VERUKA VULGARIS Dwi Lestari, S.Ked Pembimbing: Dr. Fitriani, Sp.KK Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Uniersitas Sriwi!a"a/#SUP Dr. Dr. $o%. &oesin Palembang
PENDAHULUAN
Veruka ruka adal adala% a% prol proli' i'era erasi si !inak !inak pada pada kuli kulitt dan dan muko mukosa sa bagi bagian an epid epider ermi miss "ang ang disebabkan disebabkan ole% Human Papillomavirus (&PV) tipe tertentu. Human tertentu. Human Papilloma Virus Virus adala% adala% irus D*+ "ang tergolong tergolong dalam 'amili Papoairidae, Papoairidae, kelompok kelompok Papoa, Papoa, dan subgrup subgrup Papilloma. Virus ini mengin'eksi epitel "ang de'ek, bereplikasi di lapisan epidermis, dan men" men"eba ebabk bkan an prol proli' i'er erasi asi berle berlebi bi%a %an. n. Human Papillomavirus memi memili liki ki lebi lebi% % dari dari --tipe,setiap tipen"a menggambarkan klinis eruka "ang berbeda. Berdasarkan predileksi dan %istopatologi, eruka dibagi men!adi tipe kutaneus (eruka ulgaris, eruka plana, dan eruka plantar), tipe genitalmukosa (kondiloma akuminatum), dan tipe epidermodisplasia erusi'ormis. Veruka ulgaris (kutil, common wart ) adala% eruka tipe kutaneus "ang ditemukan pada %ampir semua golongan usia, namun sering pada anak, dan keban"akan disebabkan ole% &PV tipe tipe dan dan 0. Usia pun1ak ter!adin"a eruka kutaneus (23) adala% rema!a dan dewasa muda. #as kulit puti% berisiko dua kali lebi% besar terkena eruka kutaneus dibandingkan ras lain. lain. Di +ustr ustrali alia, a, angk angkaa ke!ad ke!adian ian eru eruka ka kuta kutane neus us nong nongen enit ital al pada pada anak anak usia usia sekol sekola% a% men1apai men1apai 3 (43 eruka eruka ulgaris ulgaris , 43 eruka plantar, dan 3 eruka plana). Di United Kingdom, Kingdom, prealensi eruka kutaneus men1apai 023. 5+ngka ke!adian eruka ulgaris di 6ndonesia belum !elas diketa%ui, namun%asil penelitian 7ampi, et.al (-4) mengenai pro'il eru eruka ka ulg ulgari ariss di Poli Polikl klini inik k Derm Dermato atoe ene nereo reolo logi gi #SUP #SUP Pro' Pro'.. Dr. Dr. #. D. Kand Kandao aou u $anado,men!elaskan ba%wa dari 0-88 kasus baru terdapat 09 kasus eruka ulgaris (,-23), terban"ak iala% pasien perempuan (2,43), dengan kelompok umur 20 ta%un (9-,3). 9 Predileksi Predileksi eruka eruka ulgaris ulgaris adala%ekstrem adala%ekstremitas itas bagian ekstensor, ekstensor, tempat tempat "ang sering ter!adi trauma seperti tangan, !ari, lutut, dan dapat men"ebar ke bagian tubu% lain termasuk muko mukosa sa mulu mulutt dan dan %idu %idung ng.. amb ambar aran an klin klinis is eru eruka ka ulg ulgar aris is adal adala% a% papu papull eru eruko kosa sa (permu (permukaa kaan n kasar) kasar) dengan dengan ukuran ukuran berar berariasi iasi,, hyperkeratosis, hyperkeratosis, bentu bentuk k dome-sh dome-shape ape (kuba%) maupun filiformis maupun filiformis (mempun"ai tangkai), berbatas tegas, dan !ika digores dengan scalpel dengan scalpel akan akan tampak ; punctate black dots< dots< "ang merupakan patogmonik pen"akit ini. 7u!uan pengobatan adala% dekstruksi 'isik sel epidermis "ang terin'eksi. Veruka ulgaris bersi'at residi' walaupun pengobatan "ang diberikan tela% adekuat.2,=
