur tambahan &airan dari ruang interstitial ke dalam darah Dapat mengangkut protein dan at7at berpartikel besar keluar dari jaringan "ang tidak dapat dipindahkan dengan proses absorpsi langsung ke dalam kapiler 

reabsor Kapiler Limfe dan permeabilitasn%a
#airan Limfe •
1. *fek tekanan &airan interstitial terhadap %liran &airan Limfe #eningkatan tekanan &airan interstitial akan berakibat pada peningkatan aliran limfe faktor "ang mempengaruhi : a. #eningkatan tekanan kapiler 

5

 b. #enurunan tekanan osmotik koloid plasma &. #eningkatan tekanan osmotik koloid &airan interstitial d. #eningkatan permeabilitas kapiler  !aktor tersebut men"ebabkan keseimbangan pertukaran &airan di membran kapiler  untuk membantu pergerakan &airan ke dalam interstitial "ang meningkatkan : - 8olume &airan interstitial - /ekanan &airan interstitial - %liran limfe 2. #ompa Limfe $atup7katup terdapat di saluran limfe terdapat di saluran limfe pengumpul • tempat bermuaran"a kapiler7kapiler limfe. aluran limfe &airan otot polos pada dinding pembuluh berkontraksi • segmen pembuluh limfe di antara katup 'pompa otomatis(.
3. /ekanan &airan interstitial Meningkatn"a tekanan &airan interstitial membuat terjadin"a peningkatan • ke&epatan aliran limfe sehingga memba6a keluar kelebihan olume &airan interstitial dan kelebihan protein terakumulasi dalam ruang interstitial. 1.4 Menjelaskan !ungsi kapiler darah 9ekerja sebagai medium untuk pen"aluran makanan mineral lemak glukosa dan asam amino ke jaringan. )uga merupakan medium untuk mengangkat bahan buangan

LI 2.

Menjelaskan tentang hubungan tekanan klid dengan tekanan hidrstatik  2.1 Definisi /ekanan osmotik koloid plasma ; tekanan onkotik adalah ga"a "ang disebabkan oleh dispersi koloid protein protein plasma tekanan ini ini mendorong pergerakan &airan kedalam kapiler. /ekanan koloid plasma rata rata adalah 25 mmHg.

6

/ekanan hidrostatik &airan interstisium adalah tekanan &airan "ang bekerja dibagian luar  dinding kapiler oleh &airan interstisium tekanan ini mendorong &airan masuk ke dalam kapiler. 2.2 egulasi Hukum starling : ke&epatan dan arah perpindahan air dan at terlarut antara kapiler dan  jaringan dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik dan osmotik masing masing kompartemen. /ekanan Hidrostatik $apiler ' #& ( /ekanan &airan;hidrostatik darah "ang bekerja pada bagian dalam dinding kapiler. /ekanan ini mendorong &airan dari membran kapiler untuk masuk ke dalam &airan interstisium. e&ara rata rata tekanan hidrostatik di ujung arteriol kapiler jaringan adalah 3mmHg dan semakin menurun menjadi 1- mmHg di ujung enula. •

•

/ekanan $oloid >smotik $apiler ' & (

Disebut juga tekanan onkotik "aitu suatu ga"a akibat dispersi koloid protein protein  plasma. /ekanan ini mendorong gerakan &airan ke dalam kapiler. #lasma pun"a konsentrasi  protein "ang lebih besar dan konsentrasi air "ang lebih ke&il daripada di &airan interstisium. #erbedaan ini menimbulkan efek osmotik "ang mendorong air dari daerah dengan konsentrasi air tinggi di &airan interstisium ke daerah dengan air "ang berkonsentrasi rendah ( konsentrasi protein lebih tinggi ( dari plasma. /ekanan koloid osmotik plasma rata rata adalah 25 mmHg. /ekanan Hidrostatik
/ekanan >smotik $oloid
 Tek. hid. Kapiler

