BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
LATAR BELAKANG
Pemfigus vulgaris (P.V) merupakan bentuk yang paling sering dijumpai (80 % semua kasus).penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. frekuensinya pada kedua jenis kelamin dama. umumnya mengenai umur pertengahan (decade ke- dan ke-!)" tetapi dapat juga mengenai semua umur" termasuk juga anak. # Pemfigus berasal dari kata $unani pemphi yang berarti gelembung atau melepuh. Pemfigus menggambarkan sekel&mp&k penyakir bul&sa kr&nis yang a'alnya diseskripsian &leh ichman tahun #*#. Pemfigus Vulgaris merupakan penyakit (penyakit aut&imun) serius pada kulit yang ditandai timbulnya bula (lepuh) dengan berbagai ukuran pada kulit yang tampak n&rmal dan membran muk&sa (misalnya + mulut" vagina). , Pada Pada penyak penyakit it pemfigu pemfiguss vulgar vulgaris is timbul timbul bulla bulla di lapisan lapisan terluar terluar dari dari epidermis kulit dan membrane muk&sa. Pemfigus vulgaris adalah aut&immune dis&rder yaitu system imun mempr&duksi antib&dy yang menyerang spesifik pada pr&tein kulit dan membrane muk&sa. /ntib&di ini menghasilkan reaksi yang menimbulkan pemisahan pada lapisan sel epidermis (akant&lisis) satu sama lain lain
kare karena na
keru kerusa saka kan n
atau atau
abn& abn&rm rmal alit itas as
subs substa tans nsii
intr intras asel el..
epat epatny nyaa
perkembangan antib&dy menyerang jaringan tubuh (aut&antib&dy) belum diketahui. 1
Pemfigus vulgaris tersebar diseluruh dunia" dapat mengenai semua ras" freku frekuen ensi si hamp hampir ir sama sama pada pada lakilaki-la laki ki dan dan perem perempu puan an.. Pemfi Pemfigu guss vulg vulgar aris is meru merupa paka kan n bent bentuk uk yang yang serin sering g diju dijump mpai ai kirakira-ki kira ra 0% 0% dari dari semua semua kasu kasuss pemfigus" biasanya pada usia !0-20 tahun dan dan jarang pada anak-anak. Prinsip terapi adalah untuk mengurangi pembentukan aut&antib&di" tidak hanya menekan peradangan l&kal sehingga digunakan k&rtik&ster&id sistemik dan &bat-&bat imun&supresif.
BAB II !
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
DEFINISI
Pemphigus berasal dari 3ahasa $unani yaitu dari kata pemphi yang artinya gelembung atau bula. Pemphigus vulgaris adalah penyakit aut&immune berupa bula yang bersifat kr&nik" dapat mengenai membran muk&sa maupun kulit dan ditemukannya antib&di 4g5 yang bersirkulasi dan terikat pada permukaan sel keratin&sit" menyebabkan timbulnya suatu reaksi pemisahan selsel epidermis diakibatkan karena tidak adanya k&hesi antara sel-sel epidermis" pr&ses ini disebut akant&lisis dan akhirnya terbentuknya bula di suprabasal.
Pemfigus Vulgaris (PV) adalah suatu penyakit kr&nis muk&kutaneus yang biasanya manifestasi pertama pada r&ngga mulut yang kemudian menyebar ke kulit atau membran muk&sa yang lain. 6&ndisi penyakit ini penting yang merupakan suatu ancaman" d&kter gigi mampu untuk mengenali manifestasi PV dari mulut dan peng&batan atau yang berhubungan dengannya. 7elain dari ulkus" vesikel" bulla" dan er&si" juga dapat terbentuk sebagai lesi pustule. Predileksi pada seluruh daerah tubuh tersebar" efl&resensi didapatkan bula berdinding kendur" eritemat&us" krusta" er&si" bias ditemukan hip&pigmentasi hiperpigmentasi.!