Berdasarkan Standar Kompetensi Dokter 6ndonesia (SKD6), eruka ulgaris memiliki tingkat kemampuan 0+, artin"a l ulusan dokter %arus mampu membuat diagnosis klinik, dan melakukan penatalaksanaan pen"akit tersebut se1ara mandiri dan tuntas.7in!auan pustaka ini memba%as de'inisi, epidemiologi, etiopatogenesis, gambaran klinis, diagnosis banding, 1ara penegakan diagnosis, dan penatalaksaan eruka ulgaris se%ingga bertu!uan untuk meningkatkan pema%aman pemba1a mengenai eruka ulgaris dengan baik. DEFINISI
Veruka ulgaris adala% proli'erasi !inak epidermis kulit dan mukosa "ang disebabkan ole% Human Papillomavirus (&PV).Pen"ebab eruka ulgaris adala% &PV, , 0, 5, 25, dan 49, namun tersering tipe dan 0. Penularan dapat langsung dari kulit ke kulit atau tidak langsung melalui bendabenda "ang dipakai seperti %anduk, sprei, dan lainlain, se%ingga sering ter!adi autoinokulasi (penularan dari satu bagian ke bagian tubu% lain pada orang "ang sama). Virus masuk melalui epitel "ang de'ekkemudian bereplikasi di lapisan epidermis, men"ebabkan proli'erasi berlebi%an.,
EPDEMIOLOGI
+ngka ke!adian eruka ulgaris di >ropa diperkirakan 5-3, +merika seban"ak 3, dan 6ndonesia belum !elas di keta%ui. Dari segi usia, eruka tipe kutaneus ter!adi pada %ampir semua golongan, namun sering pada anak. Berdasarkan penelitian ?illiams, et.al (889) dan K"riakis, et.al (--5) mengenai epidemiologi eruka pada anak sekola% di Britis%, angka ke!adian eruka ulgaris pada anak sekola% men1apai 9-3. +ngka ke!adian eruka ulgaris pada anak sampai dewasa muda adala% -3 (terutama pada usia 2- ta%un) dan %an"a 23 pada usia di atas 92 ta%un.,0 Veruka ulgaris lebi% sering ter!adi pada lakilaki.Sebua% comparativestudy retrospekti' ta%un 8= menun!ukkan ba%wa dari 92 pasien eruka ulgaris, pasien berada dalam usia antara =9 ta%un (43 diantaran"a adala% lakilaki). 2,5 +ngka ke!adian eruka ulgaris meningkatselama usia sekola% dan men1apai pun1akn"a pada masa rema!adan dewasa awal.=,9 Dari --- anak di bawa% 4 ta%un dengankutil diru!uk ke klinik ruma% sakit di @ambridge, 6nggris,pada 82- ta%un, 5-3 memiliki common wart , 03 plantar wart
9,23 plane wart , ,-3 filiform wart dan -,23
anogenital wart .0Faktor "ang mempengaru%i peningkatan ini belum diketa%ui dengan !elas. Di negaradengan la"anan medis "ang sangat ma!u, tingkat ru!ukankutil ke klinik dermatologimeningkat dalam 2- ta%un terak%ir. *amun, untuk common wart , belum ada data
"ang 1ukup untuk menilai apaka%ini men1erminkan peningkatan n"ata angka ke!adian atau permintaan untuk pengobatan sa!a.
ETIOPATOGENESIS
Pen"ebab eruka ulgaris adala% &PV tipe , , 0, 5, 8, 25, dan 49, namun tersering tipe dan 0. Human Papillomavirus adala% sebua% irus D*+ rantai ganda dengan kapsul ikosa%edral,terdiri atas 5 kapsomer, dan memiliki ukuran 2-A22 nm. Human Papillomavirus termasuk ke dalam 'amili Papoairidae, kelompok Papoa, dan subgrup dari Papilloma. , 6n'eksi &PV ter!adi ditembusmelalui
de'ek
pada
melalui inokulasi irus pada epitel.