Tek.osmo kapiler

/ek. hid. Interstitial

/ek. osmo. Interstitial

!iltrasi sepanjang kapiler terjadi karena ada tenaga tarling : perbedaan tekanan hidrostatik  intraaskuler dan interstisiil dan perbedaan tekanan koloid7osmotik intraaskuler dan interstisiil. Maka aliran &airan : $ '#& ? πi( @ '#i ? π&(

7

$ #& #i π& πi •

•

A koefisien filtrasi kaplier  A tekanan hidrostatik kapiler A 3- mm Hg A tekanan hidrostatik interstitial A 1- mm Hg A tekanan koloid @ osmotik kapiler A 25 mm Hg A tekanan koloid @ osmotik interstisiil A diabaikan )adi "ang difiltrasi per hari seban"ak 24 liter;hari 5B diserap kembali dan 15B masuk  saluran limfe. #ada jaringan "ang tidak aktif kapiler kolaps dan aliran darah mengambil jalan pintas dari arteriol langsung ke enula. 2.4 pengaruh konsentrasi albumin

$lbumin ' bahasa Latin: albus 6hite( adalah istilah "ang digunakan untuk merujuk ke segala  jenis protein monomer  "ang larut dalam air atau garam dan mengalami koagulasi saat terpapar panas. ubstansi "ang mengandung albumin seperti putih telur  disebut albuminoid.

#ada manusia albumin diproduksi oleh retikulum endoplasma di dalam hati dalam bentuk  proalbumin kemudian diiris oleh badan +olgi untuk disekresi memenuhi sekitar ,B jumlah serum darah dengan konsentrasi antara 3 hingga 5 g;L C1 dengan 6aktu paruh sekitar 2 hari. %lbumin memiliki berat molekul sekitar ,5 kD dan terdiri dari 54 asam amino tanpa karbohidrat. +en untuk albumin terletak pada kromosom 4 dengan panjang sekitar 1,.0,1 nukleotida dengan 15 ekson "ang terbagi ke dalam 3 domain simetris sehingga diperkirakan merupakan triplikasi dari domain primordial "ang tunggal. /iap domain terbagi lagi menjadi masing7masing 2 sub7domain. Mutasi pada gen ini dapat mengakibatkan berbagai ma&am protein dengan fungsi "ang tidak  beraturan ' bahasa Inggris: anomalous protein( oleh karena perubahan sifat pada domain  pen&erapn"a. >leh karena itu spesi reaktif oksigen spesi reaktif nitrogen dan produk dari hasil reaksi dengan biomolekul lain seperti produk  peroksidasi lipid terjadi se&ara fisiologi dan patofisiologi dengan adan"a albumin

LI 3. Memahami dan menjelaskan gangguan keseimbangan &airan tubuh 'edma dan asites( 3.1. Definisi edema *dema merupakan suatu keadaan dengan akumulasi &airan di jaringan interstisium se&ara  berlebih akibat penambahan olume "ang melebihi kapasitas pen"erapan pembuluh limfe. %kumulasi &airan di jaringan interstisium dapat dideteksi se&ara klinis sebagai suatu  pembengkakan. #embengkakan akibat akumulasi &airan ini disertai atau tanpa terjadi  penurunan olume intraaskular 'sirkulasi(. #en"ebabn"a antara lain: • • •

$egagalan jantung dalam menjalankan fungsin"a $egagalan ginjal dalm menjalani fungsi ekskresi $egagalan atau kelainan sistem pembuluh limfatik 

8

•

+angguan permiabilitas kapiler dan hipoproteinemia berat "ang men"ebabkan gangguan tekanan osmotik koloid. 3.2

Menjelaskan jenis)jenis edema

*dema dapat dibedakan menjadi : a. *dema lokalisata 'edema lokal( Han"a tebatas pada organ;pembuluh darah tertentu. /erdiri dari : *kstremitas 'unilateral( pada ena atau pembuluh darah limfe • *kstremitas 'bilateral( biasan"a pada ekstremitas ba6ah • Muka 'fa&ial edema( • %sites '&airan di rongga peritoneal( • Hidrotoraks '&airan di rongga pleura( •  b. *dema +eneralisata ' edema umum ( #embengkakan "ang terjadi pada seluruh tubuh atau sebagian besar tubuh  pasien. 9iasan"a pada : +agal jantung • irosis hepatis • +angguan ekskresi • elain itu edema juga dapat dibedakan menjadi : a.