2.2
ETIOLOGI
Pemfigus vulgaris mengenai semua ras dan jenis kelamin dengan perbandingan yang sama. Penyakit ini banyak terjadi pada usia paruh baya dan jarang terjadi pada anak-anak. etapi di 4ndia" pasien pemfigus vulgaris lebih banyak terjadi pada usia
2
muda. 9as $ahudi" terutama $ahudi /shkena:i memiliki kerentanan terhadap pemfigus vulgaris. ;i /frika 7elatan" pemfigus vulgaris lebih banyak terjadi pada p&pulasi 4ndia daripada 'arga kulit hitam dan kaukasia. 6asus pemfigus lebih jarang ditemukan di negara-negara barat.2 Predisp&sisi pemfigus terkait dengan fakt&r genetik. /ngg&ta keluarga generasi pertama dari penderita pemfigus lebih rentan terhadap penyakit ini daripada kel&mp&k k&ntr&l dan memiliki antib&di antidesm&glein sirkulasi yang lebih tinggi. 5en&tip <=> kelas 44 tertentu sering ditemukan pada pasien pemfigus vulgaris dari semua ras. /lela subtype =?/-;93# 00, dan ;93# 0!01 memberi risik& terjadinya pemfigus dan menyebabkan adanya peruban struktural pada ikatan peptide" berpengaruh pada presentasi antigen dan pengenalan &leh sel . ;i 4nggris dan 4ndia" pasien dengan hapl&tip desm&glein tertentu juga memiliki risik& pemfigus vulgaris dan hal ini tampaknya menambah efek yang diakibatkan &leh =?/-;9. 6erentanan juga dapat disebabkan pengk&dean immun&gl&bulin &leh gen atau &leh gen dalam pemr&sesan pada antigen =?/ kelas 4.2 Pemfigus adalah penyakit aut&immun" karena pada serum penderita ditemukan aut&antib&di" juga dapat disebabkan &leh &bat (drug-induced pemphigus)" misalnya ; penisilamin dan kapt&pril. Pemfigus yang diinduksi &leh &bat dapat berbentuk pemfigus f&liaseus (termasuk pemfigus erit&mat&sus) atau pemfigus vulgaris. Pemfigus f&liaseus lebih sering timbul dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. Pada pemfigus tersebut" secara klinis dan hist&l&gik menyerupai pemfigus yang sp&radik" pemeriksaan imun&fl&uresensi langsung pada kebanyakan kasus p&sitif" sedangkan pemeriksaan imun&fl&uresensi tidak langsung hanya kira-kira 0% yang p&sitif. Pemfigus dapat
menyertai penyakit ne&plasma" baik yang jinak maupun yang maligna" dan disebut sebagai pemfigus parane&plastik.# Pemfigus juga dapat ditemukan bersama-sama dengan penyakit aut&imun yang lain" misalnya lupus eritemat&sus sistemik" pemfig&id bul&sa" miastenia gravis" dan anemia pernisi&sa. Penyebab pasti pemfigus vulgaris tidak diketahui" dimana terjadinya pembentukan antib&dy 4g5" terdapat beberapa fakt&r penyebab anatara lain adalah sebagai berikut+ #. @akt&r genetik+ m&lekul maj&r hist&k&mpatibility k&mplek (<=>) kelas 44 berhubungan dengan human leuk&syte antigen ;9 dan human leuk&cyte antigen ;9'2 ,.
Pemfigus sering terdapat pada pasien dengan penyakit aut&imun yang lain" terutama myasthenia gravis dan thy&ma.
1.
;-penicillamine dan kat&pril dilap&rkan dapat menginduksi terjadinya pemfigus (jarang). #
8
erdapat beberapa klasifikasi pemfigus yang dapat dilihat dalam gambar berikut ini + 5ambar # 6lasifikasi Pemfigus
7umber + @it:patrickAs ;ermat&l&gy in 5eneral
2.3
EPIDIMIOLOGI
;istribusi dari pemphigus vulgaris dari usia #! sampai 0 tahun dengan rata-rata usia ,.1 tahun. pasien termuda adalah #! tahun dan usia pasien paling tua adalah 0 tahun. presentasi pada laki-laki adalah .!0 tahun dan perempuan adalah 1*.! tahun.
*
Pemfigus vulgaris tersebar diseluruh dunia" dapat mengenai semua ras" frekuensi hampir sama pada laki-laki dan perempuan. Pemfigus vulgaris merupakan bentuk yang sering dijumpai kira-kira 0% dari semua kasus pemfigus" biasanya pada usia !0-20 tahun dan jarang pada anak-anak. 4nsiden pemfigus bervariasi anta 0"!-1", kasus per #00.000 dan pada keturunan yahudi khususnya /shkena:i je'ish insidennya meningkat.
