Tumor Serebri
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak ± 10% dari neoplasma seluruh tubuh, dengan frekwensi 80% terletak pada intrakranial dan 20% di dalam kanalis spinalis. Di Amerika di dapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan.Insiden dilaporkan.Insiden tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade 1, sedang pada dewasa pada usia 30-70 dengan pundak usia 40-65 tahun. Diagnosa tumor serebri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor kejaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, infasi dan destruksi dari jaringan otak. Walaupun demikian ada bebrapa jenis tumor yang mempunyai predileksi lokasi sehingga memberikan gejala yang spesifik dari tumor otak. Hampir semua insan akan merasa takut manakala sudah ditetapkan diagnosis bahwa dirinya menderita tumor apalagi tumor otak. Hal demikian tidaklah berlebihan karena hingga saat ini belum juga ditemukan sistem pengobatan yang mujarab untuk penyembuhan tumor secara tuntas; sehingga wajarlah jika persepsi orang terhadap diagnosis tumor adalah identik dengan menunggu datangnya kematian, yang pada umumnya sejak ditegakkan diagnosis sampai datangnya maut waktunya diper- kirakan t idak akan lama lagi. Meskipun sudah disadari bahwa maut pasti datang, namun sangatlah jarang orang yang siap menghadapinya.Yang lazim terjadi peristiwa itu selalu meILMU BEDAH SARAF
1
Tumor Serebri
rupakan stressor bagi yang bersangkutan maupun keluarga yang ditinggalkan. Reaksi pasien dan keluarganya dalam menghadapi tumor otak bermacammacam, ada yang dengan tabah dan pasrah; tetapi kebanyakan orang akan merasa sangat menderita tekanan batin setelah mengetahui diagnosis dan gambaran perjalanan penyakit itu. Reaksi emosional tersebut perlu diketahui dalam rangka menentukan sikap (approach) dari berbagai disiplin ilmu terkait dalam menangani tumor otak
secara bersama-sama, yang menyangkut aspek organobiologik (fisik) psiko edukatif dan sosio kultural. Hal ini penting karena aspek psikiatri tumor otak dapat muncul dalam berbagai situasi, misalnya : 1. Adanya gejala psikiatri yang erat mendahului gejala kli nis yang lain. 2. Reaksi emosional setelah diagnosis adanya tumor. 3. Reaksi emosional pada tindakan (pra operasi). 4. Reaksi emosional pasea tindakan/post operasi dan rehabilitasi. 5. Menghadapi pasien path stadium terminal. 6.Reaksi emosional dari keluarga dan lingkungan. Dalam uraian berikut akan dibahas peran serta psikiatri dalam menangani tumor otak; dalam hal diagnosis dini, terapi dan rehabilitasi sera menghadapi pasien dalam stadium terminal. Dengan pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi hampir pasti dapat dibedakan tumor benigna dan maligna. Dengan dikemukakannya berbagai gejala tumor otak diharapkan setidaktidaknya kita menjadi lebih waspada akan kemungkinan adanya tumor di dalam otak. Untuk konfirmasi diagnostik lebih lanjut tentu dibutuhkan berbagai alat bantu diagnostik seperti EEG, CT Sean atau MRI. Masih banyak gejala klinis tumor otak lain yang sangat komplek, yang secara keseluruhan belum mungkin untuk di- bicarakan satu persatu dalam kesempatan ini. Beberapa bagianlokasi otak di mana tumor otak bisa bersarang belum dibicarakan gejala-gejalanya. Untuk lebih memperdalam gejala-gejala tumor otak yang kompleks tersebut, dianjurkan untuk menelaah kembali sumber-sumber kepustakaan yang ada.
ILMU BEDAH SARAF
(11)
2
Tumor Serebri
I.2.
Tujuan
Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memberikan gambaran definisi, klasifikasi, faktor predisposisi, insidensi, patogenesis, gejala klinis, pemeriksaan, pemeriksaan, diagnosis banding, serta penatalaksanaan trauma serebri.
ILMU BEDAH SARAF
3
Tumor Serebri
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1.
Anatomi dan Fisiologi Otak
Tulang Tengkorak Tulang tengkorak kepala adalah satu struktur Otot tulang yang terdiri atas tulang-tulang kecil yang pipih yaitu tulang tulang muka dan tulang-tulang kranium.Tulang-tulang muka membentuk kerangka muka dan melindungi organ-organ pancaindra seperti penglihatan, penciuman dsb ,serta merupakan perlekatan otot-otot fasial untuk ekspresi muka.Tulang-tulang kranium melingkupi dan melindungi otak yang rapuh, di samping untuk melekat ototototkepala dan leher . Otot superfisial kepala yang berguna untuk ekspresi muka adalah otot muka dan otot kulit kepala.Otot-otot ekspresi muka adalah istimewa karena salahsatu perlekatannya adalah kulit atau otot yang lain. Bentuknya sangat bervariasi dan kekuatannya berbeda-beda. Di bawah kulit kepala otot yang utama adalah epicranius. Otot ini terdiri atas otot frontal didaerah dahi (musculus frontalis) dan otot oksipital didaerah belakang kepala (musculus occipitalis),keduanya dihubungkan oleh aponeurosis cranial (bangunan lebar, liat terdiri atas jaringan fibreus) yang disebut galea poneurotica. Ke samping kehilangan sifat liatnya dan melanjut ke fascia otot temporal. Galea melekat erat ke kulit kepala denganperantaraan jaringan lemak yang padat. Otot kepalayang lain adalah otot temporal (musculus temporalis), berbentuk kipas yang menutupi daerah temporal,sebagian frontal dan parietal tulang tengkorak kepala. Otot ini bersama dengan otot masseter (musculus masseter) merupakan otot pengunyah dan berfungsi mengatupkan rahang.
ILMU BEDAH SARAF
4
Tumor Serebri
Otak dibagi kedalam lima kelompok utama yaitu : 1.
Telensefalon (endbrain) yang terdiri atas hemisfer serebri yang disusun oleh korteks serebri, system limbic, basal ganglia dimana basal ganglia disusun oleh nucleus kaudatum, nucleus lentikularis, klaustrum dan amigdala. Korteks serebri berperan dalam persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih mis. Berpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran diri. Nucleus basal berperan dalam Inhibisitonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola-pola gerakan yang tidak berguna.
2.
Diensefalon (interbrain) yang terbagi menjadi epitalamus, thalamus, subtalamus, dan hipotalamus. Thalamus berperan dalam stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam kontrol motorik. Hipotalamus berperan dalam mengatur banyak fungsi homeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan. Penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, sangat terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar.
3.
Mesensefalon
(midbrain)corpora
quadrigemina
yang
memiliki
dua
kolikulus yaitu kolikulus superior dankolikulus inferior danterdiri dari tegmentum yang terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra. 4. Metensefalon (afterbrain) ,pons dan medulla oblongata memiliki peran. Asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan. Pengaturan refleks otot yang terlibat dalam keseimbangan dan postur. Penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps drkorda spinalis keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum dan pusat tidur. Serebellum memiliki peran dalam Memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih. Hemisfer sendiri menurut pembagian fungsinya masihdibagi kedalam lobus-lobus yang dibatasi oleh gyrus dan sulkus.
ILMU BEDAH SARAF
5
Tumor Serebri
System sirkulasi otak Kebutuhan energi oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena itu aliran darah ke otak absolute harus selalu berjalan baik. Suplai darah ke otak seperti organ lain pada umumnya disusun oleh arteri-arteri dan vena-vena. 1.
Arteri karotis Arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari arteri karotis komunis kita-kira setinggit ulang rawan carotid. Arteri karotis kiri langsung bercabang dari arkus aorta , tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari arteri brakiosefalika. Arteri karotis eksterna mendarahi wajah, tiroid, lidah dan faring. Cabang dari arteri karotis eksterna yaitu arteria meningea media, mendarahi struktur-struktur dalam didaerah wajah dan mengirimkan satu cabangyang besarke daerah duramatter. Arterikarotis interna sedikit berdilatasi tepat setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus. Dalam sinus karotikus terdapat ujung-ujung saraf khusus yang berespon terhadap perubahan tekanan darah arteria,yang secara reflex mempertahankan suplai darah keotak dan tubuh. Arteri karotis interna masuk keotak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,menjadi arteria serebri anterior dan media. Arteri serebri media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Segera setelah masuk ke ruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang,arteri karotis interna mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk ke dalam orbita dan mendarahi mata dan isi orbita lainnya. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nucleus kaudatus, putamen, bagian-bagian kapsula interna dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus frontalis dan parietalis serebri. Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis, parietalis,dan frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran pada permukaan lateral yang menyerupai kipas. Arteriini
merupakan
sumber
darah
utama
girus
prasentralis
dan
postsentralis.
ILMU BEDAH SARAF
6
Tumor Serebri
2.
Arteri verebrobasilaris Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang sama. Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri inomata sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta. Arterivertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medulla oblongata. Kedua arteri tersebut bersatu membentuk arteri basilaris. Tugasnya mendarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksifitalis dan temporalis ,apparatus koklearis, dan organorgan vestibular.
3.
Sirkulus Arteriosus Willisi Meskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan dua system arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya disatukan oleh pembuluh- pembuluh darah anastomosis yang sirkulus arteriosus willisi.
