INFORMED CONSENT No. Kode Terbitan No. Revisi Halaman
PUSKESMAS KALIWUNGU
: : 01 : 00 : 1/2
SPO
Ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Kaliwungu
dr. Fatchroyati Susana NIP. 19631115 200701 2 007 1. Pengertian
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan
-
3. Kebijakan
Sebagai acuan untuk memberikan informed consent Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien.
SK Kepala Puskesmas No
4. Referensi
Permenkes No 290 tahun 2008 Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun 2000.
5. Alat dan Bahan
-
6. Prosedur:
ATK
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai: a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan c. Alternatif tindakan lain dan resikonya d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan f. Perkiraan biaya 2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000. 3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah: a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi sadar penuh, b. Istri / Suami c. Orang Tua / Wali d. Keluarga terdekat e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
INFORMED CONSENT
SPO
No. Kode Terbitan No. Revisi Halaman
: : 01 : 00 : 2/2
PUSKESMAS KALIWUNGU
7. Diagram Alur
Persetujuan Pasien / Keluarga
Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Peraw
Surat Persetujuan ditandatangani
Diagnosis, Tindak
8. Dokumen Terkait
-
Catatan Medis Buku Laporan
9. Unit Terkait
-
Rawat Jalan Rawat Inap UGD Persalinan
10. No
Rekaman historis perubahan Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl.mulai diberlakukan
NO 1.
2.
3.
KEGIATAN
Ya
Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai: Diagnosis dan tata cara tindakan medis Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan Alternatif tindakan lain dan resikonya Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan Perkiraan biaya Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah: Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi sadar penuh, Istri / Suami Orang Tua / Wali Keluarga terdekat Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab) JUMLAH: CR :
