keluargan'a setela( mendapatkan pen&elasan 'ang 'ang diberi diberikan kan dokter dokter kepada kepada pasien pasien atau atau keluar keluarga ga pasien pasien mengen mengenai ai tindak tindakan an medis medis 'ang 'ang akan akan dilaku dilakukan kan dan resiko resiko 'ang 'ang akan akan ditanggung ole( pasien. T)*)%N
1. +emberikan
in,ormasi
kepada
pasien
dan
keluarga
sebelum dilakukan tindakan kedokteran. -. Pasien sienkelua eluarg rga a tent tentan ang g
memp memper erol ole( e(
tind tindak akan an
medi medis s
in,o in,orm rma asi
'ang 'ang
di
'ang
laku lakuka kan n
&el &elas
bes beserta erta
resikon'a 'ang mungkin ter&adi/ sebelum tindakan medis 0"I*%0%N
di lakukan. 1. uku pedoman pen'elenggaraan $ekam medis Dep0es $I Ta(un 1992 -. )ndang )ndang undang undang nomor nomor -9 -9 ta(un ta(un -. -. 3. Permenke Permenkes s Nomor -9+enkes -9+enkesPer PerIII III-8 -8 . Informed consent (arus (arus atas atas perset persetu&u u&uan an dari dari kedua kedua bela( pi(ak. 5. Pasien di ba4a( gang ganggu guan an
ment mental al
usia
-1
'ang
ta(un/ ber( ber(ak ak
tidak
sadar
dan
mena menand ndat ata anga ngani
perset persetu&u u&uan an tindak tindakan an adala( adala( orang orang tua/ tua/ kelua keluarga rga dan 4ali dari pasien.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK DAN PEMBIUSAN
No. Dokumen : RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal :
Halaman :
Nomor revisi :
DAERAH
- dari 3
Dr. MOEWARDI
P$6"D)$
1. Dokter
operatordokter
pen&elasan
tindakan
anaest(esi
medis
memberi
kepada
in,ormasi
pasien
keluarga
disaksikan keluarga dan pera4at. -. Pasien
keluarga
menandatangani
membubu(kan
7ap
&empol tangan kanan pern'ataan tertulisn'a pada ,ormat Informed
Consent
sesuai keputusann'a sendiri sesuda(
mengerti pen&elasan dokter. 3. erturutturut
dokter
dan
masingmasing
saksi
menandatangai pada tempat 'ang disediakan pada ,ormat Informed
Consent
persetu&uan
tindakan
medis
atau
penolakan tindakan medis. . Tindakan medis dapat dilaksanakan sesuda( Informed Consent
diisi lengkap dan ditanda tangani ole( pasien
keluarga/ keluarga dan saksi. )NIT %N# T"$0%IT
1. Pasien dan 0eluarga -. Dokter 'ang mera4at 3. Pera4at sebagai saksi