*dema Intaseluler  *dema "ang biasa terjadi akibat depresi sistem metabolik jaringan dan tidak adan"a nutrisi sel "ang adekuat.

 b.

*dema *kstraseluler  *dema "ang biasan"a disebabkan oleh kebo&oran abnormal &airan dari plasma ke ruang interstitial dengan melintasi kapiler dan kegagalan limfatik untuk  mengembalikan &airan dari interestitium ke dalam darah.

3.3

*tilgi *dema

1. 9erkurangn"a protein dari plasma #enurunan konsentrasi protein plasma men"ebabkan penurunan tekanan koloid osmotik plasma. #enurunan tekanan ini men"ebabkan filtrasi &airan berlebihan keluar dari  pembuluh sedangkan jumlah &airan "ang direabsorbsi kurang dari normal. *dema karena hal ini dapat terjadi melalui berbagai &ara "aitu pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat pen"akit ginjal penurunan sintesis protein plasma akibat pen"akit hati. *dema "ang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui  beberapa &ara : • • •

gangguan hati gangguan ginjal malnutrisi protein tekanan onkotik '>#&( menurun  pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat pen"akit ginjal E

9

•

• •

 penurunan sintesis protein plasma akibat pen"akit hati ' hati mensintesis hampir semua protein plasma (E makanan "ang kurang mengandung protein E atau pengeluaran protein akibat luka bakar "ang luas.

2. Meningkatn"a tekanan darah kapiler /ekanan darah kapiler merupakan da"a untuk menginfiltrasi &airan melalui dinding kapiler. *dema karena peningkatan tekanan darah kapiler dapat ditemukan pada : • $etika darah terbendung di ena akan disertai dengan peningkatan tekanan darah kapiler karena kapiler mengalirkan isin"a ke ena. %kibat kegagalan aliran ena paling sering ditemukan pada ekstremitas ba6ah sekunder akibat trombosis abstruktif edema "ang terjadi pada tungkai ba6ah. • *dema kardial terjadi karena tekanan ena meningkat akibat sirkulasi darah terganggu pada penderita pa"ah jantung. #eningkatan ke arah luar dinding kapiler ini terutama berperan pada edema "ang terjadi pada gagal jantung kongestif. $egagalan jantung ini sering dikaitkan dengan pengurangan &urah  jantung dan pengurangan aliran darah ginjal. #engurangan tekanan perfusi menga6ali aksis renin angiotensi aldosteron "ang mengakibatkan ion retensi air natrium dan air dalam ginjal. • *dema postural terjadi pada orang "ang terus menerus berdiri untuk 6aktu "ang &ukup lama maka terjadi edema pada kaki dan pergelangan kaki. *dema ini terjadi jika orang bergerak aktif karena aktiitas otot ikut memperlan&ar  aliran dalam pembuluh. gagal jantung kegagalan pompa ena : paralisis otot latihan peningkatan • &urah jantung tekanan hidrostatik 'H#&( meningkat • • *dema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik ena. &ontoh : pembengkakan di tungkai dan kaki "ang pada masa kehamilan. =terus membesar menekan ena "ang mengalirkan darah dari ekstremitas ba6ah ena masuk ke rongga abdomen. #embendungan darah di ena kaki terjadi edema regional di ekstremitas ba6ah. 3. Meningkatn"a permeabilitas kapiler  %pabila permeabilitas bertambah mengakibatkan protein plasma akan keluar dari kapiler sehingga tekanan koloid osmotik darah menurun dan sebalikn"a tekanan koloid &airan interstisium bertambah. $esetidakimbangan ini mengakibatkan edema lokal "ang berkaitan dengan &edera misaln"a lepuh dan alergi. *dema setempat akibat  bertambahn"a permeabilitas kapiler "ang disebabkan oleh radang disebut edema inflamatoris sedangkan edema "ang sering timbul dalam 6aktu singkat tanpa sebab "ang jelas sering terjadi pada anggota tubuh akibat alergi disebut edema angloneurotik. respon inflamasi trauma • •  peningkatan >#i dan penurunan >p& 4. Hambatan pembuluh limfatik filariasis limfatik sumbatan kelenjar getah bening • •  peningkatan >#i