2.5
PATOFISIOLOGI
Pemfigus ialah penyakit aut&imun" karena pada serum penderita ditemukan aut&antib&dy" juga dapat disebabkan &leh &bat (drug induced pemphigus)" misalnya ;-penisilamin dan kapt&pril. Pemfigus yang diinduksi &bat dapat berbentuk pemfigus f&liaseus (termasuk pemfigus eritemat&us) atau pemfigus vulgaris. Pemfigus f&eliaseus lebih sering timbul dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. Pemeriksaan imun&fl&uresensi langsung pada kebanyakan kasus p&sitif sedangkan pemeriksaan imun&fl&uresesnsi tidak langsung hanya kira-kira 0% yang p&sitif. 7emua bentuk pemfigus mempunyai sifat yang sangat khas" yaitu+ #. =ilangnya k&hesi sel-sel epidermis(akant&lisis) ,. /danya antib&di 4g5 terhadap antigen determinan yang ada pada permukaan keratin&sit yang sedang berdiferensiasi. Pada penyakit ini" aut&antib&di yang menyerang desm&glein pada permukaan keratin&sit membuktikan bah'a aut&antib&di ini bersifat pat&genik. /ntigen PV yang dikenali sebagai desm&glein 1" merupakan desm&s&mal kaderin yang terlibat dalam perlekatan interseluler pada epidermis. /ntib&di yang berikatan pada d&main ekstraseluler regi&n terminal amin& pada desm&glein 1 ini mempunyai efek langsung #0
terhadap fungsi kaderin. ;esm&glein 1 dapat ditemukan pada desm&s&m dan pada membran sel keratin&sit. ;apat dideteksi pada setiap deferensiasi keratin&sit terutamanya pada epidermis ba'ah dan lebih padat pada muk&sa bucal dan kulit kepala berbanding di badan. =al ini berbeda dengan antigen Pemfigus @&liaseus" desm&glein #" yang dapat ditemukan pada epidermis" dan lebih padat pada epidermis atas. Pengaruh dari fakt&r lingkungan dan cara hidup individu belum dapat dibuktikan berpengaruh terhadap PV" namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetik pada kebanyakan kasus. anda utama pada PV adalah dengan mencari aut&antib&di 4g5 pada permukaan keratin&sit. =al ini merupakan fungsi pat&genik primer dalam mengurangi perlekatan antara sel-sel keratin&sit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula" er&si dan ulser yang merupakan gambaran pada penyakit PV. /ut&antib&di pat&l&gik yang menyebabkan terjadinya PV adalah aut&antib&di yang mela'an desm&glein # dan desm&glein 1" yang mana hal ini yang menyebabkan terjadinya
pembentukan
bula.
Pemeriksaan
mikr&sk&pi
imun&elektr&n
dapat
menentukan l&kasi antigen pada desm&s&m untuk kedua PV dan Pemfigus @&liaseus" yang lebih sering pada perlekatan sel-sel pada epitel bertanduk.
##
5ambar + k&mpensasi desm&glein (dsg) gambar segitiga menunjukan distribusi dari dsg # dan 1 pada kulit dan membran muk&sa" antib&di anti dsg # pada pemfigus f&liaseus yang menyebabkan akant&lisis hanya dipermukaan epidermis dari kulit. Pada pemfigus vulgaris dini pada a'al pemfigus vulgaris" antib&di hanya menyerang desm&glein 1" dan terbentuk bulla pada lapisan muk&sa dalam" tanpa k&mpensasi dari desm&glein #." namun pada pemfigus muk&k&tan terdapat antib&di yang menyerang dsg # dan 1 maka lepuh terbentuk pada kulit maupun muk&sa.
