S;P
INFORMED CONSENT No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit :
Halaman
:
Ke!ala UPT. Puskesmas Larangan Utara
UPT. PUSKESMAS LARANAN UTARA "r. H#. An$ Erna%ati N&P.'()*+,,',++,',,++ N&P.'()*+,,',++,',,++-
'. Pengertian
Persetu#uan tin"akan me"is &n/orme" 0onsent1 a"ala2 !ern$ataan !ersetu#uan 3onsent1 atau i4in i4 in "ari !asien $ang "iberikan "engan bebas5 rasional5 tan!a !aksaan voluntar$1 tentang tin"akan ke"okteran $ang akan "ilakukan ter2a"a!n$a sesu"a2 men"a!atkan in/ormasi $ang 3uku!
,. Tu#uan 6. Ke Kebi#akan
tentang tin"akan ke"okteran $ang "imaksu". Sebagai !e"oman untuk melaksanakan in/orme" 3onsent SK Ke Ke!ala Pu Puskesmas La Larangan Ut Utara No No. 77 77777777777777777777
-. Re/erensi
tentang La$anan Klinis Peraturan Menteri Kese2atan Re!ublik &n"onesia No. ,(+8MENKES8PER8&&&8,++* tentang Persetu#uan Tin"akan Ke"okteran
9. Alat "an ba2an ). Langka2langka2
'. Memberikan & n/ n/ormasi "an ! en en#elasan tentang t u# u#uan " an an !ros!ek keber2asilan tin"akan me"is $ang akan "ilakukan. "ilakukan. ,. Memb Member erik ikan an &n/o &n/orm rmas asii "an "an !en !en#ela #elasa san n tent tentan ang g tata tata 3ara 3ara tin"akan me"is $ang akan "ilakukan. 6. Membe Memberik rikan an &n/o &n/orm rmasi asi "an "an !en# !en#ela elasan san tentan tentang g resik resiko o "an "an kom!likasi $ang mungkin akan ter#a"i. -. Membe Memberik rikan an &n/o &n/orm rmasi asi "an "an !en# !en#ela elasan san tent tentan ang g altern alternati ati/ / tin"akan tin"akan lain $ang terse"ia "an serta resikon$a resikon$a "ari masing masing masing tin"akan tersebut. 9. Membe Memberik rikan an &n/o &n/orm rmasi asi "an "an !en# !en#el elasa asan n tent tentan ang g !rog !rogno nosis sis !en$akit a!abila tin"akan tersebut "ilakukan.
). Pasien8keluarga
!asien
$ang
bertanggung
#a%ab
menan"atangani surat !ersetu#uan atau !enolakan in/orme" 3onsent <. Persetu#uan8!enolakan tin"akan "itan"atangani ole2 !etugas "an saksi *. =ang ber2ak menan"atangani a"ala2 !asien $ang usia antara '
Unit !ela$anan >orm in/orme" 3onsent