10

5. >bstruksi saluran limfe >bstruksi saluran limfatik merupakan pen"ebab primer lain edema. Hal ini terjadi karena kelebihan &airan "ang difiltrasi keluar tertahan di &airan interstisium dan tidak  dapat dikembalikan ke sistem limfe. %kumulasi protein di &airan interstisium memperberat masalah melalui efek osmotikn"a. ebagai akibatn"a terjadi limfedema dan biasan"a terjadi se&ara lokal dan mungkin karena peradangan atau obstruksi neoplasma. #en"umbatan limfe "ang lebih meluas terjadi pada filariasis suatu  pen"akit parasit akibat n"amuk terutama pada daerah tropis. Contoh: #ada sirosis hepatis dan gagal jantung kongestif  • #en"umbatan limfe lokal : • Di lengan 6anita "ang saluran drainase limfen"a dari lengan "ang tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe selama pembedahan untuk kanker   pa"udara. • #en"umbatan limfe "ang lebih meluas : • /erjadi pada filariasis pen"akit parasiti& "ang ditularkan melalui n"amuk   ban"ak dijumpai di daerah tropis. #ada pen"akit &a&ing7&a&ing filaria ke&il menginfeksi pembuluh limfe sehingga terjadi gangguan aliran limfe. • 9agian tubuh "ang terkena terutama skrotum dan ekstremitas mengalami edema hebat. $elainan ini sering disebut sebagai elephantiasis karena ekstremitas "ang membengkak seperti kaki gajah. 6. etensi air dan Fa etensi natrium terjadi jika ekskresi natrium dalam urin lebih ke&il daripada "ang masuk. $arena konsentrasi natrium "ang tinggi akan terjadi hipertonik. %ktiitas %% erat kaitann"a dengan baroreseptor di arteri aferen • glomerulus ginjal %ktifitas %F# erat kaitann"a dengan baroreseptor atrium jantung • %ktiitas saraf simpatis %DH dengan baroreseptor sinus karotiks •
intertisium. elisih antara tekanan onkotik dalam plasma dengan tekanan onkotik dalam intertisium

H#& ? >#i G H#i ? >#&

11

3.!

"atfisilgi *dema

1. "embentukan *dema pada Sindrm +efrtik  nefrotik adalah kelainan glomerulus dengan karakteristik protenuria • indrom ' kehilangan protein melalui urin  35 g;hari  hipoproteinemia edema dan hiperlipidemia. • #roteinuria  hipoalbumin ' kehilangan protein (   penurunan tekanan osmotik   pindah &airan dari intraaskular ke interstitium  edema • penurunan olume darah efektif  retensi Fa di ginjal

+angguan fungsi ginjal

Defek intrinsik ekskresi natrium J air 

#enurunan L!+

#roteinuria

Hipoalbuminemia

#enurunan 8D%*

etensi natrium dan air oleh ginjal %da 2 mekanisme "ang men"ebabkan terjadin"a edema pada indrom Fefrotik : 1. Mekanisme underfilling /erjadin"a edema akibat rendahn"a kadar albumin serum rendahn"a tekanan osmotik plasma peningkatan transudasi &airan dari kapiler ke ruang interstisial 'hk. tarling ( 8olume darah berkurang 'underfilling( merangsang sistem % 'renin7angiotensin7 aldosteron( meretensi natrium dan air pada tubulus distalis. Hipotesis : menempatkan albumin dan olume plasma berperan dalam terjadin"a edema. #roteinuria

