Sop Informed Consent

INFORMED CONSENT

Dinas Kesehatan No. Dokumen Tanggamus

SOP UKP

: 800/

Tangga! Te"#it

:

No. Re'isi

:

(a!aman

: 1/2

UPT Puskesmas Rantau Tiang Disetuui o!eh& Ka UPT Puskesmas Rantau Tiang

/SOP/UKP/II /2016

$e#"ua"i 201%

)"man Susi!o ( & SK*& NIP 1+%%011,1++6021001

-. Penge"tian

: Ino"me onsent aa!ah e"setuuan tinakan keokte"an ang i#e"iakn o!eh asien atau ke!ua"ga te"ekatna sete!ah menaatkan ene!asna se3a"a mem#e"ikan e"!inungan keaa asien te"haa tinakan okte" ang se#ena"na tiak ie"!ukan an se3a"a meik tiak aa asa" em#ena"anna ang i!akukan tana seengetahuan asienna.

4. Tuuan

: 1. *em#e"ikan e"!inungan keaa asien te"haa tinakan okte" ang se#ena"na ang ie"!ukan an se3a"a meik tiak aa asa" em#ena"anna ang i!akukan tana seengetahuan asienna. 2. *em#e"i e"!inungan hukum keaa okte" te"haa suatu kegaga!an an #e"siat negati& ka"ena "oseu" meik moe"n #ukan tana "esiko& an aa satia tinakan meik aa me!ekat suatu "esiko.

. Ke#iakan

: Su"at Keutusan Kea!a Puskesmas Nomo" 800/5/D.2U.2/SK/7II/2016 tentang (ak an Keai#an.

D. Ree"ensi

: Pe"atu"an *ente"i Kesehatan Nomo" 2+0/menkes/e"/III/2008 an Unang9 Unang Nomo" 2+ tahun 200, asa! ,5 *anua! Pe"setuuan Tinakan Keokte"an KKI Tahun 2008 : em#a" ino"me 3onsent

). -!at an 4ahan

Diag"am -!i"

$. P"oseu" 1. Petugas meniakan !em#a" ino"m 3onsent. 2. Petugas kesehatan mengino"masikan mengenai "oseu" tinakan ang akan i!akukan& tuuan& manaat& amak ka!au tiak i!akukan an "esiko a"i tinakan te"se#ut keaa asien an ke!ua"ga. . Petugas memastikan tingkat emahaman asien an ke!ua"ga te"haa ino"masi ang i#e"ikan. ,. Petugas mene!askan kem#a!i mengenai ino"masi ang #e!um imenge"ti asien an ke!ua"ga 5. Pasien i#e"i kesematan untuk mene"ima atau meno!ak tinakan ang i#e"ikan. 6. Petugas kesehatan mem#e"ikan o"m ino"me 3onsent keaa asien atau ke!ua"ga

Siakan !em#a" ino"me 3onsent

;e!askan "oseu" tinakan& tuuan& manaat& amak& "esiko tinakan ang akan i!akukan

Pastikan asien #ese"ta ke!ua"ga aham tentang ino"masi ang i#e"ikan

4e"ikan kesematan asien an ke!ua"ga #e"em#uk untuk mene"ima/meno!ak

4e"i o"m ino"me 3onsent aa asien/ke!ua"ga

INFORMED CONSENT

Dinas Kesehatan

No. Dokumen

: 800/

Tangga! Te"#it

:

No. Re'isi

:

(a!aman

: 2/2

/SOP/UKP/II /2016

Tanggamus

SOP UKP

$e#"ua"i 201%

%. Pe!anggan i#e"i kesematan untuk mem#a3a isi a"i ino"me 3onsent. 8. Pe!anggan menana tangani o"m ino"me 3onsent #ese"ta saksi. +. Petugas kesehatan menana tangani o"m ino"me 3onsent ang suah itanatangani asien an saksi. 10. Petugas meniman o"m ino"me 3onsent ang te!ah itanatangani asien atau ke!ua"ga i a!am "ekam meis asien. 11. Petugas kesehatan menokum entasikan kegiatan. <. (a!9ha! ang : e"!u ie"hatikan . (. Unit Te"kait 1. Pe!aanan Umum 2. Pe!aanan
I. Dokumen Te"kait

UPT Puskesmas

Rantau Tiang Disetuui o!eh& Ka UPT Puskesmas Rantau Tiang

)"man Susi!o (& SK*& NIP 1+6102261+82021001 4e"i kesematan asien/ke!ua"ga untuk mem#a3a isi an menanatangani o"m ino"me 3onsent

Saksi an etugas uga menanatangani !em#a" ino"me 3onsent

Siman o"m ino"me 3onsent an okumentasikan

. Pe!aanan Tinakan ,. Pe!aanan KI-/K4 5. Pe!aanan *T4S 6. Pe!aanan a#o"ato"ium Rekam *eis

;. Rekaman (isto"is No (a!aman

=ang iu#ah

Pe"u#ahan

Di#e"!akukan Tg!.