Sel-sel penyusun Otak Otak disusun oleh neuron-neuro dan neuroglia. Neuron merupakan sel saraf utama sedangkan neuroglia adalah sel-sel pendukung neuron. Neuron di otak tidak mengalami pertumbuhan lagi setelah dewasa, sementara neuroglia tetap melakukan pembelahan. 1.
Neuron Setiap neuron memiliki badan sel, dendrite dan akson serta myelin yang melapisi akson-aksonnya. Peran neuron dalam penyampaian impuls berkaitan dengan kemampuannya dieksitasi. Pada kondisi istirahat potensial membrane neuron berkisar antara -70 mv.
2.
Neuroglia Neuroglia terdiri dari empat jenis sel yang mempunyai peran yang berbeda dalam menunjang system saraf.
Astrosit bentuknya seperti bintang mempunyai beberapa peran yaitu : a.
Sebagai perekat antar neuron
b.
Sebagai tangga yang menuntun neuron yang sedang tumbuh selama masa Janin.
ILMU BEDAH SARAF
7
Tumor Serebri
c.
Menginduksi perubahan anatomis dan fungsional pembuluh-pembuluh darah halus di otak.
d.
Berperan dalam pembentukan jaringan parut otak.
e.
Menunjang neuron secara metabolic,dengan menyerab glutamate dan GABA.
f.
Menyerap kelebihan K+dari CES otak.
Oligodendrosit: membentuk myelinyang merupakan insulator dan circuit localyang mempercepattransmisi impuls.
Sel ependimal: member rongga rongga internalSSP.
Microglia: berperan sebagai makrofag, penyapu benda asing diSSP. (8)
II.2.
Definisi
Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak. Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak ( benigna ) ataupun ganas ( maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial ) atau di sumsum tulang belakang ( medulla spinalis ). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain ( metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder. (1) II.3.
Epidemiologi
Penderita tumor otak lebih banyak pada laki-laki (60,74 persen) dibanding perempuan (39,26 persen) dengan kelompok usia terbanyak 51 sampai ≥60 tahun (31,85 persen); selebihnya terdiri dari berbagai kelompok usia yang bervariasi dari 3 bulan sampai usia 50 tahun. Dari 135 penderita tumor otak, hanya 100 penderita (74,1 persen) yang dioperasi penuli,s dan lainnya (26,9 persen) tidak dilakukan operasi karena berbagai alasan, seperti; inoperable atau tumor metastase (sekunder). Lokasi tumor terbanyak berada di lobus parietalis (18,2 persen), sedangkan tumor-tumor lainnya tersebar di
beberapa lobus otak, suprasellar, medulla spinalis, cerebellum, brainstem , cerebellopontine angle dan multiple . Dari hasil pemeriksaan Patologi Anatomi ILMU BEDAH SARAF
8
Tumor Serebri
(PA), jenis tumor terbanyak yang dijumpai adalah; Meningioma (39-26%), sisanya terdiri dari berbagai jenis tumor dan lain-lain yang tak dapat ditentukan.(11)
II.4.
Etiologi
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu : a. Herediter Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga.Sklerosis tuberose atau penyakit SturgeWeber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru,
memperlihatkan faktor familial yang jelas.Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma. b. Sisa-sisa Sel Embrional ( Embryonic Cell Rest ) Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunanbangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh.Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam
tubuh,
menjadi
sekitarnya.Perkembangan
ganas abnormal
dan itu
merusak dapat
bangunan terjadi
di pada
kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma. c. Radiasi Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma.Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi. d. Virus Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan ILMU BEDAH SARAF
9
Tumor Serebri
besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. e. Substansi-substansi Karsinogenik Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan.Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea .Ini berdasarkan percobaan yang
dilakukan pada hewan. f.
Trauma Trauma
yang
berulang
menyebabkan
terjadinya
meningioma
(neoplasma selaput otak).Pengaruh trauma pada patogenesis neoplasma susunan saraf pusat belum diketahui. (10)
II.5.
Klasifikasi
a. Berdasarkan gambaran histopatologi,klasifikasi tumor otak yang penting dari segi klinis : Primary brain tumor : *Histologically benign or malformative
Mengioma Pituitary adenoma Acustic neuroma Craniopharyngima Pilocytic astrocytoma Hemangioblastoma *Histologically malignant
Glioma • Anaplastic Astrocytoma • Glioblastoma multiforme Ependymoma Medulloblastoma ILMU BEDAH SARAF
1 0
Tumor Serebri
Oligodendroglioma Pineal cell tumor Choroid plexus carcinoma Primitive neuroectodermal tumors Metastatic brain tumors:
Single or multiple metastases Meningeal Carcinomatosis
b. Berdasarkan prediksi dan topografi : *Supratentorial Tumors
Cerebral lobe and deep hemispheric tumors -
Gliomas (astrocytomas & glioblastomas)
-
Meningiomas
-
Metastases
Sella turcica tumors -
Pitutary adenomas
-
Craniopharyngiomas
*Infratentorial Tumors
Pada Dewasa Cerebellopontine angle tumors -
Acoustic schwannomas
Other sites -
Brainstem gliomas
-
Metastases
-
Hemangioblastomas
-
Meningiomas
Pada Anak-anak Midline tumors -
Medulloblastomas
-
Ependymomas
Tumors of cerebellar lobes -
Astrocytomas. (2)
ILMU BEDAH SARAF
1 1
Tumor Serebri
II.6.
Patofisiologi
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologik progresif. Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor : gangguan fokal disebebkan oleh tumor dan kenaikan tekanan intracranial. Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebrovaskuler primer. Serangan
kejang
sebagai
gejala
perunahan
kepekaan
neuron
dihubungkan dengan kompesi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak.Bebrapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat ganggguan neurologist fokal. Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Beberapa tumor dapat menyebabkan perdarahan.Obstruksi vena dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intracranial dan meningkatkan tekanan intracranial. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateral ke ruangan
subaraknoid
menimbulkan
hidrosefalus. Peningkatan
tekanan
intracranial akan membahayakan jiwa. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu lama untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intracranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intr asel dan mengurangi
sel-sel
parenkim,
kenaikan
tekanan
yang
tidak
diobati
mengakibatkan herniasi unkus atau serebelum yang timbul bilagirus medialis lobus temporalis bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensenfalon, menyebabkan ILMU BEDAH SARAF
1 2
Tumor Serebri
hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak ketiga.Kompresi medula oblogata dan henti pernafasan terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologi lain terjadi akibat peningkatan intracranial yang cepat adalah bradikardia progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi), dan gangguan pernafasan. II.7.
(9)
Gejala Klinis
Tumor serebri merupakan penyakit yang sukar terdiagnosa secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan meragukan tapi umumnya berjalan progresif. Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa: a.
Gejala serebral umum : nyeri kepala, kejang
b.
Gejala tekanan tinggi intracranial
c.
Gejala tumor otak yang spesifik
a.
Gejala serebral umum
Dapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus. • Nyeri Kepala Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut ditemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat ILMU BEDAH SARAF
1 3
Tumor Serebri
pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepaia juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk. Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf.
Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis. • Muntah Terdapat pada 30% kasus, lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala dan umumnya disertai dengan nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual. • Kejang Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta merangsang korteks motorik.Kejang yang sifatnya lokal sukar dibedakan dengan kejang akibat lesi otak lainnya, sedang kejang yang sifatnya umum/general sukar dibedakan dengan kejang karma epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia dekade III dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan adanya tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila:
- Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun - Mengalami post iktal paralisis - Mengalami status epilepsi - Resisten terhadap obat-obat epilepsi - Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasen dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma. ILMU BEDAH SARAF
1 4
Tumor Serebri
b. Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial
Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan enurunan kesadaran.Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.Keadaan iniperlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi.Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK.Tumortumor yang sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma. c. Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:
*Lobus frontal - Menimbulkan gejala perubahan kepribadian - Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal - Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia - Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy - Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia Tumor di lobus frontalis daerah prefrontal bisa memberikan gejala gangguan mental sebelum munculnya gejala lainnya, berupa perubahan perasaan, kepribadian dan tingkah laku serta penderita merasakan perasaan selalu senang (euforia); jadi menyerupai gejala psikiatris.Makin besar tumornya, gejala gangguan mental ini semakin nyata dan kompleks.Afasia motorik (gangguan bicara bahasa berupa hilangnya kemampuan mengutarakan maksud) bisa terjadi bila tumor mengenai daerah area Broca yang terletak di belahan kiri belakang.Reflek memegang (grasp reflex) juga khas untuk tumor di lobus frontalis ini. Pada stadium yang lebih lanjut bisa terjadi gangguan penghidu (anosmia), gangguan visual, gangguan keseimbangan dalam berjalan, gangguan bola mata karena kelumpuhan sarafnya serta edema papil. *Lobus parietal
- Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi ILMU BEDAH SARAF
1 5
Tumor Serebri
homonym - Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s Tumor di lobus parietalis pada umumnya akan memberikan gejala berbagai bentuk gangguan sensoris. Lesi iritatif bisa menimbulkan gejala parestesi (rasa tebal, kesemutan atau seperti terkena aliran listrik) di satu lokasi, yang kemudian bisa menyebar ke lokasi lainnya. Lesi destruktif akan menyebabkan hilangnya berbagai bentuk sensasi, tapi jarang anestesi total. Gangguan diskriminasi terhadap rangsang taktil, astereognosis (tak bisa mengenali bentuk benda yang ditaruh di tangan) merupakan bentukbentuk gejala yang sering timbul. Tumor yang tumbuh ke arah lebih dalam bisa menimbulkan gejala hiperestesi, seperti merasakan rangsang yang berlebih padahal rangsang yang sebenarnya terjadi hanya ringan.Atau bisa juga mengenai jalur optik (radiatio optica) sehingga timbul gangguan penglihatan sebagian. *Lobus temporal
- Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi - Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese - Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism. Tumor lobus temporalis bila berada di daerah unkus akan menimbulkan gejala halusinasi pembauan dan pengecapan (uncinate fits) disertai gerakan-gerakan bibir dan lidah (mengecap- ngecap). Bila lesinya
destruktif
akan
menimbulkan
gangguan
pembauan
dan
pengecapan walau tidak sampai total. Tumor di lobus temporal bagian media bisa menimbulkan gejala "seperti pernah mengalami kejadian semacam ini sebelumnya" (deja vu). Bisa juga terjadi gangguan kesadaran sesaat (misalnya selagi penderita berjalan kaki) tapi tidak sampai terjatuh.Gangguan cmosi berupa rasa takut/panik bisa juga muncul.Berkurangnya pendengaran bisa terjadi pada tumor yang ILMU BEDAH SARAF
1 6
Tumor Serebri
mengenai korteks di bagian belakang lobus temporal. Tumor di hemisfer dominan bagian belakang (area Wcrnicke) menimbulkan gejala afasia sensoris, yaitu kehilangan kemampuan memahami maksud pembicaraan orang lain. Tumor yang berkembang lebih lanjutakan melibatkan jalur kortikospinal sehingga menyebabkan kelumpuhan anggota badan sisi kontralateral. Bisa juga terjadi herniasi dan menekan batang otak sehingga menyebabkan gangguan pada beberapa saraf kranial, misalnya terjadi dilatasi pupil sesisi yang menetap atau menghilangkan reflek kornea. *Lobus oksipital - Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan - Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia Tumor di lobus oksipitalis memberikan gejala awal ter- utama nyeri kepala.Gejala khas yang muncul yaitu defek lapangan penglihatan sebagian. Lesi di hemisfer dominan bisa menimbulkan gejala tidak mengenal benda yang dilihat (visual object agnosia) dan kadang-kadang tidak mengenal warna (agnosia warna), juga tidak mengenal wajah orang lain (prosopagnosia). *Tumor di ventrikel ke III - Tumor
biasanya bertangkai sehingga pada
menimbulkan
obstruksi
dari
cairan
pergerakan kepala
serebrospinal
dan
terjadi
peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran. *Tumor di cerebello pontin angie - Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma - Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran - Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel *Tumor Hipotalamus - Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe ILMU BEDAH SARAF
1 7
Tumor Serebri
- Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan
*Tumor di cerebelum - Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat terjadi disertai dengan papil udem. Keadaan
ini
bisa
terlihat
dengan
pemeriksaan
funduskopi
menggunakan oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau kadang-kadang tampak terputusputus.Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita sudah mengetahui gambaran papil normal terlebih dahulu.Penyebab edema papil ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat penekanan terhadap vena sentralis retinae.Biasanya terjadi bila tumor yang lokasi atau pembesarannya menckan jalan aliran likuor sehingga mengakibatkan bendungan dan terjadi hidrosefalus. - Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal *Tumor fossa posterior - Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan
nistagmus,
biasanya
merupakan
gejala
awal
dari
medulloblastoma. Penekanan pada otak bisa menyebabkan perubahan kepribadian dan menyebabkan penderita merasa mengantuk, linglung dan tidak mampu berfikir. (7) TUMOR OTAK DAN KELAINAN PSIKIATRI
Tumor otak dapat timbul di berbagai bagian dari otak; di j aringan otak, selaput otak, sistim.ventrikel, pleksus koroid, glandula pinealis, hipofisis dan lain-l ain. Tumor otak dapat bersifat primer atau sekunder sebagai akibat metastasis dari tumor di bagian lain. Manifestasi klinis tumor otak tergantung dari beberapa faktor, antara lain : ILMU BEDAH SARAF
1 8
Tumor Serebri
Jenis dan sifat tumor
Kecepatan pertumbuhan dan penyebaran
Lokalisasi tumor
Kecepatan kenaikan tekanan intrakranial. Tumor otak paling sering mengakibatkan timbulnya kelainan psikiatri baik
secara langsung maupun tidak langsung. Timbulnya gejala psikiatri biasanya akan terlihat lebih awal. Kalau perjalanan penyakit demikian, maka tidak terlalu sulit untuk mendeteksi tumor otak tersebut. Namun seringkali didapatkan perjalanan penyakit yang sebaliknya, yaitu gejala psikiatri muncul lebih dahulu sehingga tidak jarang pasien di- diagnosis dan diterapi sebagai sehizophreniform, karena pada kasus demikian memang tidak ditemukan gejala-gejala yang nyata; atau kalau didapatkan gejala neurologis, penyakitnya sudah semakin parah. Gejala psikiatri ini perjalanannya dapat cepat atau pelanpelan dan bervariasi cukup luas; sehingga tidak dapat untuk pedoman dalam menentukan stadium tumor otak. Dengan perkataan lain, kelainan psikiatri yang timbul pada tumor otak yang tidak menunjukkan gejala neurologik yang jelas perlu diwaspadakan. Pada kasus demikian perlu dilakukan pemeriksaan CT Sean kepala dan penanganan selanjutnya.
PROBLEM PSIKIATRI PASIEN TUMOR OTAK
Pasien yang menderita tumor otak seringkali menghadapi problem psikiatri yang berpengaruh pula terhadap keluarganya, lingkungannya dan semua yang terkait dengannya. Aspek psikiatri akan muncul setelah diketahui ada tumor otak, selama dalam perawatan, pengobatan, rehabilitasi maupun saat menghadapi stadium terminal. Problem psikiatri yang timbul pada umumnya berkisar pada permasalahan sebagai berikut : 1) Keadaan penyakitnya sendiri 2) Antisip'asi dari dokter yang merawatnya 3) Lasputaksasi (yang pada umumnya cukup lama) 4) Informasi mengenai diagnosis penyakit, terapi/operasi dan pasea operasi serta rehabilitasi ILMU BEDAH SARAF
1 9
Tumor Serebri
5) Fungsi organ tubuh pasea operasi 6) Keadaan terminal. Frekuensi problem pada pasien tumor otak (yang se- belumnya bukan penderita gangguan jiwa) menurut Leponski : 1) Basic Stress Psychology yang berhubungan dengan diagno- sis, perawatan dan rencana penanganan selanjutnya. 2) Komunikasi informatif tentang rencana tindakan (operasi) dengan berbagai alternatif yang mungkin timbul. 3) Persiapan pre dan post operasi. 4) Pengertian psikodinamik mengenai hubungan antarapasien- dokter keluarga dan lingkungan. Dengan mengetahui hal-hal tersebut diharapkan para dokter yang menangani tumor akan memperhitungkan bahwa kemungkinan akan dapat timbul kelainan psikiatri pada pasien itu sendiri maupun keluarganya.
GEJALA PSIKIATRI TUMOR OTAK
Gejala psikiatri tumor otak variasinya cukup banyak, ber- beda-beda bagi tiaptiap pasien walaupun diagnosisnya sama, bahkan pada seorang pasien seringkali gejalanya berubah-ubah dari waktu ke waktu. Karena gejala psikiatri ini tidak membentuk suatu sindrom psikiatri yang khas maka kelakuan psikiatri yang timbul pada tumor otak tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis tumor dan lokalisasinya.Namun demikian kalau dicurigai dapat diperiksa lebih lanjut (misalnya CT Sean kepala) untuk meyakinkan diagnosis dan tindakan selan jutnya. Gejala psikiatri yang sering timbul pada tumor otak antara lain . 1) Gangguan fungsi intelek; yang paling menonjol ialah menurunnya fungsi pertimbangan dan tata sosial pada umumnya. Kelakuan ini tergantung pada jenis dan lokalisasi tumor serta gambaran kepribadian premorbid. 2) Gangguan fungsi berbahasa; gejala ini biasanya mengabur- kan gejala psikiatri lain namun justru pada kasus demikianperlu diperiksa lebih teliti. 3) Hilangnya daya ingat; terutama atas peristiwa yang baru saja terjadi, sedang peristiwa yang sudah lama kadang-kadang masih diingat baik. ILMU BEDAH SARAF
2 0
Tumor Serebri
Seringkali dapat muncul seperti sindrom Korsakoff. 4) Gangguan emosi; pasien menjadi Icbih Ickas marah, atau dapat pula dalamkeadaan depresi. 5) Kemunduran taraf kecerdasan secara umum. 6) Gangguanorientasi. 7) Kelainan dan perubahan tingkah laku/kepribadian (per- sonality changes).
8) Gejala-gejala neurologik yang samar. Di samping gejala-gejala psikiatri yang timbul akibat tumor otak, juga timbul reaksi dari pasien terhadap penyakit tersebut antara lain : 1) Stres emosional meliputi terapi/perawatan dan prognosis- nya serta problem biaya. 2) a)
Perasaan berdosa dan bersalah yang tidak atau belum ter- selesaikan.
b)
Kesadaran akan tugas yang belum selesai.
c)
Kesempatan kesempatan yang terbengkalai.
d)
Cemas akan perpisahan.
e)
Problema psikis yang belum terselesaikan.