Hipoalbuminemia

/ekanan osmotik plasma

8olume plasma

%DH

istem renin angiotensin

%F#

12

etensi Fa */*FI %I

*/*FI *D*M%

2. Mekanisme >erfilling #ada pasien sindrom nefrotik olume darah 'oerfilling( asopressin.

terganggu ekskresi Fatrium tubulus distalis tinggin"a penekanan sistem renin7angiotensin dan

kema hipotesis oerfilling : Defek tubulus primer 

etensi Fa

8olume plasma

%DH

%ldosteron

%F#

/ubulus esisten terhadap %F#

*D*M%

2. "embentukan *dema pada gagal jantung •

$egagalan pompa jantung darah terbendung di ena ol darah arteri turun sist. saraf simpatis asokonstriksi suplai darah ke otak jantung dan paru ol darah ginjal berkurang ginjal akan menahan Fa dan air

+agal jantung berat   hiponatremia   %DH  berkurang • %DH  pusat haus  pemasukan air meningkat •

Mekanisme edema pada gagal jantung



pemekatan urin



produksi urin

:

13

3.

"embentukan *dema pada Sirsis ,epatis

K !ibrosis hati luas dan pembentukan nodul K !ibrosis hati dan distorsi struktur parenkim hati  peningkatan tahanan sistem porta dan  pintas portosistemik intra dan ekstra hati  asodilatasi  tahanan perifer menurun  meningkatkan tonus sistem simpatis adrenergik  aktiasi sistem asokonstriktor dan anti diuresis "aitu % ' retensi garam ( araf impatis ' penurunan ke&epatan filtrasi glomerulus dan meningkatkan reabsorpsi garam tubulus proimal ( dan %DH ' retensi air  (

Mekanisme *dema pada irosis Hati

4.

:

* dema Idiopatik  #ada edema idiopatik ini terdapat perbedaan berat badan "ang dipengaruhi oleh posisi tubuh. #ada posisi berdiri terjadi retensi natrium dan air sehingga terjadi peningkatan  berat badan ini diduga karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler pada posisi  berdiri. #ada kondisi tertentu dapat disertai penurunan olume plasma "ang kemudian mengaktiasi %% sehingga edema akan memberat.

14

5.

#en"ebab lain 'tapi kasusn"a relatie jarang( Hipoalbuminemia kadar albumin  25 g;dL • tekanan onkotik menurun  edema • terdapat pada keadaan : defisiensi nutrisi 'terutama protein( nefrosis • 'sindroma nefrotik( pen"akit hati kronik  Hipotiroid : merupakan mi7edema biasan"a terdapat di pre7tibial $ehamilan Makan kembali setelah puasa

3.-

ejala Klinis *dema a. Distensi ena jugularis #eningkatan tekanan ena sentral  b. #eningkatan tekanan darah Den"ut nadi penuh kuat

&. Melambatn"a 6aktu pengosongan ena7ena tangan d. *dema perifer dan periorbita e. %sites *fusi pleura *dema paru akut ' dispnea takipnea ronki basah di seluruh lapangan paru ( f. #enambahan berat badan se&ara &epat : penambahan 2B A kelebihan ringan  penambahna 5B A kelebihan sedang penambahan B A kelebihan berat •

•

• • •

• •

#eningkatan tekanan ena ' G 11&m

•

*fusi pleura Den"ut nadi kuat *dema perifer dan periorbita %sites

• • •

3./

9engkak mengkilat bila ditekan timbul &ekungan dan lambat kembali seperti semula 9erat badan naik penambahan 2B kelebihan ringan penambahan 5B kelebihan sedang penambahan B kelebihan berat %dan"a bendungan ena di leher  #emendekan nafas dan dalam pen"okong darah 'pulmonar"(. #erubahan mendadak pada mental dan abnormalitas tanda saraf penahanan  pernapasan 'pada edema &erebral "ang berhubungan D$%(  F"eri otot "ang berkaitan dengan pembengkakan >(

Menjelaskan "emeriksaan *dema "emeriksaan 0isik pada penderita edema antara lain :

1. 2. 3. 4. 5. ,. -.