2.6
GEJALA KLINIS
6eadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di r&ngga mulut kira-kira pada 20% kasus" berupa er&si yang disertai pembentukan krusta" sehingga sering salah didiagn&sis sebagai pi&derma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. ?esi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata. 8 7emua selaput lendir dengan epitel skuam&sa dapat diserang" yakni selaput lendir k&njungtiva" hidung" farings" larings" es&phagus" uretra" vulva" dan serviks. 6ebanyakan penderita menderita st&matitis aft&sa sebelum di diagn&sis pasti ditegakkan. ?esi dimulut muncul pertama kali dalam 20% kasus. 3ula akan mudah pecah dan mengakibatkan er&si muk&sa terasa nyeri. ?esi ini akan meluas ke bibir dan membentuk
#,
krusta. 6eterlibatan tengg&r&kan akan mengakibatkan timbulmya suara serak dan kesulitan menelan. 3ula yang timbul berdinding kendur" mudah pecah dengan meninggalkan kulit terkelupas" dan diikuti &leh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. 3ula dapat timbul di atas kulit yang tampak n&rmal atau yang eritemat&sa dan generalisata. anda Nikolsky p&sitif disebabkan &leh adanya akant&lisis. >ara mengetahui tanda tersebut ada dua yaitu dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit tersebut akan terkelupas atau dengan menekan bula" maka bula akan meluas karena cairan yang di dalamnya mengalami tekanan. Pruritus tidaklah la:im pada pemfigus" tetapi penderita sering mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. Bpitelisasi terjadi setelah penyembuhan dengan meninggalkan hip&pigmentasi atau hiperpigmentasi dan biasanya tanpa jaringan parut. 5ambar ,. 3ula mudah pecah pada kulit yang tampak n&rmal
7umber + @it:patrickAs >&l&r /tlas and 7yn&psis &f >linical ;ermat&l&gy" 8th Bditi&n
5ambar + Br&si pada
#1
7umber + /merican /ss&ciati&n &f @amily Physician" ,0#1
Gambar 2. Pemfigus vulgaris. /. 3ula flaksid 3. ?esi &ral
Gambar 3. Pemfigus vulgaris. Br&si luas akibat lepuh pada kulit
#
2.7
DIAGNOSIS
;iagn&sis
Pemfigus
Vulgaris
dapat
ditegakan
berdasarkan
anamnesis"
pemeriksaan fisik" dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tidak adanya adhesi pada epidermis" dengan pemeriksaan+
Cik&lsky 7ign + penekanan dan atau pengg&s&kan pada lesi menyebabkan terbentuknya lesi" epidermis terlepas" dan tampak seperti kertas basah.
3ullae spread phen&men&n + bula ditekan
isinya
tampak menjauhi tekanan
3eberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan yaitu
B!"# K$%& 'a( Pa&!%!) A(a&!m *+#&!"a&!%!),
Pada gambaran hist&pat&l&gik didapatkan bula 4ntraepidermal suprabasal dan sel-sel epitel yang mengalami akant&lisis pada dasar bula yang menyebabkan perc&baan :anck p&sitif. Perc&baan ini berguna untuk menentukan adanya sel-sel akant&litik yaitu pemisahan keratin&sit satu dengan yang lain" tetapi bukan diagn&stik pasti untuk penyakit pemfigus. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikr&sk&p elektr&n dapat diketahui bah'a permulaan perubahan pat&l&gik ialah perlunakan segmen interselular. Duga dapat dilihat perusakan desm&s&m dan t&n&filamen sebagai peristi'a sekunder. Pada pemeriksaan ini" diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di ba'ah mikr&sk&p. Pasien yang akan dibi&psi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat dari kulit yang n&rmal. #
#!
5ambaran hit&pat&l&gi pemfigus. Pemfigus vulgaris
Im$(!-%$!r#(# Im$(!-%$!r#(# %a()#$()
7ampel yang diambil dari bi&psi di'arnai dengan cairan flu&resens. Pemeriksaan ini dinamakan direct immunofluorescence (;4@). ;4@ biasanya menunjukkan antib&di intraseluler tipe 4g5 yang menempel pada permukaan keratin&sit yang di dalam maupun sekitar lesi. Im$(!-%$!r#(# &'a/ %a()#$()
/ntib&di terhadap keratin&sit dideteksi melalui serum pasien. Pemeriksaan ini ditegakkan jika pemeriksaan imun&flu&resensi langsung dinyatakan p&sitif. 7erum penderita mengandung aut&antib&di 4g5 yang menempel pada epidermis dapat dideteksi dengan pemeriksaaan ini. 7ekitar 80-*0% hasil pemeriksaan ini dinyatakan sebagai penderita PV.#
*A, Gambar
*B, 5.