$aserasi
kulit
epidermis "ang
mungkin
merupakan
muda% 'aktor
predisposisi"ang penting, seperti "ang ditun!ukkan dengan meningkatn"a insidens kutil plantar pada perenang "ang sering menggunakan kolam renang umum. $eskipun reseptor seluler untuk &PV belum diidenti'ikasi, sel %eparan sul'at ("ang dikode ole% proteoglikan dan berikatan dengan partikel &PV dengan a'initas tinggi) dibutu%kan sebagai !alan masukn"a. Untuk mendapat in'eksi "ang persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis baik sel induk maupunsel "ang diuba% ole% irus men!adi sel "ang mirip sel induk. Diper1a"ai ba%wa single copy atau paling tidak beberapa copy dari genom irus diperta%ankan sebagai suatu plasmid ekstra kromosom dalam sel basal epitel "ang terin'eksi. Ketika selsel ini membela%, genom irus !uga bereplikasi dan berpartisi pada tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan ke dalam sel "ang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan "ang terdi'erensiasi (ambar ). Setela% dilakukan eksperimen ter%adapinokulasi &PV, eruka biasan"a mun1ul dalam sampai 8 bulan. bserasi ini mengimplikasikan ba%wa periode in'eksi subklinis relati' pan!ang dan dapat merupakan sumber "ang tidak terli%at dari irus in'eksius. Permukaan "ang kasar dari kutil dapat merusak kulit "ang berdekatan dan memungkinkan inokulasi irus ke lokasi "ang berdekatan. Perkembangan kutil baru dapat berlangsung dalam periode minggu %ingga bulan. Lesi baru dapat di%asilkan baik dari paparan insial maupun pen"ebaran dari kutil di sekitarn"a. 7idak ada bukti "ang me"akinkan untuk diseminasi melalui dara%. +utoinokulasi irus pada kulit "ang berlawanan sering kali terli%at pada !ari !ari "ang berdekatan dan di regio anogenital. >kspresi irus #*+ (transkripsi) sangat renda% sampai pada lapisan $alpigi bagian atas, tepat sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis D*+ irus biasan"a meng%asilkan ratusan kopi genom irus tiap sel. Protein kapsid irus disintesis men!adi irion di sel 9
nukleus. D*+ irus "ang baru disintesis ini dikemas men!adi irion dalam nukleus dari sel sel $alpigi "ang berdi''erensiasi ini. Protein irus "ang dikenal dengan E E! (produk #*+ "ang terbela% dari gengen > dan >0) dapat menginduksi ter!adin"a kolaps dari !aring!aring 'ilamen keratin sitoplasma. &al ini mem'asilitasi pelepasan irion dari ikatan silang sitoskeleton sel keratinosit se%ingga irus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan. &PV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti %aln"a irus lain seperti irus %erpes simpleks atau human immnodeficiency virus (&6V). le% karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein "ang men"ebabkan kerentanan ter%adap inaktiasi "ang 1epat ole% kondisi lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau de%idrasi dengan alko%ol. Berbeda dengan %al itu, irion &PV resisten ter%adap desikasi dan deter!en nonoksinol8, meskipun paparan iriondengan 'ormalin, deter!en "ang kuat seperti sodium dodesil sul'at, atau temperatur tinggi "ang berkepan!angan dapat mengurangi in'ektiitasn"a. &PV dapat tetap in'eksius selama berta%unta%un ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. Bentuk L (late region " dan L (late region #" membentuk kapsid protein "ang sangat stabil dan terbungkus rapat.