9entuk paru @ paru seperti kodok E abdomen &embung dan sedikit tegang 8ariesis di dekat usus 8ariesis di dekat tungkai ba6ah *dema timbal karena hipoalbuminemia #erubahan sirkulasi Distensi abdomen /impani pada pun&ak asites !luid 6ae 15

. hifting dullness 0. #udle sing 1. !oto thora 11. =ltrasonografi 12.
#enurunan serum osmolalitas :  2 m>sm;kg #enurunan serum protein albumin ureum Hb dan Ht #eningkatan tekanan ena sentral 'Central Vein Pressure(

3.1.!.Menjelaskan "enatalaksanaan *dema "*+$$L$KS$+$$+

•

•

•

•

• • •

"engbatan pada pen%akit %ang mendasar. Men"embuhkan pen"akit "ang mendasari seperti asites peritonitis tuberkulosis. irah Baring. /irah 9aring dapat memperbaiki efektifitas diuretika pada pasien transudasi "ang berhubungan dengan hipertensi porta "ang bisa men"ebabkan aldosteron menurun. Dianjurkan /irah 9aring ini sedikit kakin"a diangkat selama  beberapa jam setelah minum diuretika. Diet. Diet rendah natrium antara 47, m*N;hari atau setara dengan 5 mg;hari namun jika diet garam terlalu rendah akan mengganggu fungsi ginjal. erapi presentesis. Dengan mengetahui dasar patofisiologi dari protein 'gradien nilai albumin serum( untuk mengetahui pen"ebabn"a dengan transudat atau eksudat dan menghitung sel untuk mengetahui akibat dari inflamasi Stking suprtif dan eleasi kaki estriksi &airan 41-55 ml6hari Diuretik 

#ada gagal jantung : 7 hindari oerdiuresis karena dapat menurunkan &urah jantung dan men"ebabkan aotemia prerenal 7 hindari diuretik "ang bersifat hipokalemia karena dapat men"ebabkan intoksikasi digitalis #ada sirosis hati : • 7 spironolakton dapat men"ebabkan asidosis dan hiperkalemia 7 dapat pula ditambahkan diuretik golongan tiaid 7 deplesi olume "ang berlebihan dapat men"ebabkan gagal ginjal hiponatremia dan alkalosis #ada sindroma nefrotik : • 7 pemberian albumin dibatasi han"a pada kasus "ang berat ,indari faktr %ang memperburuk pen%akit dasar : diuresis "ang berlebihan men"ebabkan pengurangan olume plasma hipotensi perfusi "ang inadekuat sehingga diureti& harus diberikan dengan hati7hati •

•

16

3.2.

Menjelaskan asites

3.2.1. Menjelaskan definisi asites #enimbunan &airan bebas se&ara abnormal di rongga peritoneum disebabkan oleh  ban"ak pen"akit. 3.2.2. Menjelaskan etilgi asites *tilgi •

 Formal peritoneum Hipertensi portal 'albumin serum7asites gradien CsaagG 11 g ; dl( o +agal jantung kongestif &onstri&tie insufisiensi sindrom 9udd7




o

#en"akit hati sirosis hepatitis alkoholik kegagalan hepatik fulminan  besar hepatik metastasis

 Fefrotik sindrom +ii buruk dengan anasar&a



$ondisi Mis&ellaneous 'saag 11 g ; dl( 

#ankreas asites



*mpedu asites



•

trikuspid

Hipoalbuminemia 'saag 11 g ; dl( 

o

perikarditis

 Fephrogeni& asites



=rine asites



#en"akit oarium

#eritoneum tidak normal 'saag 11 g ; dl( o

Infeksi 

#eritonitis bakteri



#eritonitis tuberkulosis



)amur peritonitis

 o

 peritonitis Human immunodefi&ien&" irus 'HI8(7terkait peritonitis

$ondisi ganas 

#eritoneal &ar&inomatosis

17

o



#rimer mesothelioma



#seudom"oma peritonei



Hepato&ellular &ar&inoma

>ther rare &onditions $ondisi langka lainn"a 

8askulitis



#eritonitis granulomatosa



*osinofilik peritonitis

3.2.3. Menjelaskan patfisilgi asites "atfisilgi

#ertukaran &airan antara darah dan &airan interstitial dikontrol oleh keseimbangan antara tekanan darah kapiler "ang mendorong &airan masuk ke dalam jaringan interstitial dan tekanan osmotik dari plasma protein "ang menarik &airan tetap tinggal di dalam kapiler. !aktor "ang mempengaruhi terbentukn"a asites : 1.