4mun&flu&resensi
pada
pemfigus.
(/).
4mun&flu&resensi
langsung.
(3).
4mun&flu&resensi tidak langsung.
#2
:anck test+
bahan diambil dari dasar bula" dicat dengan giemsa
tampak sel
akant&litik atau sel t:anck
3i&psi bahan diambil dari dasar bula yang baru timbul" kecil" dan utuh. ;icari adanya bula intraepidemal.
Pemeriksaan lab&rat&rium yang tidak spesifik +
a. ?euk&sit&sis b. B&sin&filia c. 7erum pr&tein rendah d. 5angguan elektr&lit e. /nemia f. Peningkatan laju endap darah.#0
Pemeriksaan imun&fl&resensi direk dan indirek. /ut&antib&di ditemukan pada serum pasien dengan im&n&fl&resensi indirek dan kemudian dengan imun&fl&resensi direk pada kulit pasien. Pemeriksaan dengan B?47/ memberikan hasil yang lebih sensitive dan spesifik daripada imun&fl&resensi #
(dapat membedakan pemfigus vulgaris dan pemfigus f&liaseus. ;4bandingkan dengan imun&f&lresensi" pemeriksaan B?47/ juga memiliki k&relasi lebih baik dengan aktivitas penyakit. 2.0 DIAGNOSA BANDING
;iagn&sis banding untuk pemfigus vulgaris dapat meliputi semua penyakit bul&sa didapat (acgquired). ;apat dilihat pada tabel berikut ini +
abel ,., ;iagn&sis 3anding Pamfigus Vulgaris PBC$/64
?B74 6E?4
P9B;4?B674
=47FP/F?F54
4<
PV
3E?/ ?B<3B6" B9F74
=/
5BCB9/?47//
/6/CF?4747 7EP9/3/7/?
3BCE6 455 4CB97B?E?B9
#8
P@
6/;/C5 3E??/ ?B<3B6" 69E7/ B9F74
D/9/C5
5BCB9/?47//
/6/CF?4747 ;4 7. 59/CE?F7E<
3BCE6 455 4CB97B?E?B9
PVB5
6/;/C5 VB746B? ;4 BP4
7/
;/B9/= ?4P//C" 6E?4 6BP/?/
/6/CF?4747 4C9/BP4;B9
7/
3P
3E??/ B5/C5" P?/6" E946/94/"P/PE?
5BCB9/?47//
3E??/ 7E3BP4;B9
455 ;/C >1 ?4CB/9
B3/
3E??/ B5/C5" B9F74
B
3E??/ 7E3BP4;B9
?4CB/9 455
;B9
P/PE? VB746B? 3B95B?F<3F?" 69E7/
746E" EC56/4"P/C/"7/>9/?" /9B/ 76/PE?/
VB746B? 7E3BP4;B9
45/ 59/CE?/9
?4CB/9 45/
P/PE? VB746B? 3B95B?F<3F?" 69E7/ /CE?/9
5BCB9/?47//
3E??/ 7E3BP4;B9
?4CB/9 45/
7umber + @it:patrickAs ;ermat&l&gy in 5eneral
2.
PENATALAKSANAAN K!r&/!#&r!' S#&m/
a.
ekspresi gen sit&kin yaitu 4?-#" 4?-," 4?-2" interfer&n G dan C@- G. b.
pergerakan sel inflamasi dari sirkulasi ke jaringan.
6&rtik&ster&id diindikasikan sebagai &bat pilihan untuk pemphigus vulgaris. Pada pera'atan pemphigus" k&rtik&ster&id bersifat live saving . Pera'atan a'al sering dengan k&rtik&ster&id karena ia efektif dan bekerja lebih cepat berbanding pera'atan lain dimana k&rtik&ster&id bekerja dengan menekan sistem imun tubuh. erapi t&pikal saja tidak mampu untuk meng&bati penyakit ini karena penyakit ini merupakan penyakit aut&imun sistemis maka peng&batan haruslah diberi secara sistemik. #1 ;&sis prednis&n #-, mgkg33 secara &ral atau parenteral menimbulkan efek immun&supresif pada limf&id" neutr&fil dan m&n&sit. ;&sis lebih besar dari , mgkg33 tidak meningkatkan efek terapi" tetapi meningkatkan efek samping &bat. /pabila terapi bertujuan untuk mengatasi keadaan yang dapat mengancam pasien" misalnya pemphigus maka d&sis a'al harus cukup besar. 3ila dalam beberapa hari belum terlihat efeknya maka
d&sis
dapat
dilipatgandakan.
