No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman
: : : : :1/3
PUSKESMAS PETARUKAN
Tanda Tangan Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Petarukan
dr. Aris Munandar NIP. 19740913 200701 1 009 ………………………………………..
A.
Pengertian
B.
Tujuan
C.
Kebijakan
D. E.
Referensi Prosedur
Diagram Alir
:
Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien. : Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk : 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisisan format informed consent sesuai dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas. 2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh dokter : SK Kepala Puskesmas Petarukan No....................... tentang Evaluasi Informed Consent : : 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali 2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 10 lembar 3. Petugas melakukan pengecekkan kelengkapan data isian lembar informed consent, yang meliputi : a. Nama dan umur penanggung jawab b. Nama dan umur pasien c. Alamat pasien d. Jenis kelamin e. Tindakan yang akan dilakukan f. Nomor rekam medis g. Tanggal bulan dan tahun pembuatan surat pernyataan h. Tandatangan dan nama pasien/ keluarga yang memberikan persetujuan 4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent
EVALUASI INFORMED CONSENT
PEMERINTAH KAB. PEMALANG
SPO
No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman
: : : : :2/3
PUSKESMAS PETARUKAN
Tanda Tangan Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Petarukan
dr. Aris Munandar NIP. 19740913 200701 1 009 ………………………………………..
F. G.
Unit Terkait : IGD, BP Umum, KIA/KB Rekaman Historis : No
Halaman
Yang Dirubah
Perubahan
Berlaku Tanggal
EVALUASI INFORMED CONSENT
PEMERINTAH KAB. PEMALANG
SPO
No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman
: : : : :3/3
PUSKESMAS PETARUKAN
Tanda Tangan Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Petarukan
dr. Aris Munandar NIP. 19740913 200701 1 009 ……………………………………….. DAFTAR TILIK
NO
KEGIATAN
YA
TIDAK
TIDAK BERLAKU
Apakah : 1 2 3
4
Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 10 lembar Petugas melakukan pengecekkan kelengkapan data isian lembar informed consent, yang meliputi : a. Nama dan umur penanggung jawab b. Nama dan umur pasien c. Alamat pasien d. Jenis kelamin e. Tindakan yang akan dilakukan f. Nomor rekam medis g. Tanggal bulan dan tahun pembuatan surat pernyataan h. Tandatangan dan nama pasien/ keluarga yang memberikan persetujuan Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG PUSKESMAS PETARUKAN JL. Raya Petarukan km 11 Telp. (0284)3279487 Kel. Petarukan Kecamatan Petarukan Kabupaten Pemalang Kode Pos 52362