Gambar 1. Siklus %idup high-risk &PV pada epitel seriks. Pada epitel berlapis, seperti ektoseriks, in'eksi irus diduga memerlukan ke%adiran dari microwound "ang memungkinkan irion masuk ke lamina basalis. Sel"ang terin'eksi ini membela% dan meng%asilkan sel anak "ang didorong keluar menu!u permukaan epitel. Berbagai aktiitas dalam siklus %idup irus dipi1u pada berbagai ta%ap selama migrasi ini.P+>: Posisi situs polyadenylation awalC P+L: Posisi situs polyadenylation terlambatC P>: Promotor awal, !uga disebut sebagai p85C PL: Promotor ak%ir, !uga disebut sebagai p45-.
&PV %arus memblok di''erensiasi ak%ir dan menstimulasi pembela%an sel untuk memungkinkan enimenim dan ko'aktor "ang penting untuk replikasi D*+ irus karena replikasi irus ter!adi pada tingkatan "ang lebi% tinggi dari epitel dan terdiri dari keratinosit "ang tidak bereplikasi.&PV memiliki kebutu%an "ang tinggi akan sel epidermis manusia pada 0
tingkat di'erensiasi tertentu. &al ini men"ebabkan proli'erasi keratinosit "ang sebagian mengalami keratonisasi danak%irn"a melindungi irus ini dari eliminasi ole% sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.
GAMBARAN KLINIS
Verukaulgaris sering di!umpai pada anak, tetapi !uga terdapat pada dewasa dan orang tua. 7empat predileksin"a terutama di ektremitas bagian ekstensor, walaupun demikian pen"ebarann"a dapat ke bagian lain tubu% termasuk mukosa mulut dan %idung. Kutil ini bentukn"a bulat berwarna abuabu, besarn"a lentikular atau !ika berkon'luensi berbentuk plakat, dan permukaann"a kasar (erukosa), dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepan!ang goresan.2,=
a
b
Gambar 2. Veruka ulgaris ataucommon wart$ (a) digiti manus, (b) hand . (a, didapatkan dari +ndrewEs Diseases o' 7%e Skin @lini1al Dermatolog", b. didapatkan dariFitpatri1kEs @olor +tlas S"nopsis o' @lini1al Dermatolog" =t%ed).
Veruka ulgaris berupa papul erukosa(permukaan kasar), berskuama, sewarna kulit(ambar ) atau ke%itaman ( pigmented wart ). Dapat tunggal atau ban"ak tersebar, dapat !uga berkelompok. Bentuk lain berupanodul berbentuk dome-shape pada %yrmecia(ambar 9),atau filiformis (mempun"ai tangkai). Bentuk filiformis(ambar 0)biasan"a berlokasi di wa!a% dan daera% berambut atau dapat berupa cutaneous horn&Lokasi eruka ulgaris paling sering di bagian dorsal tangan dan subungual. Veruka "ang ditemukan pada telapak kaki disebut dengan eruka plantaris (ambar 2). +pabila eruka pada telapak tangan atau telapak kaki bergabung men!adi plak "ang besar, maka dikenal sebagai mosaic wart (ambar 4).Lesi di oral berbentuk papul ke1il atau plak, berwarna mera% muda atau puti%, lunak. Lokasi dapat pada mukosa bibir, lida%, bukal atau ginggia(ambar 5).= 2
Gambar3. %yrmecia5
Gambar 4. 'iliform wart
Gambar 5. Veruka plantaris(plantar feet .Seorang lakilaki 5- ta%un dengan chronic lymphatic leukemia . Lesi
multipel, tersebar luas pada !ari kaki, dan terasa n"eri pada penekanan. Setela% beberapa kali gagal, terapi dengan radiasi electron beam ak%irn"a menun!ukkan %asil "ang maksimal&2
Veruka periungual atau subungual biasan"a disekitar dan dibawa% nailbed !ari tangan(ambar =). Lokasi ini sering mengalami trauma se%inggaterin'eksi sekunder ole% bakteri, n"eri, dan biasan"a resisten ter%adap terapi. Sering timbul lesi satelit terutama pada "ang mengalami iritasi, dimanipulasi, atau diterapi dengan tidak sempurna. Gika diagnosis meragukan, gores lesi dengan skalpel se%ingga tampak gambaran k%as punctate black dots "ang menun!ukkan suatu trombosis kapiler. =
4
Gambar6. %osaic )art
Gambar. Verukapada nail bitter dengan periungual warts9