Kelainan psikiatri dapat pula timbul setelah tindakan (operasi) terhadap tumor otak, misalnya : 1) Komplikasi psikiatri postoperatif yang berhubungan dengan : a. Tingkat anxietas pre operatif. b. Harapan yang realistik/tidak realistik. c. Sikap denial dari pasien. 2) Anxietas, kecemasan dan persepsi lingkungan. 3) Dependency; bahkan sering terjadi tingkah laku regresif (regressive behaviour) baik fisik maupun emosional.
4) Reaksi depresi, murung, lesu, tak ada gairah hidup, merasa berdosa, merasa mendapat kutukan, menyesali diri sendiri, ke- inginan untuk bunuh diri. 5) Keluhan-keluhan hipokondriasis. Dari uraian tersebut dapat disimpulkan bahwa kelainan psikiatri pada tumor otak timbul sebagai : a)
Gejala dari tumor yang dapat timbul lebih dini maupun pada saat-saat Ianjut.
ILMU BEDAH SARAF
2 1
Tumor Serebri
b) Reaksi pasien terhadap tumor. c)
Reaksi pasien terhadap rencana tindakan, pasea tindakan dan problem finansial.
d)
Komplikasi psikiatrik pasca operasi. (6,7,12)
Gejala ini sangat serius dan memerlukan penanganan medis segera. Astrositoma & Oligodendroglioma
Astrositoma dan oligodendroglioma merupakan tumor yang pertumbuhannya lambat
dan
mungkin
hanya
menyebabkan
kejang.
Jika lebih ganas
(astrositoma anaplastik dan oligodendroglioma anaplastik) bisa menyebabkan kelainan fungsi otak, seperti kelemahan, hilangnya rasa dan langkah yang goyah. Astrositoma yang paling ganas adalah glioblastoma multiformis, yang tumbuh sangat cepat sehingga menyebabkan meningkatnya tekanan di dalam otak dan menyebabkan sakit kepala, berfikir menjadi lambat dan rasa ngantuk atau bahkan koma. Tumor jinak yang berasal dari selaput yang membungkus otak (meningen) bisa
menyebabkan
berbagai
gejala
yang
tergantung
kepada
lokasi
pertumbuhannya. Bisa terjadi kelemahan atau mati rasa, kejang, gangguan penciuman, penonjolan mata dan gangguan penglihatan.
Pada penderita
lanjut usia bisa menyebabkan hilang ingatan dan kesulitan dalam berfikir, mirip dengan yang terjadi pada penyakit Alzheimer. Tumor Pinealis
Kelenjar pinealis terletak di pertengahan otak, yang berfungsi mengatur jam biologis
tubuh,
terutama
pada
siklus
normal
diantara
bangun
dan
tidur. Tumor pinealis atipikal (tumor sel germ) paling sering terjadi pada masa kanak-kanak dan seringkali menyebabkan pubertas dini.
Tumor ini bisa
merusak pengaliran cairan di sekitar otak, sehingga terjadi pembesaran otak dan tengkorak (hidrosefalus) dan kelainan fungsi otak yang serius.
Tumor Kelenjar Hipofisa
Kelenjar hipofisa terletak di dasar tengkorak, berfungsi mengatur sistem endokrin tubuh. Tumor kelenjar hipofisa biasanya jinak dan secara abnormal ILMU BEDAH SARAF
2 2
Tumor Serebri
menghasilkan sejumlah besar hormon hipofisa: - Peningkatan kadar hormon pertumbuhan yang berlebihan menyebabkan gigantisme (tumbuh sangat tinggi) atau akromegali (pembesaran yang tidak proporsional dari kepala, wajah,
tangan,
kaki
dan
dada) -
Peningkatan
kadar
kortikotropin
menyebabkan sindroma Cushing - Peningkatan kadar TSH (thyroidstimulating hormone) menyebabkan hipertiroidisme - Peningkatan kadar prolaktin menyebabkan amenore (terhentinya siklus menstruasi), galaktore (pembentukan ASI pada wanita yang tidak sedang menyusui) dan ginekomastia (pembesaran payudara pada pria). Tumor kelenjar hipofisa juga bisa erusak jaringan yang menghasilkan hormon, yang pada akhirnya akan menyebabkan kekurangan hormon dalamtubuh. Gejala lainnya bisa berupa sakit kepala dan hilangnya lapang pandang luar pada kedua mata. Tumor di daerah presentral bisa menimbulkan gejala kejang fokal pada sisi kontralateral.Kelumpuhan motorik timbul bila terjadi destruksi atau penekanan oleh tumor terhadap jalur kortikospinal. Tumor di kelenjar hipofisis akan memberikan gejala sesuai dengan sel kelenjar endokrin yang terkena. Adenoma eosinofil pada anak akan menyebabkan pertumbuhan raksasa, sehingga lebih besar dan tinggi dibanding anak seumurnya. Sedang pada orang dewasa akan menyebabkan pembesaran tangan, kaki, jari-jari, mandibula, penebalan kulit dan lidah (akromegali). Adenoma basofil menyebabkan penimbunan lemak di daerah wajah, bahu, abdomen disertai pengecilan alat genital (distrofia adiposogenitalis).Adenoma khromofob menyebabkan bertam- bahnya berat badan dan menurunnya libido. Tumor pada girus angularis kiri bisa menimbulkan gejala yang disebut aleksia (kehilangan kemampuan memahami kata- kata tertulis).Sedang pada yang kanan menyebabkan gejala berupa gangguan dalam menyadari adanya sisi sebelah dari tubuh. Tumor di daerah mesensefalon sering menekan jalur supra nuklear dari nukleus n. III & IV sehingga menimbulkan gangguan konyugasi bola mata.Juga terjadi dilatasi pupil sebelah mata (anisokori) yang bereaksi negatif terhadap rangsang cahaya.Tremor, nistagmus dan ataksia bisa terjadi bila jalur ke serebelum ikut terlibat, dcmikian juga spastisitas anggota badan karena terlibatnya ILMU BEDAH SARAF
jalur
kortikospinal.Penekanan
terhadap
jalur
aliran
likuor 2 3
Tumor Serebri
menimbulkan hidrosefalus sehingga nycri kepala ke- mudian edema papil timbul. Tumor di daerah pons dan medula oblongata biasanya menimbulkan gejala fokal permulaan berupa paresis n. VI unilateral sehingga bola mata tidak bisa melirik ke sisi lesi, disertai diplopia (melihat dobel).Nycri kepala dan pusing (vertigo) yang diperberat oleh rotasi kepala juga merupakan gejala yang umum terjadi. Mengingat daerah ini merupakan tempat beradanya Beberapa inti saraf kranial, maka akan timbul pula beberapa gejala akibat disfungsi saraf kranial tersebut. Hemiparesis alternans merupakan salah satu ciri lesi di daerah ini. Tumor di serebellum biasanya menyerang anak-anak. Gejala yang menonjol pada fase awal berupa kenaikan tekanan intrakranial akibat penekanan jalan likuor sehingga terjadi hidrosefalus.Biasanya terjadi pula gangguan keseimbangandalam berdiri dan berjalan. Ini bisa diperiksa dengan menyuruh penderita berdiri sambil menutup mata, penderita akan goyang (test Romberg). Tumor serebelum di daerah lateral (hemisfer) lebih menonjolkan gejala nistagmus yang nyata ke arah sisi lesi, sedang bila tumor di daerah median tidak menunjukkan nistagmus yang jelas. Juga ataksia lcbih menonjol pada anggota badan sebelah sisi lesi.
II.8.
(11)
Pemeriksaan Penunjang
Setelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor. # Elektroensefalografi (EEG), memberi informasi mengenai perubahan kepekaan neuron. # Foto polos kepala, memberikan informasi yang sangat berharga mengenai struktur, penebalan dan klasifikasi; posisi kelenjar pinelal yang mengapur; dan posisi selatursika. # Arteriografi, untuk mendeteksi kondisi patologi pada sistem ventrikel dan cisterna. # Computerized Tomografi (CT Scan), dasar dalam menentukan diagnosa. # Magnetic Resonance Imaging (MRI), memperlihatkan daerah-daerah ILMU BEDAH SARAF
2 4
Tumor Serebri
akumulasi abnormal dari zat radioaktif. Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif # Biopsi dilakukan untuk menentukan jenis tumor dan sifatnya (ganas atau jinak). Kadang pemeriksaan mikroskopik dari cairan serebrospinal yang diperoleh melalui pungsi lumbal, bisa menunjukkan adanya sel-sel kanker.