;alam
hal
ini
d&kter
haruslah
dapat
mempertimbangkan antara bahaya peng&batan dan bahaya akibat penyakit itu sendiri. 6ebanyakan pasien dapat dira'at dengan prednis&n dengan d&sis #-, mgkg33 dan dikurangi bagi mendapatkan d&sis terendah. Pengurangan dilakukan relatif cepat pada a'alnya yaitu dikurangi !-#0 mg perminggu tetapi bila d&sis mencapai 0 mg perhari" pr&ses pengurangan d&sis dilakukan dengan lebih lambat yaitu dengan regimen selang hari (alternate-day regimen). Pengurangan d&sis dilakukan sehingga mencapai d&sis 0 mg" dan 0 mg pada hari berikutnya. #1 ,0
6&ntraindikasi abs&lut k&rtik&ster&id tidak ada tetapi k&ndisi-k&ndisi seperti diabetes melitus" tukak peptik" infeksi berat" hipertensi atau gangguan sistem vaskular merupakan k&ntraindikasi relatif karena efek samping dari k&rtik&ster&id namun hal ini dapat diabaikan terutama pada keadaan yang mengancam ji'a pasien seperti pemphigus vulgaris. ;alam hal ini dibutuhkan pertimbangan matang antara risik& dan keuntungan sebelum &bat diberikan. Camun harus diberi perhatian pada k&ndisi ini" pemeriksaan ulang setelah penggunaan selama beberapa hari atau beberapa minggu perlu dilakukan. A'$4a(
erapi adjuvan berguna untuk mengurangi efek samping dari k&rtik&ster&id. erapi ini biasanya mempunyai &nset yang lambat yaitu antara hingga 2 minggu" karena itu adjuvan sering digunakan sebagai terapi pemeliharaan. erapi adjuvan k&nvensi&nal ini termasuk pelbagai agen immun&supresif seperti azathioprine, mycophenolate mofetil, methotrexate, cyclophosphamide, chlorambucil, cyclopsorine.#1
IIG
4V45 ialah hasil pemecahan dan pemurnian darah yang didapat dari plasma #000 sehingga #!.000 d&n&r yang sehat. $ang mengandung k&nsentrasi 4g5 yang tinggi dan mempunyai berbagai antib&di yang mampu menyerang antib&di pat&gen" antigen asing dan antigen tubuh pasien sendiri. alaupun mekanismenya masih belum jelas namun 4V45 dihubungkan dengan penurunan yang cepat dari paras serum ant&b&di pat&l&gik pada pasien pemphigus vulgaris.#1 P%a#ma"+r##
Plasmapheresis merupakan suatu pr&ses dimana plasma dikeluarkan dari darah dengan menggunakan alat pemisah sel. 7el darah dan plasma yang sehat dikembalikan
,#
kepada pasien yang sedang menjalani pera'atan. ;isebabkan antib&dy terdapat di dalam plasma maka plasmapheresis berguna dalam membuang antib&di pat&gen. #1
Imunoadsorption (IA)
4/ mengandung plasma pasien yang dikumpul yang kemudian dialirkan melalui k&lum penyerap untuk membuang k&mpleks imun sirkulasi dan 4g5. 6emudian" hasil saringan dikembali ke hasil saringannya ke pasien. seri kasus dan , lap&ran kasus telah melap&rkan keberhasilan mera'at pasien pemphigus vulgaris. Pengambilan terapi imun&supresif bersamaan pera'atan ini menunjukkan hasil klinis yang baik disamping penurunan 4g5 aut&antib&di yang menyerang desm&glein. erbaru" k&mbinasi antara pera'atan ini dan rituimab menghasilkan remisi jangka panjang. Penelitian membuktikan" penggunaan pera'atan ini berada dalam batas aman.#1
Extracorporeal Photochemotherapy (ECP)
;alam B>P" yang juga dikenali sebagai photopheresis" sel darah putih pasien dikumpul (leukapheresis)" dipaparkan pada 8-methoxypsoralen" dipancarkan dengan cahaya ultraviolet- dan kemudian dimasukkan kembali ke pasien.