Gambar!. Periungual )arts pada nail-bitter 4
DIAGNOSIS
#iwa"at per!alanan pen"akit dan ge!ala klinis, seperti papul "ang perla%an membesar,membantu penegakan diagnosis eruka ulgaris. Data tersebut didapatkan dari %asil anamnesis, pemeriksaan 'isik, dan pemeriksaan penun!ang. A"am"#$%$
Dili%at dari identi'ikasi pasien, eruka ulgaris sering men"erang anak usia sekola%, prealensin"a sekitar 9-3. Veruka ulgaris biasan"a tidak langsung menimbulkan ge!ala klinis, terdapat periode in'eksi subklinik "ang pan!ang. Ben!olan biasa mun1ul 8 bulan setela% inokulasi. Biasan"a pasien mengelu%kan terdapat ben!olan ke1il "ang padat di daera% tangan dan kaki, terutama pada !ari dan telapak. 6n'eksi "ang disebabkan ole% human 5
papilloma virus (&PV) ini terbatas pada epitel dan tidak men"ebabkan gangguan sistemik se%ingga tidak disertai dengan ge!alage!ala prodromal. ambaran klinis, riwa"at pen"akit, papul "ang membesar se1ara perla%an biasan"a suda% sangat membantu untuk menegakan diagnosis eruka ulgaris. P#m#r%&$aa" F%$%&
Dari %asil pemeriksaan 'isik "ang dilakukan pada pasien dengan eruka ulgaris biasan"a didapatkan papula berbentuk bulat berwarna abuabu, besarn"a lentikular atau apabila berkon'luensi berbentuk plakat, permukaan kasar (erikurosa). Veruka ulgaris dapat timbul di berbagai bagian tubu% terutama di kaki dan tangan. +pabila dilakukan goresan, akan timbul inokulasi di sepan!ang goresan atau disebut !uga dengan 'enomena koebner.2 Dikenal pula induk kutil "ang pada suatu saat akan menimbulkan anak kutil dalam !umla% ban"ak. +da pendapat "ang menggolongkan sebagai pen"akit "ang dapat sembu% sendiri tanpa pengobatan. Varian eruka ulgaris "ang terdapat di daera% muka dan kulit kepala berbentuk seperti penon!olan "ang tegak lurus pada permukaan kulit, dan permukaann"a erukosa, disebut !uga sebagai erukosa 'ili'ormis (ambar 5). 2 $enurut si'at progresin"a, lesi pada erika ulgaris adala% papula ke1il seukuran kepala !arum, warna kulit seperti biasa, !erni%, kemudian tumbu% menon!ol, permukaan papilar berwarna lebi% gelap dan %iperkeratotik.2
Gambar !. *ommon wart pada punggung tangan (didapatkan dari #uma% Sakit +ddenbrooke, @ambridge, UK)
P#m#r%&$aa" P#"'"(a")
Pemeriksaan %istopatologik dilakukan apabila terdapat gambaran klinis "ang tidak !elas pada pasien eruka ulgaris. ambaran %istopatologis dapat membedakan berbagai ma1am papilloma.2 ambaran
%istopatologis
epidermis
pada
eruka
ulgaris
akan
didapatkan
%"perkeratosis, parakeratosis, poikilomatosis, dan akantosis. +ete ridges "ang meman!ang seringkali tertu!u langsung pada pusat eruka. Pada dermis, pembulu% dara% kapilerprominen, =
mungkin mengalami trombosis dan selsel mononuklear mungkin ditemukan. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi ole% %alo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari papilloma "ang dikaitkan dengan &PV. Koilosit "ang diisualisasikan dengan pewarnaan Papanicolaou ( Pap) menggambarkan tanda ter!adin"a in'eksi &PV. Sel "ang terin'eksi &PV mungkin memiliki granulgranul eosino'ilik ke1il dan kelompok padat granulgranul kerato%ialin baso'ilik. ranulgranul tersebut dapat terdiri dariprotein &PV (>>0) dan tidak menun!ukkan ban"akn"a partikel irus. Veruka "ang datar kurang memiliki akantosis, %iperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasan"a sangat ban"ak, menun!ukkan sumber lesi irus. ,
Gambar *. ambaran %istopatologi verruca vulgaris.Proses ini adala% sala% satu 1onto% %"perplasia "ang ekstensi', dan sel %iperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body .