Jika
terdapat peningkatan tekanan di dalam tengkorak, maka tidak dapat dilakukan pungsi lumbal karena perubahan tekanan yang tiba-tiba bisa menyebabkan herniasi. Pada herniasi, tekanan yang meningkat di dalam tengkorak mendorong jaringan otak ke bawah melalui lubang sempit di dasar tengkorak, sehingga menekan otak bagian bawah (batang otak). Sebagai akibatnya, fungsi yang dikendalikan oleh batang otak (pernafasan, denyut jantung dan tekanan darah) akan mengalami gangguan. Jika tidak segera diatasi, herniasi bisa menyebabkan koma dan kematian. CT SCAN
CT sudah menjadi prosedur diagnostik yang paling penting dalam cvaluasi penderita yang diduga mengidap tumor intra- kranial.Sensitifitas CT untuk mendeteksi dini masa intrakranial khususnya neoplasma cukup tinggi (80% – 98%). Karena gambaran CT dari beberapa lesi intrakranial dapat menyerupai satu sama lain seperti kata Kricheff "Everything can look like everything", maka CT tidak selalu dapat membuat diagnosis patologi secara tepat. Rangkaian pemeriksaan CT dapat membantu membedakan kondisi nonneoplastik, misalnya infark, hematoma, lcsi vaskuler dari suatu neoplasma. CT lebih sensitif daripada foto polos kranium dalam mendeteksi kalsifikasi intrakranial; namun demikian pemeriksaan foto polos kranium dan tomografi konvensional dapat melengkapi dan memberikan informasi tambahan yang penting, misalnya adanya perubahan karena erosi tulang yang khas.Adanya perubahan pada tulang sangat penting di dalam menilai regio seta tursika dan kanalis akustikus internus. Angiografi penting sebagai prosedur tambahan dan pe- lengkap untuk menentukan pola vaskuler yang abnormal dari beberapa neoplasma, juga di ILMU BEDAH SARAF
2 5
Tumor Serebri
dalam menentukan adanya lesi vaskuler yang menyerupai neoplasma. CT sudah menggantikan pemeriksaan dengan menggunakan udara, misalnya pneumoensefalografi,
kecuali
pada
diagno-
sis
neurinoma
akustik
intrakanalikuler yang sangat kecil; lcsi tersebut dapat ditentukan dengan air CT-cysternogram atau gas meatografi.
Ke khas-an CT Scan Pada Diagnosis Neoplasma Intrakranial
1. Lokasi yang khas Lokasi tumor merupakan salah satu kekhasan CT yangsangat membantu untuk mendcfcrensiasi diagnosis suatu neoplasma.Lokasi ekstraaksial adalah khas untuk tumor-tumor jinak (sela tursika, sudut serebelopontin dan daerah di sekitar duramater). Lokasi intraaksial di dalam substansi otak bagian dalam biasanya khas untuk neoplasma ganas. 2. Usia penderita saat pertama kali menunjukkan gejala. 3. Absorpsi radiasi yang khas (density) sebelum dan sesudah enhancement media kontras. 4. Komposisi tumor. 5. Konfigurasi tumor. Tepi yang rata biasanya suatu tumor jinak, sedangkan tepi yang ireguler dan berbatas tidak tegas biasanya suatu tumor ganas. 6. Multiplikasi. Multiplikasi suatu tumor intraaksial biasanya suatu metastasis.
I. NEOPLASMA SUPRATENTORIAL A. MENINGIOMA
Pada umumnya terjadi di daerah yang banyak mengandung granulatio arakhnoid yaitu zona parasagital, falk, lengkung serebral, sphenoid ridge dan celah olfaktorius, Berlokasi ekstra- serebral (ekstraaksial) dan berkapsel.Gambaran histologinya jinak dan biasanya tidak residif sesudah ekstirpasi bedah yang ILMU BEDAH SARAF
2 6
Tumor Serebri
lengkap.CT dapat mendeteksi meningioma yang kecil 5 – 7 mm dan biasanya tumor-tumor ini ditemukan secara kebetulan. Gambaran CT :
Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi tidak cukup spesifik apabila diagnosis tanpa dilengkapi pe- meriksaan angiografi dan eksplorasi bedah.Angiografi penting untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanyadan untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan venanya. CT tanpa kontras : Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens yang homogen atau berbintik-bintik, bentuknya reguler dan berbatas tegas.Bagian yang hiperdens dapat memperlihatkan gambaran psammomatous calcifications. Kadang-kadang meningioma memperlihatkan komponen hipodens yang prominen apabila disertai dengan komponen kistik, nckrosis, dcgencrasi lipomatous atau rongga-rongga CSF yang loculated. Sepertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran isodens yang biasanya dapat dilihat berbeda dari jaringan pa- renkim di sekitamya dan, hampir semua lesi-lesi isodens ini menyebabkan efck masa yang bermakna. CT dengan kontras : Semua meningioma memperlihatkan enhancement kontras yang nyata kecuali lesi-lesi dengan perkapuran.Pola enhancement biasanya homogen tajam (intense) dan berbatas tegas.
Duramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal, tanda yang relatif spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan metastasis. Di sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai gambaran hypodense semilunar collar atau berbentuk cincin. Meningioma sering menunjukkan
enhancement
heterogen yang kompleks. B. GLIOMA
Glioma
merupakan
neoplasma
intraserebral
(intraaksial)
yang
maligna.Gambaran infiltrat tumornya berbatas ireguler, tepinya bergerigi (jagged-edged border). Tumor-tumor supra- tentorial dapat berasal dari dalam
korteks serebri dan meng- adakan ekstensi ke dalam korpus kalosum, basal ganglia atau talamus.Gambaran patologi glioma bervariasi dalam derajat kalsifikasi, nekrosis, perdarahan, pembentukan kista, neovaskuler dan aplasia ILMU BEDAH SARAF
2 7
Tumor Serebri
seluler di dalam individual gliomanya. Neoplasma ini dapat diklasifikasikan sebagai astrositoma gradasi rendah, astrositoma anaplastik atau glioblastoma multiforme.Klasifikasinya dipersulit oleh 2 problem.Ke satu, per- bedaan regio dari suatu individual glioma dapat mempunyai per- bedaan gambaran patologik yang khas.Ke dua, glioma dapat memperlihatkan perubahan dengan waktu dan menjelma menjadi maligna. Gambaran CT :
Biasanya meretleksikan suatu lesi infiltratif dan patologi keganasan tumor yang khas. 1.
Astrositoma Gradasi Rendah : Dapat memperlihatkan gambaran hipodens dengan bentuk yang iregulcr dan tepinya bergerigi. Astrositoma yang lain berbentuk bulat atau oval dengan tepi yang tegas yang dapat disertai dengan kista. Adanya tumor kistik akanlebih nyata bila ditemukan fluid level di dalam lesi atau adanya kebocoran kontras media ke dalam tumornya. Kalsifikasi tampak path 8 – 10% dan efek masa tampak pada 50%. Enhancement terlihat pada 50%, biasanya merata dan tidak tajam.
2.
Astrositoma Anaplastik CT polos, tampak sebagai gambaran hipodens atau dcnsitas campuran yang heterogen.• Enhancement media kontras tampak pada 78%, dapat berupa gambaran lesi yang homogen, nodulcr atau pola cincin yang kompleks.
3.
Glioblastoma Multiforme Gambaran CT bervariasi, hal ini merefleksikan gambaran patologinya yang heterogen. Pola yang khas, lesi berdensitas campuran yang heterogen atau hipodens, yang pada pemeriksaan paseakontras menunjukkan bentuk yang ireguler dengan pola enhancement cincin yang ketebalannya bervariasi, dan biasanya ada efek masa. Adanya penebalan dan pelebaran dari septum pelusidum yang tampak path enhanced seansangat spesifik untuk neoplasma intraaksial. Hal ini tampak pada glioma dan metastasis tetapi tidak tampak pada meningioma atau adenoma hipofisis.
ILMU BEDAH SARAF
2 8
Tumor Serebri
Diagnosis Diferensial : • Tanda khas glioma berupa lesi yang bentuknya ireguler, berdensitas heterogen dengan enhancement cincin yang tebalnya bervariasi biasanya dapat dibedakan dari suatu meningioma yang bentuknya lebih reguler dan densitasnya lebih homogen (pada pemeriksaan dengan media kontras). • Bila lesinya tunggal, tidak selalu dapat dibedakan antara glioma dari metastasis, limfoma atau sarkoma. • Pada beberapa kasus, pola CT dari infark serebri dapat menyerupai suatu glioma. Bila di ferensiasinya tidak dapat dibuat pada CT polos, ulangan CT dapat dilakukan 7 – 10 hari kemudian. Hal-hal penting dalam diagnosis diferensial suatu infark adalah : - bentuknya reguler dibatasi vaskuler. - efek masa kurang dibanding dengan glioma. - pada umumnya menyebabkan gyral enhancement dan jarang menunjukkanenhancement noduler atau cincin tipis di bagian perifernya. 4.
Thrombosed angioma.
CT menunjukkan gambaran lesi hiperdcns dengan per- kapuranperkapuran yang tersebar dan seringkali mempunyai pola kurvilinier.Lesi ini
seringkali
tidak
menunjukkan
enhancement,
dapat
juga
memperlihatkan enhancement yang tubuler atau serpiginous. Pola lebih lanjut adalah pembuluh darah yang abnormal, efek masa yang minimal dan peicbaran ventrikuler dan sisterna di dekatnya karena perubahan atrofi degenerasi yang disebabkan oleh angioma. C. METASTASE
Metastasis intrakranial dilaporkan terjadi pada 20% – 30% penderita dengan karsinoma sistemik. Metastasis intraserebralpada umumnya berlokasi pada perbatasan substansia alba dan grisea atau di dalam kortek superfisial. Nodul-nodul tumor biasanya tersebar dan hanya sedikit yang disertai edema peritumoral yang ekstensif di sekitarnya. Deposit-deposit metastasis ini merupakan basil dari penyebaran hematogen yang mengikuti distribusi aliran darah dan paling sering berlokasi pada daerah arteria serebri media; 80% ILMU BEDAH SARAF
2 9
Tumor Serebri
berlokasi supratentorial dan 20% infratentorial; 35% soliter dan 65% lesi-lesi yang multipel. Metastasis intrakranial secara nyata dapat dideteksi oleh CT bahkan pada diameter kurang dari 10 mm, lesi terkecil yang dapat dideteksi adalah 5 mm. Gambaran CT :
- Suatu lesi hipodens (disertai dengan edema peritumoral) dan gambaran seperti daun pakis. - Suatu nodul hiperdens kecil yang terletak perifer dan me- nunjukkan enhancement pada pasea kontras.