R&$mab
,,
9ituimab ialah m&n&kl&nal aut&b&di chimeric murine!human "g#$ anti-%&'( yang menyerang limf&sit 3 yang belum dan yang sudah matang yang bertanggungja'ab menyebabkan
terjadinya sit&t&ksik akibat antib&di dan
apoptosis.
9ituimab
mengurangkan sirkulasi sel 3 yang menyebabkan terhalangnya pr&ses pematangan sel ini kepada bentuk sel plasma yang mampu menghasilkan ant&b&di. 3anyak lap&ran kasus yang menyatakan rituimab merupakan pera'atan yang efektif untuk pemphigus vulgaris. Penelitian terbesar yang pernah dilakukan menunjukkan bah'a dari # pasien" #, pasien mengalami remisi t&tal setelah 1 bulan mendapatkan pera'atan satu siklus rituimab. 9ituimab juga efektif bila digunakan bersama 4V45. #1 Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-á) Antagonists
N*-+ antagonists mungkin bermanfaat dalam pera'atan pemphigus vulgaris karena dalam penelitian yang dilakukan" dibuktikan bah'a C@-H mempunyai hubungan yang erat dengan terjadinya akanth&lisis. ;ua lap&raan kasus melap&rkan keberhasilan pera'atan dengan infliximab dan dua lagi lap&ran kasus melap&rkan perbaikan gambaran klinis pasien pemphigus vulgaris dengan penggunaan etanercept . Perc&baan klinis untuk kedua jenis &bat ini masih dalam pr&ses perc&baan. A)!(# K!%(r)/
Para peneliti menyatakan kemungkinan keterlibatan asetilk&lin (/>=) dan resept&rnya dalam pr&ses akanth&lisis. =anya dua penelitian klinis dijalankan dan dalam seri penelitian yang melibatkan enam &rang pasien dengan pemphigus vulgaris aktif" tiga mengalami perbaikan klinis dengan penggunaan cholinergic agonist pyridostigmine bromide estinon, /aleant 0harmaceuticals). ;ua dari pasien ini mampu bertahan dalam k&ndisi laten dengan pyridostigmine bromide saja sedangkan
,1
satu pasien yang lain dapat menghentikan ketergantungan kepada &bat untuk terus berada dalam keadaan remisi.
2.1
KOMPLIKASI
4nfeksi sekunder" baik yang bersifat sistemik maupun terl&kalisasi pada kulit dapat terjadi karena penggunaan imun&supresan dan adanya er&si multipel. 4nfeksi kutaneus dapat memperlambat penyembuhan luka dan meningkatkan risik& timbulnya jaringan parut. erapi imun&supresan jangka panjang dapat berakibat pada infeksi dan keganasan sekunder ( seperti 6ap&si 7ark&ma)" karena adanya gangguan imunitas. 9etardasi pertumbuhan dilap&rkan terjadi pad aanak-anak yang mendapatkan terapi k&rtik&ster&id dan imun&supresan sistemik. 7upresi sumsum tulang dilap&rkan terjadi pada pasien yang mendapatkan terapi imun&supresan. Peningkatan insidensi leukemia dan limf&ma juga dilap&rkan terjadi pada imun&supresan jangka panjang. 5angguan resp&n imun yang disebabkan &leh k&rtik&ster&id dan agen imun&supresif lainnya dapat mengakibatkan penyebaran infeksi secara luas. 6&rtik&ster&id menekan tanda-tanda infeksi sehingga berakibat terjadinya septicemia. Fste&p&r&sis dan insufisiensi adrenal dilap&rkan terjadi setelah penggunaan k&rtik&ster&id jangka panjang. #,
2.11
PROGNOSIS
7ebelum k&rtik&ster&id digunakan" maka kematian terjadi pada !0% penderita dalam tahun pertama. 7ebab kematian ialah sepsis" kakeksia" dan ketidakseimbangan elektr&lit. Peng&batan dengan k&rtik&ster&id membuat pr&gn&sisnya lebih baik. Pemfigus vulgaris pada stadium a'al akan lebih mudah dik&ntr&l daripada yang sudah
,
bermanifestasi luas" tingkat m&rtalitas akan meningkat apabila terjadi keterlambatan terapi.#
BAB III KESIMPULAN
Pemfigus vulgaris merupakan sekel&mp&k penyakit berlepuh aut&imun pada kulit dan membran muk&sa yang ditandai &leh lepuh intraepidermal karena hilangnya ,!