DIAGNOSIS BANDING
Lesi "ang umum seperti keratosis seboroik, neus, %iperplasi kelen!ar sebasea, klaus, granuloma piogenik, atau ** , dapat men"erupai gambaran klinis eruka. Diagnosis banding berbedabeda bergantung pada tipe lesi dan lokasi "ang terkena. Pada eruka ulgaris, "ang dapat di!adikan diagnosis banding adala% molluscum contagiosum, keratosis seboroik, keratosis aktinik. M+,'$&'m K+"-a)%+$'m Pada molluskum kontagiosum, lesi solid dan tersebar, berupa papul berdiameter mm,seperti mutiara, bagian tenga% terdapat daera% umbilikasi disebut dele berisi badan moluskum (ambar -). 5,-
8
Gambar 1. (+) $oluskum Kontagiosum pada badan. (B) $oluskum Kontagiosum padapenis.5
K#ra-+$%$ S#b+r+%&
Lesi berukuran ke1il %ingga membentuk papul %ingga plak dengan permukaan kasar (ambar ). Predileksi adala% di dada dan punggung, le%er, pundak, wa!a% dan ekstremitas dan biasan"a disertai dengan rasa gatal.5,8
5
Gambar 11.Keratosis Seboroik
K#ra-+$%$ A&-%"%&
Lesi merupakan lesi tunggal atau berkelompok, terpisa%, kering, kasar, dan biasan"a pada orang dewasa ter!adi karena pa!aran sinar mata%ari (ambar ). Lokasi lesi biasan"a terletak pada wa!a%, telinga, bagian punggung tangan, dan telapak tangan. Pasien biasan"a datang dengan kelu%an rasa tidak n"aman !ika lesi disentu%. 5,8
Gambar 12. Keratosis +ktinik 5
-
PENATALAKSANAAN
Sebagian eruka dapat mengalami inolusi spontan dalam atau ta%un.Dapat dilakukan pengobatan nonbeda% (topikal dan sistemik) dan beda%. Pengobatan topikal adala% asam salisilat, glutaralde%ida, 'ormalin, imiHuimod (aldara), 2 fluorourasil , dan terapi photodynamic. Pengobatan sistemik adala% simetidin, retinoid, dan antiiral. 7indakan beda% antara lain bleom"1in (blenoIane), beda% beku nitrogen 1air (cryoteraphy), kauter/beda% listrik,beda% laser, koagulator in'ramera%, dan beda% eksisi.0,4, P#")+ba-a" T+/%&a, +sam Salisilat >'ek keratolitik asam salisilat membantu untuk mengurangi ketebalan kutil. Sebua% persiapan "ang mengandung 43 asam salisilat dengan tamba%an asam laktat, dalam 1ollodion adala% pili%an pertama untuk eruka ulgaris dan eruka plantaris. Dalam studi banding penggunaan %arian selama 9 bulan men1apai angka kesembu%an dari 453 untuk kutil tangan, =03 untuk kutil plantar seder%ana dan 023 untuk kutil mosaik plantar.2,4 lutaraldehida Si'at virucidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil. Sediaan mengandung glutaralde%id -3 dalam etanol berair atau 'ormulasi gel. Fakta ba%wa glutaralde%ida mongering di kulit tanpa mungkin ter%apus sangat berguna untuk pengobatan kutil pada kaki. Sebua% sediaan lutaraldehida -3 dalam larutan air meng%asilkan 53 angka kesembu%an untuk berbagai kutil kulit "ang berbeda dalam 2 indiidu. Dermatitis kontak alergi untuk glutaraldehida "ang ter!adi sesekali dan nekrosis kulit adala% komplikasi "ang !arang ter!adi. Formalin $embasa%i atau kompres lesi dengan 93 'ormalin dalam air('ormalin sekitar 953 'ormalde%id dalam air) e'ekti' untuk kutil plantar, tetapi memakan waktu dansulit untuk membatasi kulit "ang terkena. Daera% "ang terkena %arus direndam dalam larutan untuk selama 2- menit per %ari, dengan menggunakan so'tpara'in sebagai peng%alang untuk melindungikulit.