/ekanan koloid osmotik plasma 9iasan"a bergantung pada kadar albumin. #ada keadaan normal albumin dibentuk di hati. 9ila hati terganggu fungsin"a maka pembentukan albumin juga terganggu. %kibatn"a kadar albumin akan berkurang sehingga tekanan koloid osmotik plasma juga menurun. %da tidakn"a asites pada penderita sirosis terutama tegantung dari tekanan koloid osmotik plasma. /erdapatn"a kadar albumin kurang dari 3 g B sudah merupakan tanda kritis untuk terjadin"a asites. 2. /ekanan ena porta #ada penderita sirosis dengan peningkatan tekanan ena porta 'hipertensi portal( tidak  selalu terjadi asites pada permulaann"a. /etapi bila terjadi perdarahan gastrointestinal maka kadar protein plasma akan berkurang sehingga tekanan koloid osmotik akan menurun akibatn"a terjadilah asites. 9ila kadar protein plasma kembali normal maka asites akan menghilang meskipun hipertensi portal tetap ada. 3. #erubahan elektrolit etensi Fatrium 'Fa( • #enderita sirosis hati tanpa asites mempun"ai ekskresi Fa "ang normal namun bila terdapat asites maka ekskresi Fa akan terganggu menjadi  5 meN;hari. edangkan kadar Fa serum sedikit lebih rendah dari normal. =ntuk mengembalikan &airan menjadi isotonis maka pada keadaan retensi Fa ini terjadi pula retensi air  sehingga tekanan hidrostatik meningkat dan akibatn"a terjadilah asites. elain itu pada penderita sirosis hati juga terjadi hipertrofi jukstaglomerulus sehingga merangsang sistem renin angiotensin. %kibatn"a produksi aldosteron akan meningkat dan terjadilah peningkatan reabsorbsi Fa seban"ak 005 B di tubulus ginjal bagian distal. etensi air  • +angguan ekskresi air pada penderita sirosis disebabkan oleh aktiitas hormon anti diuretik '%DH(. +angguan tersebut kemungkinan besar merupakan akibat dari

18

•

 peningkatan absorbsi Fa di tubulus ginjal bagian proksimal sehingga tak ada lagi "ang mele6ati bagian distal. #erubahan $alium '$( $adar $ dalam serum umumn"a normal atau sedikit berkurang. Hal ini tidak  disebabkan karena hilangn"a ion7ion tapi terganggun"a sel7sel untuk  mempertahankan kadar $ di dalam sel itu sendiri.

3.2.-. Menjelaskan mekanisme asites

Mekanisme

:

1. /eori underfilling : %sites olume &airan plasma turun 'hipertensi porta dan hipoalbuminemia( Hipertensi porta meningkatkan tekanan hidrostatik enosa ? hipoalbuminemia transudasi olume &airan intraaskular menurun 2. /eori oerfilling : %sites ekspansi &airan plasma akibat reabsorpsi air oleh ginjal peningkatan aktifitas hormon anti7diuretik '%DH( J penurunan aktifitas hormon natriuretik  penurunan fungsi hati. 3. /eori periferal asodilatation : hipertensi porta "ang sering disebut sebagai faktor lokal • !aktor patogenesis • gangguan fungsi ginjal "ang sering disebut faktor sistematik 9agan patogenesis asites sesuai teori asodilatsi perifer 

3.2.7. Menjelaskan klasifikasi asites

19

Klasifikasi $sites dihubungkan dengan ardien $lbumin Serum)$sites

 Fo

+radien /inggi

+radien endah

1

irosis hati

$arsinomatosis

2

+agal hati akut

#eritonium

3

Metastatis hati masif

#eritonitis /uberkulosa

4

+agal jantung kongesif

%sites surgikal

5

indrom 9udd7
%sites biliaris

,

#en"akit eno7oklusif

#en"akit jaringan ikat

-

Miksedema

indrom nefrotik  

.