- Suatu lesi hipodens (pada CT polos) dan enhancement cincin yang kompleks pada pasea kontras. Gambaran ini dapat identik dengan glioma. - Suatu lesi kistik metastasis, berupa lesi hipodens bertepi tegas dengan enhancement cincin di bagian perifernya. Lesi kistik non-metastasis dapat
memberikan gambaran yang identik. - Suatu lesi hiperdens tidak berkapur dengan enhancement yang dens. Pola ini dapat menyerupai meningioma. Hal yang penting adalah melakukan pemeriksaan dengan media kontras pada semua kasus yang dicurigai suatu metastasis intrakranial karena lesi-lesi metastasis seringkali memperlihatkan gambaran isodens path CT polos. Pemeriksaan kontras dengan double dose dan delayed sean(misalnya 1 jam sesudah infus) dilakukan pada lesi-lesi yang tidak tampak pada pemeriksaan biasa. Dapat terjadi penderita dengan keluhan, pada permulaan pemeriksaan CT masih negatif, tetapi pada ulangan pemeriksa- an CT 2 minggu kemudian memperlihatkan lesinya. CT sangat membantu mendeteksi suatu
occult
metastases pada suatu neo- plasma bronkogenik primer.Pada penderita-
penderita dengan dugaan suatu metastasis, penting mengadakan evaluasi adanya perubahan atau destruksi tulang. Lesi-lesi maligna lain yang memberikan gambaran identik dengan metastasis adalah limfoma, sarkoma, plasmasitoma aura deposit leukemik
D. Tumor-tumor Supratentorial yang Lain ILMU BEDAH SARAF
3 0
Tumor Serebri
1.
Gliosis dengan penyebab yang tidak diketahui. Hal ini dapat terlihat pada perubahan reaktifitas yang non- spesifik dari suatu jaringan misalnya pasea bedah, trauma, neo- plasma, infeksi, dan lesilesi demielinisasi.Gliosis reaktif dapat terjadi pada bagian perifer dari neoplasmanya atau pada daerahdemielinisasinya yang terjadi spontan tanpa diketahui kausanya. Gambaran CT :
- Suatu lcsi hipodens yang tidak menunjukkan enhancement. - Suatu lesi berdensitas campuran dengan enhancement noduler, cincin atau bentuk serpiginous. Gambaran CT suatu lesi dapat berubah dengan meningginya enhancement kontras pada pemeriksaan berikutnya.Diagnosis pasti hanya dapat ditentukan secara biopsi dan tidak diketahui mengapa resolusi spontan dari keadaan ini dapat terjadi.Diagnosis gliosis hanya dapat ditentukan secara bedah atau nekropsi patologis. 2.
Sarkoma Sel Retikulum Neoplasma ini biasanya terjadi pada penderita-penderita dengan kelainan imunologi, dapat berupa lesi yang tunggal atau ganda, berlokasi khas pada basal ganglia, talamus, korpus kalosum, periventrikuler pada substansia alba dan vermis serebeli. Gambaran CT :
Berupa
lesi-lesi
iso
atau
hiperdens,
non-kalsifikasi
dan
dengan
enhancement noduler yang homogen.
3.
Ependimoma Ependimoma pada hemisferium serebri dapat memperlihatkan gambaran kistik atau kalsifikasi. Biasanya memperlihatkan enhancement kontras dengan densitas yang komplek, dan tidak dapat dibedakan dari glioma yang lain.
4.
Oligodendroglioma Biasanya berlokasi di dalam hemisferium serebri.Tandapatologi yang sangat khas adalah perkapuran peritumoral yang padat. Gambaran CT :
Perkapuran di bagian perifer, linear atau pola globuler yang padat.Dapat ILMU BEDAH SARAF
3 1
Tumor Serebri
mempunyai gambaran hipodens di bagian sentral yang merupakan nekrosis sentral,
pembentukan
kista
atau
degenerasi
mukoid
gelatinosa.Oligodendroglioma biasanya memperlihatkan enhancement yang lemah.Apabila ada perubahan anaplastik, maka enhancement kontras yang intensif dapat terlihat. (2,3,4)
II.9.
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti, adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu yaitu CT-Scan dan MRI.Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas.Misalnya ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang.Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang.
(6)
II.10. Komplikasi
Adapun komplikasi yang dapat kita temukan pada pasien yang menderita tumor otak ialah : a. Gangguan fisik neurologist b. Gangguan kognitif c. Gangguan tidur dan mood d. Disfungsi seksual
(7)
II.11. Diagnosis Banding
Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda deficit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut : • Abses intraserebral • Epidural hematom • Hipertensi intrakranial benigna ILMU BEDAH SARAF
3 2
Tumor Serebri
Meningitis kronik. (6)
II.12. Prognosis
Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival ) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival ) berkisar 30-40%. Terapi tumor otak di Indonesia secara umum prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang dilakukan pada beberapa rumah sakit di Jakarta.
(1)
II.13. Terapi
Pengobatan tumor otak akan mencapai suatu hasil yang baik, bila hal itu didasarkan pemeriksaan histopatologi yang dibuat sebelumnya. Biasanya ahli bedah saraf atau ahli radioterapi menentukan pengobatan yang terbaik bagi pasiennya berdasarkan basil pemeriksaan histopatologi; tapi kenyataannya tindakan untuk mengambil contoh jaringan sering mendapat kesulitankesulitan. Terlebih bila tindakan biopsi tersebut harus melewati daerah penting seperti area motorik, juga bila dijumpai penyulit lain seperti peningkatan tekanan di dalam kepala, atau pada lesi yang banyak mengandung pembuluh darah.
Lesi-lesi tertentu di dalam kepala sering diobati dengan radiasi external hanya berdasarkan gambaran klinis dan radiologi, tanpa didasarkan pemeriksaan biopsi. Lesi-lesi tersebut termasuk tumor intrinsik dari batang otak, lesi di daerah pineale dan posterior dari ventrikel ketiga, lesi yang terletak pada susunan subkortikal yang dalam (terutama thalamus), walaupun pengobatan tumor otak paling baik berdasarkan pemeriksaan biopsi terlebih dahulu. Untuk mendapatkan contoh jaringan dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan cara open surgery atau biopsi aspirasi. Biopsi aspirasi paling baik ILMU BEDAH SARAF
3 3
Tumor Serebri
dilakukan dengan cara stereotaktik. Tindakan ini mempunyai keuntungan dibandingkan open surgery; persiapan pasien lebih mudah, karena tindakan tersebut dapat dikerjakan dengan bius lokal (kecuali pada anak-anak), terlebih pada pasien dengan risiko tinggi, seperti usia lanjut, hipertensi dan sebagainya. Keuntungan lain ialah masa perawatan dan masa operasinya singkat, lapangan operasinya Icbih kecil, serta biayanya relatif lebih murah. Sedangkan pada open surgery, orientasi ahli bedah akan berkurang dengan makin dalamnya
letak tumor di bawah cortex, dengan risiko tidak menemukan tumomya dan bahkan merusak susunan saraf. Sebagian ahli bedah saraf memilih open surgery daripada tindakan stereotaktik pada Icsi-lesi sebagai berikut : o
Adenoma kistik
o
Kista hipofisis non ncoplastik
o
Abses intrasellar
o
Tubereulous atau non tubereolous granuloma cell cystoblastoma
o
Pituisitoma
o
Ancurisma intrasellar
o
Hemangioma kavcrnosa hipofisis
o
Pelebaran sella tursika karena dilatasi bagian anterior ventrikel ketiga
o
Empty sella syndrome
BIOPSI STEREOTAKTIK
Instrumen untuk biopsi stereotaktik ada beberapa macam, tapi yang paling populer ialah forsep yang mempunyai cup 1 mm atau side window canule. Morbiditas dan mortalitas prosedur biopsi stereotaktik rendah, morbiditasnya 4% dari 83 kasus (Appuso dan Sabshin). Menurut Lunsford dan Martinez dari 98 kasusnya tidak ada yang mengalami komplikasi, sedangkan PJ Kelly melaporkan dari 424 kasus, 2 pasien mengalami defisit neurologi dan satu meninggal. Pemeriksaan dengan cara ini menurut dia mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (98%). ILMU BEDAH SARAF
3 4
Tumor Serebri
ASPIRASI DAN PENGOBATAN LESI KISTIK
Aspirasi kista koloidal dapat dikerjakan secara stereotaktik. Hal ini dapat digunakan untuk terapi paliatif pada pasien-pasien dengan keadaan umum yang buruk, di mana tindakan kraniotomi tidak mungkin dikerjakan. Juga dapat
dikerjakan
untuk
pencegahan
reakumulasi
kista
seperti
pada
kraniopharingioma dan glioma dengan menyuntikkan beta-emitting colloid.
INTERSTITIAL IRRADIATION
Penetrasi iradiasi ke dalam dinding kista hanya 600-900 um. Konsep implantasi interstitial pada brachyterapi secara stereotaktik telah dikenal lcbih dari 20 tahun yang lalu. Sumber-sumber radionuklid menghasilkan distribusi yang isodose, dan dosis radiasi yang tinggi dapat diberikan pada tumor, sedangkan efek radiasi pada jaringan otak sekitarnya minimal. Saat ini yang sering dipakai di Bedah Saraf untuk radiasi interstitial ialah 125iodine dan 192iridium. Ada dua cara radiasi interstitial : 1) Implantasi permanen dari sumber-sumber spesifik dengan aktivitas rendah. 2) Implantasi sementara dari sumber-sumber spesifik dengan aktivitas yang tinggi, dan setelah radiasi selesai, sumber tersebut disingkirkan.