Formalin
ini
virucidal tetapi
!uga
mengering
dan
mengeraskan
kulit se%ingga mem'asilitasi pengupasan. 6miHuimod (+ldara) 6mmunomodulator topikal ini men!an!ikan pengobatan baru untuk kutil. .mi/uimod sebagai krim 23. Beberapa penelitian meng%asilkan %asil "ang berbeda. Saat ini digunakan sekali se%ari selama 0 minggu, dari - partisipan, 8 mendemonstrasikan klirens komplit dengan tingkat kesembu%an ==.83 dan tingkat kekambu%an -3. Berdasarkan penelitian 1o%ort, 6miHuimod ini dapat digunakan sebagai terapi lini pertama untuk flat wart .,4, 7opikal 2 fluorourasil
Larutan 23 dari 2 fluorouracil (2FU) "ang diterapkan setiap %ari selama sebulan di bawa% oklusilebi% e'ekti' dibandingkan plasebo, tetapi !ika digunakan periunguallydapat men"ebabkan on"1%ol"sis. Sebua% 1at "ang mengandung 23 2FU danasam salisilat -3, 2-3 membersi%kan kutil tangan pada peker!a unggas, dibandingkan dengan 03 dengan asam salisilat
sendiri.
Salep
"ang
mengandung
23
2FU
e'ekti'
untuk
verruca plana, meskipun nilain"a dibatasi ole% tinggi ke!adian %iperpigmentasi serta eritema danerosi.Formulasi baru dari 2FU segera dapat membuat pengeluran sen"awa se1ara lambat dalam kutil dalam bentuk in!eksi intralesi. 7erapi Photodynamic Sistemik atautopikalaminolaevulinicasam
dapatdiambilole%
sel,
dimetabolisme
untuk protoporfirindan kemudian photoactivated untuk meng%asilkane'ek merusak padasel. 7erapi
ini
dapat
mengobati
common
wart
se!au%
menun!ukkanbeberapa e'ek"ang bergunadi tangan dankaki. P#")+ba-a" S%$-#m%& Simetidin Pada orang dewasa, penggunaan simetidin
initerbatas
dalam
namuntela%
pengobatan
kutil
tela% memberikan %asil "ang bertentangan. Dalam sebua% studi terbuka= pasien "ang diobati dengan 9-0- mg/kg setiap %ari selama 9 bulan,dua pertiga menun!ukkan resolusi lengkap dari tanpa kekambu%an setela% ta%un. *amun, dalamplaseboterkontrol dari 20 pasien, tidak ada man'aat signi'ikan "ang diamati. Simetidin !uga tela% digunakan pada anak dengan dosis ke1il untuk mengobati common wart setela% pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak menun!ukkan respon berpotensi. #etinoid #etinoid oral digunakan untuk mengobati kutil karena kemampuann"a dalam proses pengurangan keratin dan akselerasi klirens kutil dengan menginduksi dermatitis iritan. Penelitian ke1il membuktikan e'isiensi n"a pada kutil "ang ekstensi' pada anak. Dosis etretinate mg/kgBB/%ari selama kurang dari 9 bulan pada - anak dalam sebua% penelitian, 4 anak mendemonstrasikan klirens komplit tanpa kekambu%an. #etinoid dapat digunakan sebagai pengobatan lini kedua untuk flat wart .,4,5 +ntiiral @ido'oir, sebua% analog purin (1"tosin), masuk ke proses replikasi D*+ se%ingga dapat merusak sel. @ido'oir dapat digunakan se1ara sistemik dengan in'usi (2 mg/kg/satu kali dalam seminggu) atau se1ara topikal dengan 3 gel atau krim atau in!eksi intralesi (.2 mg/ml). Veruka plantaris, anogenital , oral , dan laryngeal wart dapat sembu% baik pada orang dengan immunodeficiency. T%"0a&a" B#0a .ntralesional 0leomycin 10leno2ane"