hubungan antar keratin&sit secara hist&l&gi dan ditemukannya 4g5 aut&antib&di terikat dan bersirkulasi secara imun&l&gis yang menyerang permukaan keratin&sit. ;iagn&sis dapat ditegakkan melalui anamnesis" pemeriksaan fisik" dan pemeriksaan
penunjang
seperti
pemeriksaan
hist&pat&l&gi"
imun&l&gi
(imun&flu&resens)" dan tes darah. Pemfigus dapat berakibat fatal karena dapat menimbulkan berbagai k&mplikasi" namun k&mplikasi ini juga dapat timbul sebagai akibat dari terapi. Prinsip terapi adalah untuk mengurangi pembentukan aut&antib&di" tidak hanya menekan peradangan l&kal sehingga digunakan k&rtik&ster&id sistemik dan &bat-&bat imun&supresif. Camun" efek samping dari &bat tersebut harus di'aspadai karena dapat mengakibatkan kematian. 7ecara umum pr&gn&sis pemfigus vulgaris sebelum adanya k&rtik&ster&id kematian terjadi pada !0 %" pada tahun pertama akibat sepsis" peng&batan dengan k&rtik&ster&id membuat pr&gn&sis lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
#. iyardi" 3enny.B ,0#!. "lmu 0enyakit 1ulit dan 1elamin, 2disi keenam %etakan 1etiga. 3agian 4lmu Penyakit 6ulit dan 6elamin @akultas 6ed&kteran Eniversitas 4nd&nesia. Dakarta+ @akultas 6ed&kteran Eniversitas 4nd&nesia. =al+ ,1-,18 ,. hatterjee 7. / 9are Presentati&n &f Fral Pemphigus Vulgaris as
,2
. 9am&na ;umasari ?ubis. ,008. 5ambaran =ist&pat&l&gis Pemphigus Vulgaris. Eniversitas 7umatera Etara+ ;epartemen 4lmu 6esehatan 6ulit dan 6elamin @ak 6ed&kteran E7E !. 7iregar" Pr&f. ;r. /tlas 3e'arna" 7aripati Penyakit 6ulit" Bdisi 6e-1" ,0#!. Bdit&r+ dr. =uria'ati =artant&. Dakarta+ B5> 2. &jnar&'ska @ et al. 4mmun&bull&us disease. 3urns et al" ed. 4ook5s textbook of dermatology. 8th editi&n. /ustralia+ 3lack'ell publicati&nI ,00I,011-*#. . 7tanley D9. Pemfigus. 4n+ &lff 6" 5&ldsmith ?/" 6at: 74" 5ilchrest 3/" Paller /7" ?effell ;D (eds). *itzpatrick6s dermatology in general medicine t7o vol. set). 8th ed. Ce' $&rk+ h&'dhuryPijush 6anti ;atta" 7atyendra Cath >h&'dhury" and Cilay 6anti ;as. >linic&path&l&gical 7tudy &f Pemphigus in Bastern 4ndia 'ith 7pecial 9eference t& ;irect 4mmun&flu&rescence. 4ndian D ;ermat&l. ,0#2
*. /magai <. Pemfigus. 4n+ 3&l&gnia D?" D&ri::& D?" 9apini 9P (eds). &ermatology. 7pain+ Blsevier. ,008I !I#-,*. #0. =abif P" ed. %linical dermatology a color guide to diagnosis and therapy. th editi&n. <&sby.,001I!-82. ##.
5reg&ri&u"
Furania
efthymi&u"
>hristina
7tefanaki"
;imitris
9ig&p&ul&s ,nd ;epartment &f ;ermat&l&gy and venere&l&gy" Eniversity &f /thens
,
pemphigus vulgaris+ 4nvestigati&nal
challenges
;ermat&l&gy
and s&luti&ns. >linical" ;&vepress
submit
>&smetic
y&ur
and
manuscript
'''.d&vepress.c&m.
,8
