Dr. !a"#an$ !%. & NIP. 1'()1*+1 *,,,,+ *,,,,+ 1 ,+Persetuuan ari setia% %asien atau keluarga atas keterangan an sua sua0 0 meng menget eta0 a0ui ui eng engan an elas elas ari ari okt okter er ang mera# mera#at at tentan tentang g tinak tinakan an %embe %embea0a a0an n ang ang akan akan ilaku ilakukan kan ter0a ter0aa% a% %enerita beserta resikona ang timbul selama 2 sesua0 o%erasi o%erasi$$ selanu selanutn tnaa %ener %enerita ita an atau atau keluar keluargan gana a se%aka se%akatt eng engan an okt okter er ang ang mera# mera#at at atas atas tin tinak akan an terseb tersebut ut ang ang itu ituan angk gkan an ke ala alam m "orm "ormul ulir ir In"o In"orm rme e 3ons 3onsen entt 4!ur 4!urat at
Tuuan
Pernataan Persetuuan Tinakan &eis5 &eng0ilangkan e"ek emosional o%erasi an memberikan rasa aman aman atas atas tin tinak akan an %emb %embe ea0 a0an an serta serta resik resiko o ang ang timbu timbull ke%aa %asien
Kebiakan Proseur
1.
Yang mem membe beri rika kan n info inform rmed ed on on!e !en" n" #
a5 Dokte Dokter/P r/PPD! PD! I Anest Anestesio esiolog logii an Reanimas Reanimasii ang akan melakukan tinakan meis b5 Disaksikan ole0 satu orang tenaga meis ang lain sebagai saksi
$.
Rinian T%ga!
*.1 *.1
Diel Dielask askan an menge mengena naii tin tinak akan an ang ang akan akan ilak ilakuk ukan an ke%aa ke%aa %asien %asien ole0 ole0 okter okter ang ang akan akan mengo mengo%er %erasi asi atau atau ang ang akan akan meng menger erak akan an ke%a ke%aa a %asie %asien n an an keluargana
*.*
Paa Paa saat saat memb memberik erikan an %ene %enelasa lasan n 0aru 0aruss aa aa saksi saksi ari ari keluarga/%asien an ari %etugas atau %i0ak ruma0 sakit
ANESTESIOLOGI & REANIMASI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 1/*
STANDAR PROSEDUR OPERASI Proseur
*.+
Harus aa "ormulir k0usus ari ruma0 sakit tentang In"orme 3onsent
ang
iseiakan
ole0
!ub
6ag.Perlengka%an *.7
!etia% %asien 0arus selalu memiliki lembar In"orme 3onsent ang sua0 terisi lengka% iserta engan tanatangan okter serta tanatangan %asien 2 keluargana sebagai tanatangan %ersetuuan
*.-
Petugas 0arus memberikan %enelasan engan so%an$ senum serta manusia#i ter0aa% %enerita
*.(
Kelengka%an "ormulir In"orme 3on8ent 0arus sua0 ibuat sebelum %asien ikirim ke kamar o%erasi$ bisa i ruangan / %oliklinik