(10)
PROSEDUR OPERASI
Tindakan operasi stereotaktik dilakukan dengan anestesi lokal kecuali pada anak-anak. Tindakan ini morbiditas dan mortal itasnya sangat rendah. Lesi di daerah pons dan brakhium pontin merupakan tantangan bagi ahli bedah saraf, karena sulitnya prosedur diagnostik; dan tindakan operasinya berdasarkan perkiraan gambaran CT Scan dan MRI, tanpa contoh jaringan PA. Dalam hal ini penatalaksanaan dan pengobatan pasiennya tidak adekuat karena tidak berdasarkan pemeriksaan histologi. Tindakan operasi di daerah pons dilakukan dengan cara sebagai berikut : 1) Suboccipital approach melalui ventrikel ke empat 2) Approach melalui suboccipital retromastoid Kraniotomi melalui cerebellopontine angle 3) Subtemporal transtentorial technique ILMU BEDAH SARAF
3 5
Tumor Serebri
4) CT-guided stereotactic biopsy. Biopsi stereotaktik melalui transeortical frontal trajector) approach atau suboccipital
transeerebellar
approach
temyata
lebih
efektif
untuk
mendapatkan jaringan dalam menunjang diagnostik.
OPERASI
Pencntuan tindakan konservatif daripada tindakan operatif dipertimbangkan bila ditunjang salah satu atau lebih dari hal-hal sebagai berikut : 1) Daerah tersebut relatif sukar dicapai. 2) Menurut statistik jenis tumor tersebut sering terdapat pada daerah tersebut. 3) Sering terjadi kesulitan reseksi tumor-tumor tersebut dan pengobatan paliatif tidak ada manfaatnya. 4) Menurut statistik lesi-lesi tersebut dapat diobati dengan radiasi paliatif.
Terapi
komprehensif
terhadap
pasien
tumor
otak
diberikan
secara
multimodalitas yang terdiri atas : 1. Terapi medikamentosa Obat steroid seperti dexamethasone dan obat antikonvulsi digunakan untuk pasien tumor otak, jika diperlukan. Steroid ini digunakan untuk mengurangi peradangan jaringan serta pembengkakan yang terjadi di sekeliling tumor otak. Obat anti konvulsi seperti phenytoin diberi untuk mencegah serangan kejang dan biasanya diberi setelah pembedahan. Obatobatan lain yang mungkin juga diberikan antara lain: • Obat diuretik osmosis seperti mannitol untuk mengurangi tekanan intrakranial • Analgesik • Antasid atau penyekat histamin untuk mencegah ulser stres. 2. Terapi pembedahan Berbagai pilihan pembedahan telah tersedia, dan pendekatan pembedahan yang dipilih harus berhati-hati untuk meminimalisir resiko deficit ILMU BEDAH SARAF
3 6
Tumor Serebri
neurologic setelah operasi. Tujuan pembedahan : (1) menghasilkan diagnosis histologic yang akurat, (2) mengurangi tumor pokok, (3) memberikan
jalan
untuk
CSF
mengalir,
(4)
mencapai
potensial
penyembuhan. 3. Radioterapi Pengobatan terpilih tumor otak adalah ekstirpasi radikal, namun apabila hal ini tidak dapat dilakukan maka dekompresi merupakan hal yang harus dikerjakan semaksimal mungkin. Selanjutnya radiasi diberikan sebagai pengobatan ajuvan setelah dilakukan pengangkatan tumor tersebut. Tindakan ajuvan ini dilakukan pada astrositoma (derajat keganasan II, III,IV),
ependimoma,
oligodcndroglioma,
kraniofaringioma,
serta
kordoma. Pada kasus-kasus yang tidak lagi resektabel atau tidak layak operasi ataupun menolak operasi maka radioterapi harus berperan sebagai modalitas tunggal. Kasus ini terjadi pada tumor-tumor yang letaknya sentral, pada batang otak,ventrikel 3, pada metastasis otak yang multipel. Sebagai terapi kombinasi maka radioterapi pada pengobatan tumor-tumor intrakranial dilakukan setelah pembedahan (radiasi pasca bedah), yakni bertujuan untuk mengeradikasi sisa-sisa sel tumor yang masih tertinggal baik secara mikroskopik dan bila mungkin juga untuk tumor yang masih tampak. Untuk mencegah terjadinya udem yang mikroskopik pada parenkim otak yang dapat menambah tinggi tekanan intrakranial maka dianjurkan pemberian kortikosteroid dosis tinggi. Dosis radiasi ditentukan oleh jenis histologik, respons terhadap radiasi, lokasi anatomik dan toleransi jaringan sehat disekitarnya. Luas lapangan radiasi ditentukan oleh ekstensi tumor dan daerah-daerah potensial, seperti halnya radiasi elektif yang dianjurkan diberikan pada meduloblastoma. Usia merupakan faktor penting pada anak-anak usia muda, pada umumnya tumor ini lebih sensitif, tetapi tingkat toleransinya juga rendah. Teknik radiasi seluruh otak (So; whole brain) serta sebagian otak (parsial) atau hanya lokal pada lesi yang tampak, sampai saat ini masih tetap kontroversial.
ILMU BEDAH SARAF
3 7
Tumor Serebri
Efek samping yang terjadi tentunya sangat tergantung pada daerah-daerah yang dilintasi oleh sinar pengion yakni kulit, subkutis, tulang tengkorak, telinga, tulang sendi tempormandibular. Terjadinya cedera akibat radiasi meliputi proliferasi intima vaskuler dan demielinisasi. Pada kulit terjadi epilasi rambut setelah dosis 3000 cGy dan pada umumnya bersifat reversibel, kecuali apabila dosis lebih dari 5000 cGy. Kerontokan rambut ini seringkali merupakan salah satu efek samping yang ditakuti pasien terlebih pasien wanita. Eritema dan deskuamasi kulit merupakan gejala ringan lain yang biasanya tidak diperhatikan oleh pasien. Udema jaringan otak merupakan salah satu efek samping akut radiasi yang tentunya akan memperburuk keadaan klinis pasien. Nekrosis radiasi merupakan komplikasi yang seringkali dilaporkan oleh berbagai peneliti, meskipun frekuensi terjadinya tidak terlalu tinggi. 4. Khemoterapi Kemoterapi hanya sedikit bermanfaat dalam treatment pasien dengan malignant glioma. Kemoterapi tidak memperpanjang rata-rata pertahanan semua pasien tetapi sebuah subgroup tertentu nampaknya bertahan lebih lama dengan penambahan kemoterapi dan radioterapi. Kemoterapi juga tidak berperan banyak dalam pengobatan pasien dengan lowgrade astrocytoma. Sebaliknya, kemoterapi disarankan untuk pengobatan pasien dengan oligodendroglioma. 5. Immunoterapi Imunoterapi merupakan pengobatan baru yang masih perlu diteliti lebih lanjut. Dasar pemikiran bahwa sistem imun dapat menolak tumor, khususnya allograft, telah didemonstrasikan lebih dari 50 tahun yang lalu. Hal itu hanya sebuah contoh bagaimana sistem imun dapat mengendalikan pertumbuhan tumor. Tumor umumnya menghasilkan level protein yang berbeda (dibandingkan protein normal) disekitar jaringan, dan beberapa protein mengandung asam amino substitusi atau deletions , atau mengubah phosphorylation atau glycosylation. Beberapa perubahan protein oleh tumor sudah mencukupi bagi sistem imun untuk mengenal protein yang
ILMU BEDAH SARAF
3 8
Tumor Serebri
dihasilkan tumor sebagai antigenik, dan memunculkan imun respon untuk melawan protein-protein tersebut. 6. Terapi rehabilitasi
Orientasi pada tujuan untuk setiap penderita harus diseleksi agar sesuai dengan kebutuhan penderita yang semuanya bisa dikategorikan kepada : restoratif, bila penderita bisa diharapkan kembali seperti keadaan semula; suportif bila penderita karena penyakitnya menjadi cacat; paliatif bila karena penyakitnya keadaan penderita semakin memburuk dari waktu ke waktu. Suatu program rehabilitasi pada pasien dengan tumor haruslah dibuat untuk pegangan dari sekian banyak anggota tim yang turut menangani keberhasilan usaha yang berorientasi kepada tujuan yang tergantung dari sistim pola rujukan, komunikasi diantara anggota tim (seperti; dokter rehabilitasi medik, dokter onkologi, dokter saraf, perawat, keluarga pasien, dan lainnya) serta efektivitas proses pelaksanaan rehabilitasi. Hal-hal yang timbul akibat tumor otak baik primer atau metastase ke otak menyebabkan gangguan fungsi dan menjadi masalah pokok pada rehabilitasi medik, adalah : lokomotor, ketrampilan tangan, gangguan bicara, gangguan koordinasi, gangguan sensorik dan kejiwaan). Untuk menangani banyak masalah tersebut perlu kerja sama tim yang terpadu.
a. Gangguan Lokomotor Penyebab gangguan lokomotor yang paling umum adalah hemiplegia motorik akibat gangguan pembuluh darah atau paraplegia dan quadriplegia akibat penekanan pada sumsum tulang belakang atau penyakit demyelinasi; masalah tersebut akan memerlukan fisioterapi tergantung dari luasnya lesi saraf tersebut apakah statis, memburuk atau
membaik.