%sites pankreatik  

3.2./. Menjelaskan pemeriksaan asites "emerikasaan "enunjang pada $sites #ada pemeriksaan fisik pasien dengan asites dapat kita temukan : 9entuk perut seperti perut kodok : abdomen &embung dan sedikit tegang karena •  ban"akn"a udara di dalam intestine "ang telah mengalami dilatasi dan umbilikus menonjol keluar  /ekanan &airan peritoneum pada ena kafa inferior sehingga terbentuk kolateral dari • umbilikus ke sekelilingn"a se&ara radier '&aput medusae( triae abdominalis "ang ber6arna putih karena adan"a regangan pada dinding perut • *fusi pleura kanan ', B( karena adan"a defek pada diafragma sehingga &airan • asites dapat melalui kaum pleura *dema tibial karena hipoalbuminemia • #erubahan sirkulasi : terjadi peningkatan tekanan intra abdominal tekanan intra •  pleural ena kafa inferior dan ena hepatika

#ada pemeriksaan laboratorium •

•

•

+ambaran makroskopik 6arna kemerahan dapat juga dijumpai pada asites karena sirosis hati akibat ruptur kapiler peritoneum +radien nilai albumin serum dan asites pemeriksaan ini sangat penting untuk  membedakan asites "ang ada hubungann"a dengan h"pertensi porta atau asites eksudat. Disepakati bah6a gradian dikatakan tinggi bila nilain"a G 11 gr;dL. $urang dari itu disebut rebdah. +radien tinggi terdapat pada asites transudasi dan  berhubungan dengan h"pertensi porta gradien rendah terdapat pada asites eksudat. Hitung sel

20

•

•

9iakan kuman biakan kuman sebaikn"a dilakukan pada setiap pasien asites "ang di&urigai terinfeksi #emeriksaan sitologidengan &ara baikdapat memberi hasil true possitie hampir  1B

elain pemeriksaan fisik dan laboratorium dilakukan juga pemeriksaan urine dengan &ara melihat kadar Fa  1 m*N;hari 3.2.8. Menjelaskan penanggulangan asites "enanggulangan $sites Diuretik untuk membantu menghilangkan &airanE biasan"a spironola&tone 'alda&tone( • "ang diberikan 173 mg;kg;24 jam digunakan pada a6aln"a dan kemudian furosemide 'Lasi( "ang diberikan 172mg;kg;24 jam akan ditambahkan. %ntibiotik jika infeksi berkembang • Membatasi garam dalam makanan 'tidak lebih dari 1.5 mg ; hari natrium( • Hindari minum alkohol • #ara&entesis : pengambilan &airan untuk mengurangi asites. • /ransjugular intrahepati& portos"stemi& shunt '/I#( "ang membantu mengubah • darah ke seluruh hati

21

Daftar "ustaka

+%F++=%F $**IM9%F+%F %I7*L*$/>LI/ D%F %%M79%% #enerbit:  balai penerbit !$=I jakarta E edisi kedua tahun 2 E penulis dr. Hendra =tama p.!$  +anong O! '2-(  Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 21ab. M. Djauhari Oidjajakusumah )akarta *+<. +u"ton%rthur &dkk.100-. Buku ajar fisiologi kedokteran.)akarta : *+<. http:;;666.ilmukedokteran.net;Daftar7Masalah7Indiidu;edema.html $%#I/% *L*$/% #%/>L>+I $LIFI$; DF. 9aron E alih bahas #etrus %ndrianto )ohannes +una6an. *disi4 jakarta : *+< 1005 Murra" .$. et al '2( Biokimia Harper edisi 2ab. %.Hartono )akarta *+<. #ri&e "lia %nderson '25( Patofisiologi Konsep Klinis Proses!Proses Pen"akit edisi # ab. Huria6ati Hartanto )akarta *+<. her6ood Lauralee '21( Fisiologi $anusia dari %el ke %istem edisi 2 )akarta *+<. 666.medi&instore.&om

22