Sop Informed Consent

INFORMED CONSENT SOP

No. Dokumen No. Revisi Tanggal Te Terbit Halaman

: : : :

UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA

H.Atik Rahmat, S.Sos.M.Kes NIP 1!"1#1#1$$#%1##&

Perset Persetuj ujuan uan yang yang diberi diberikan kan oleh oleh pasie pasien n atau atau kelurg kelurga a terde terdekat kat setela setelah h 1

Pengertian

mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien 1. !ebagai !ebagai acuan acuan untuk memberik memberikan an in"orme in"ormed d consent consent



Tujuan

#

$ebijakan

'

Re"erensi

. !ebagai !ebagai sarana sarana untuk mendapa mendapatkan tkan legitim legitimasi asi atas tindakan tindakan medis medis yang dilakukan terhadap pasien !urat $eputusan $epal %PTD Puskesmas sukamulya nomor..... tahun .... tentang &utu dan $eselamatan Pasien di %PTD Puskesmas sukamulya 1. Perme Permenke nkes s No No () () tahun tahun ))* ))* . !o"yan !o"yan Dahlan+ Dahlan+ Hukum Hukum kesehat kesehatan an Pener Penerbit bit %ND,P %ND,P tahun tahun ))). ))).

1. lat :

-

Prosedur  

/

&aterai

/

lat tulis

. 0ahan : /

 No. Dokumen :

emba embarr in in"or "ormed cons consen entt

SOP INFORMED CONSENT

Halaman : 1/2

1. !etelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau 0idan yang dilimpahi

3e3enang+ pasien atau kelurga dijelaskan

mengenai: a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan c. lternati" tindakan lain dan resikonya d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan 2

angkah/ langkah

".

Perkiraan biaya

. !etelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan "ormat surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 2))). #. 4ang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah: a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 1* tahun dan dalam kondisi sadar penuh+ b. ,stri 5 !uami c. 6rang Tua 5 7ali d. $eluarga terdekat e. 0agi pasien dengan usia kurang dari 1* tahun yang bertanda tangan+ 6rang Tua53ali atau keluarga terdekat 8Penanggung 9a3ab

Diagram lir 

SOP INFORMED CONSENT

Indkas dan Tndakan da% Dok$e% / Pe%a)a$ Penjelasan kepada Pasen: Da!noss" Tndakan" Tujuan" #l$e%na$& Tndakan dan Resko" P%o!noss" Pe%k%aan 'a(a

;

Pe%se$ujuan Pasen / *elua%!a Su%a$ Pe%se$ujuan d$anda$an!an

Hal/hal yang *

perlu

1. ihat kembali apakah sudah ditandatangani dengan benar oleh saksi dan petugas

diperhatikan  No. Dokumen :

SOP INFORMED CONSENT

Halaman : 2/2

1.Ra3at 9alan

%nit terkait

(

.%
1)

Dokumen terkait

1. Rekam medik . >atatan tindakan

N6

4N< D, %0H

,!, P=R%0HN

TN<< &%, D,0=R$%$N

11

 No. Dokumen :

SOP INFORMED CONSENT

Halaman : +/2