Pertimbangan
utama
adalah
mobilisasi
dan
ketergantungan penderita; anggota gerak yang sehat harus dipelihara kekuatannya dan anggota yang lumpuh digerakkan secara pasif untuk memelihara gerakan sendi yang normal jangan sampai kaku. Bila ada spastisitas, harus diusahakan sedemikian rupa sehingga fungsi untuk berjalan bisa terpenuhi; baik dengan cold pack atau hot pack maupun ILMU BEDAH SARAF
3 9
Tumor Serebri
dengan vibrasi atau menggunakan refleks hambatan. Kadang-kadang diperlukan suntikan lokal langsung pada saraf dengan phenol atau alkohol yang bermanfaat untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, sehingga penderita telah dapat diperbaiki mobilitasnya. b. Ketrampilan tangan Sistim piramidalis sangat mempengaruhi kemahiran ketrampilan tangan; walaupun proses penyakit telah sembuh namun dalam hal ini selalu ada defisit. Walaupun kekuatan otot telah pulih, gerakan sendi telah balk, pengendalian anggota gerak telah dikuasai namun ketrampilan tangan ini masih bagian yang penting dalam proses rehabilitasi. Sebagian dapat dikerjakan fisioterapist tetapi lebih terperinci lagi oleh okupasi terapist. Ketrampilan dapat dipulihkan melalui latihan terapi okupasi seperti menulis, mengetik, memasukkan kancing baju, bertukang dan menjahit. Akhirnya kemampuan yang semakin rumit sehubungan dengan kebutuhan penderita dalam pekerjaannya, memerlukan latihan yang lebih rumit pula. c. Gangguan bicara Gangguan berkomunikasi merupakan cacat penting yang bisa disandang oleh penderita. Cacat demikian memerlukan evaluasi yang teliti dan penanganan khusus.
Berbagai klasifikasi gangguan berkomunikasi, diantaranya yang mudah dan praktis adalah klasifikasi Sehuell : Gol. 1 : Afasia sederhana. Terdapat pengurangan semua bahasa, tidak ada gangguan sensorik dan motorik, ada disarthria. Gol. 2 : Serupa dengan gol. 1 ditambah dengan gangguan visual dan terdapat gangguan diskriminasi, pengenalan dan pengungkapan simbol visual. Gol. 3 : Afasia disertai gangguan proses pendengaran dan sensorikmotorik.
ILMU BEDAH SARAF
4 0
Tumor Serebri
Gol. 4 : Campuran gangguan pendengaran, penglihatan dan motorik dan tanda-tanda kerusakan otak yang menyeluruh. Gol. 5 : Afasia, ireversibel dan hilangnya semua modalitas fungsi berbahasa. Dari klasifikasi dapat diduga prognosisnya; gol. 1 afasia sederhana adalah baik sedang gol. 5 afasia ireversibel adalah jelek. Apapun golongan penderita ada kemungkinan memberi bantuan komunikasi yang sesuai oleh speech therapist. d.
Gangguan kordinasi Gangguan kordinasi timbul akibat kerusakan pada serebellum. Lesi serebellum,
dan
campuran
lesi
serebellum
dan
piramidal
mengakibatkan gangguan koordinasi dan kurangnya gerak trampil. Suatu hal yang perlu diperhatikan apakah lesi bersifat tetap, sembuh atau memburuk dan hubungannya dengan cacatnya apakah permanen atau sementara. Gangguan kordinasi anggota gerak atas dilatih dengan latihan sederhana dimulai dari gerakan jari-jari sendiri-sendiri, ditingkatkan dengan antar jari, berarti sudah ada kordinasi tangan dan mata. Sangat menolong adalah rekreasi permainan benda kecil atau kerajinan tangan. Gangguan kordinasi anggota gerak bawah, tidak perlu dipaksakan untuk latihan jalan (walking gait); cukup dengan memulai yang sederhana menempatkan kaki dalam berbagai posisi secara statik, dilanjutkan dengan kordinasi pergerakan sendi. Sebelum berdiri ada baiknya posisi tegak dilatih pada tilting table dulu, latihan keseimbangan berdiri di lantai, baru latihan jalan dengan bantuan terapis. Selanjutnya dapat dilatih dengan alat bantu seperti kruk, tripod atau tongkat untuk berjalan sendiri. Gangguan kordinasi karena defek pada ekstrapiramidal lebih sulit diatasi terutama kalau bilateral. Selain kekuatan yang menghambat untuk bergerak, ada kegagalan mulai bergerak walaupun penderita sudah mengerti instruksi dan penerangan. Kadang-kadang bisa ditolong dengan bantuan visual dan pendengaran; pasien dengan sindrom Parkinson lebih sulit berjalan pada jalan yang rata daripada berlekuk-lekuk karena rangsangan sensorik kerikil akan memudahkan gerakan. e. Gangguan sensorik ILMU BEDAH SARAF
4 1
Tumor Serebri
Selain pendengaran, mengecap, penciuman dan penglihatan, perasaan merupakan modalitas yang penting. Gangguan sensorik ini dapat dibagi 3 yaitu: 1. Perasaan dalam (propriosepti}) : Memberi perasaan posisi dan pergerakan badan, reseptor terletak pada jaringan tubuh : otot, tendon, periost dan sendi juga memberi informasi tegangan otot dalam setiap gerakan. Gangguan proprioseptif akan mengganggu hubungan sensorik motorik. 2. Perasaan superfisial (eksterosepuf) : Reseptor terletak pada kulit sangat penting untuk perabaan, tekanan, panas dingin dan nyeri. Gangguan sensorik superfisial ini akan menyebabkan mudah cedera pada kulit tanpa disadari. 3. Stereognosis Perasaan ini adalah kemampuan mengenal benda tiga dimensi dengan meraba, tampaknya merupakan kombinasi perasaan dalam dan superfisial. Gangguan stereognosis ini menyebabkan astereognosis atau hilangnya perasaan taktil-kinestetik. Test yang penting secara praktis adalah : a. Perasaan superfisial b. Suhu c. Nyeri d. Perasaan dafam e. Pembedaan ringan-berat f. Stereognosis g. Bentuk persepsi dsb. Untuk mengatasi gangguan sensorik ini perlu latihan berulang-ulang setiap rangsangan untuk memulihkan fungsi anggota gerak misalnya untuk berdiri, jalan, ADL memasang kancing baju, sikat gigi, makan dengan garpu dan sebagainya. Variasi rangsangan bisa diberikan melalui permainan dengan bahan berlainan misalnya balok-balok kayu, plastik dan tanah fiat. Latihan secara bertahap dari ringan sampai berat sesuai dengan kemampuan yang telah dicapai. ILMU BEDAH SARAF
4 2
Tumor Serebri
f. Gangguan kejiwaan Gangguan kejiwaan yang timbul akan sangat menghambat usaha-usaha rehabilitasi pemulihan fungsi-fungsi tubuh. Akibat kerusakan otak bisa timbul hilangnya intelek, perubahan kepribadian dan jadi agresif. Perlu pemeriksaan dan evaluasi oleh psikiater. Depresi, cemas, kelelahan berlebihan, konsentrasi pikiran yang rendah dan kurangnya ingatan bisa karena defisit neurologik tetapi belum tentu karena kerusakan otak. Gambaran gangguan jiwa dapat diobati sehingga penderita dapat diubah keadaannya, program rehabilitasi dapat dimulai.
(4)
BAB III PENUTUP
III.1. Kesimpulan
ILMU BEDAH SARAF
4 3
Tumor Serebri
Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak ± 10% dari neoplasma seluruh tubuh. Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak. Penyebab tumor otak masih belum diketahui secara pasti, meskipun banyak faktor turut mendukung perkembangan brain tumor seperti herediter, sisa sel embrional, radiasi, virus, substansi kardiogenik dan trauma. Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa gejala serebral umum seperti nyeri kepala dan kejang, gejala tekanan tinggi intracranial, dan gejala tumor otak yang spesifik. EEG, foto polos kepala, arteriografi, MRI dan CT Scan dapat digunakan dalam penegakan diagnosis tumor otak. MRI lebih dianjurkan untuk digunakan daripada CT Scan karena low-grade tumor pada posterior fossa dapat terlewatkan oleh CT Scan. Pengobatan tumor otak dilakukan komprehensif terhadap pasien secara multimodalitas, yaitu medikamentosa, pembedahan, radiasi, khemoterapi, imunoterapi, dan terapi rehabilitasi. Faktor prognosis berhubungan dengan beberapa faktor-faktor penting seperti tingkat pathologi, usia pasien dan keseluruhan kondisi klinis pada diagnosis.
III.2
Saran
Tumor otak termasuk penyakit yang sulit terdiagnosa secara dini. Secara klinis sukar membedakan antara tumor otak yang benigna atau yang maligna. Dipikirkan menderita tumor otak bila didapat adanya gangguan cerebral umum yang bersifat progresif, adanya gejala tekanan tinggi intrakranial dan adanya gejala sindrom otak yang spesifik.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Black PB. Brain tumor, review article. The NEJM 1991 (324):1471-1472
2.
Clar HE et al . Classification otot-otot tumor in the sellar using CT and
Enchenphatomography. Neuro chir 1979 (22):153-157 ILMU BEDAH SARAF
4 4
