INFORMED CONSENT
SOP
No. Dokumen No. 'e(isi )*l. )e+it -alaman
:
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Sukaluyu
: : :
PUSKESMAS
Yudiansyah Sutwijaya,SKM
SUKALUYU
NIP: 1!1"#1$ #""""% #""""% 1 ""&
Pen*e+tian
Pe+mi +mintaa taan pe+s pe+seetujua juan tin tindaka akan med medis yan* yan* di dilakukan ol oleh dok dokte+ ke kepada ada
)ujuan
pasien wali. 1. Meminta i ji jin ke k epada pa p asien a ta tau ke k elua+*a pa p asien un u ntuk di d ilakukannya suatu tindakan medis oleh dokte+.
Keijakan
#. /spek le*alitas le*alitas sea*ai sea*ai pe+lindu pe+lindun*an n*an hukum hukum a*i tena*a tena*a kesehat kesehatan an : 1. 0ndan*undan* 'epulik Indonesia No.#% tahun 1#, tentan* kesehatan. #. Kita Kita 0nda 0ndan* n*und undan* an* -ukum -ukum Pe+d Pe+data ata %. 0ndan ndan* *u undan ndan* *
'epu epulik lik
Indo Indone nesi siaa
No.2 o.2
tahu tahun n
1, ,
tent tentan an* *
pe+lindun*an Konsumen. Konsumen. &. Pe+atu+an Pe+atu+an Peme+intah Peme+intah Nomo+ Nomo+ %# tahun 1$ 1$ tentan* tentan* )ena )ena*a *a Kesehatan. Kesehatan. 3. Pe+atu Pe+atu+an +an Mente+i Mente+i Kesehatan Kesehatan 'epuli 'epulik k Indone Indonesia sia Nomo+ Nomo+ 323 323 Men.Ke Men.Kes s Pe+ I4 12, tentan* In5o+med 6onsent. $. Su+at
Kepu eputusan san
Di+ektu+
7en 7ende+al
Pela elayanan Medi edis
No.
-K.
""."$.%.3.12$$. ""."$.%.3.12$$. )an**al )an**al #1 /p+il 1, tentan* In5o+med 6onsent. !. Su+a Su+att 8da+ 8da+an an Di+j Di+jen en Yan.Med n.Med D8PK D8PK8S 8S 'I No : YN."# N."#." ."&. &.%. %.3. 3.#3 #3"& "&.. )an**al 1" 7uni 1!, tentan* -ak dan Kewajian Pasien, Dokte+ dan 'umah Sakit. Pe+len*kapan
2. Kode Kode 8tik 8tik Kedokt Kedokte+an e+an Indone Indonesia. sia. : 1. 9o+muli+ In In5o+med 6o 6onsent
P+osedu+
#. /)K : 1. Pan**il pasien wali, saksi, pente+jemah ila dipe+lukan; untuk mendapakan penjelasan tentan* in5o+med
INFORMED CONSENT
SOP
No. Dokumen No. 'e(isi )*l. )e+it -alaman
:
: : :
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Sukaluyu
PUSKESMAS
Yudiansyah Sutwijaya,SKM
SUKALUYU
NIP: 1!1"#1$ #""""% 1 ""&
$. )anda tan*an dokte+, sea*ai ukti sudah menjelaskan kepada pasien wali, saksi dan pente+jemah jika dipe+lukan; !. )ulis nama, alamat dan tanda tan*an saksi 0nit )e+kait
: 1. 'ekam Medis #. Dokte+ %. Kepe+watan
