adal adalah ah pers perset etuj ujua uan n tind tindak akan an kedok kedokte tera ran n yang ang dibe diberi rika kan n oleh oleh pasie pasien n atau atau keluar keluarga ga terdeka terdekatny tnyaa setela setelah h mendapa mendapatkan tkan penjel penjelasa asan n secara secara lengkap lengkap
2. Tujuan
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Sebagai pedoman dalam pelaksanan kepada pasien sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian k emudian hari terhadap tindakan yang telah diberikan kepada
3. Kebijakan 4. Prosedur
pasien SK Kepala Puskesmas Tirtoyudo No. 44!3!SK!3".#.13.124!21" tentang Kebijakan $ayanan Klinis Puskesmas Tirtoyudo 1. Petugas menyiapkan lembar in%ormed consent& 2. Petu Petuga gass kes keseh ehat atan an meng mengin in%o %orm rmasi asika kan n men mengen genai ai pros prosed edur ur
tind tindaka akan n
yang akan dilakukan& tujuan& man%aat& dampak kalau tidak dilakukan dan 3.
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga Petuga Petugass memastik memastikan an tingkat tingkat pemaham pemahaman an pasien pasien dan keluarg keluargaa terhadap terhadap
in%ormasi yang diberikan& 4. Petu Petuga gass menj menjel elas aska kan n kemb kembal alii ".
meng mengen enai ai in%or n%orma massi
yang ang
belu belum m
dimengerti pasien dan keluarga& Pasien Pasien diberi diberi kesemp kesempata atan n untuk mener menerima ima atau atau menolak menolak tinda tindakan kan yang yang
diberikan '. Petu Petuga gass keseha kesehata tan n
memb member erik ikan an lemb lembar ar
in%o in%orm rmed ed cons consent ent kepa kepada da
pasien atau keluarga& #. Pasi Pasien en!k !kel eluar uarga ga diber diberii kesemp kesempat atan an untuk untuk membac membacaa isi isi dari in%o in%orm rmed ed consent& (. Pasien Pasien!ke !kelua luarga rga menanda menanda tangani tangani %orm %orm besert besertaa saksi saksi&& ). Petu Petuga gass keseha kesehata tan n menanda menanda tang tangani ani %orm %orm yang yang sudah sudah ditan ditandat datan anga gani ni pasien dan saksi& 1. Petugas Petugas menyimpan menyimpan %orm yang telah ditandatangani ditandatangani pasien pasien atau keluarga keluarga di dalam rekam medis pasien& 11. Petugas Petugas kesehatan kesehatan mendokument mendokumentasikan asikan kegiata kegiatan. n. ". *iagram gram alir '. +e%erensi #. *okumen terkait (. ,nit Te Terkait
Permenkes no 2) tahun 2 ( 1. $emba $embarr in% in%or orme med d cons consent ent 2. +ekam medis dis ,-*& ra raat inap& ra raat jalan