$erupakan agen kemoterapi "ang mengin%ibisi sintesis D*+ dalam sel dan irus. Bleom"1in dapat digunakan sebagai terapi alternati' pada kutil "ang tidak berespon ter%adap terapi lain atau sulit untuk dilakukan pembeda%an. 7erdapat 2 unit ial Bleomi1"nC dien1erkan dalam 9-ml *S dan -.9ml (-.2 unit) diin!eksikan ke dalam kutil tersebut. 6n!eksi dapat dilakukan setiap 90 minggu sampai bersi% dari eruka. >'ek samping "ang didapat berupa bekas luka (s1ar), peruba%an pigmentasi kulit dan 'enomena #a"naudEs. ,5,2 Krioterapi Krioterapi dengan nitrogen 1air digunakan pada kutil "ang tidak ber%asil diobati dengan obat olesan. Bisa menggunakan peralatan seder%ana berupa cutton bud , alat ini dimasukkan ke dalam nitrogen 1air dan kemudian ditutulkan pada kutil sampai kutil dan kulit sekitar "ang mengelilingin"a membeku. @ara lain adala% dengan menggunakan semprotan nitrogen 1air. #espon ter%adap pengobatan dengan krioterapi sebandingdengan "ang di1apai dengan asam salisilat. Pengobatandiulang setiap 9 minggu memberikan angka kesembu%an 9-5-3 untuk kutil tangan setela% 9 bulan. Kerugian utama dari pembekuan adala% n"eri. &al initak terduga dan menge!utkan ariabel antara pasien,tetapi dalam beberapa kasus, terutama dengan waktu pembekuan lebi% lama, itubisa berat dan menetap selama beberapa !am atau ba%kan beberapa%ari.5 Kauter/Beda% listrik Kauter digunakan untuk kutil dengan ukuran relatie besar dan kutil "ang men"akitkan atau resisten. Kauter dilakukan dibawa% anest%esia lokal, pertumbu%an kutil tersebut di%entikan dan dasar dari kutil tersebut dibakar dengan diatermi atau kauter. Luka akibat tindakan ini dapat sembu% dalam minggu, dan meskipun demikian seban"ak -3 untuk angka rekurensin"a. >'ek samping tindakan ini tidak ada selain menimbulkan rasa n"eri saat tindakan dan membawa risiko !aringan parut. ,4
Laser Laser karbon dioksida tela% digunakan untuk mengobatiberbagai bentuk "ang berbeda dari kutil, baik kulit danmukosa. &al ini dapat e 'ekti' dalam memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual,"ang tela% tidak responsi' ter%adap pengobatan lainn"a.*amun,
sebagai
metode
"ang
merusak,
karbondioksida terapi laser
dapat
men"ebabkan rasa sakit pas1aoperasi "ang signi'ikan, !aringan parut dan %ilangn"a 'ungsi sementara.2,4 Koagulator in'ramera% Sebagai metode lain, koagulator in'ramera% dapat digunakan untuk mengobati kutil. Suatu penelitian melaporkan angka kesembu%an dalam serangkaian dari 00 eruka adala% 5-3, "ang lebi% baik dibandingkan dengan cryotherapy.,2 9
Beda% >ksisi $etode dengan eksisi ini dilakukan dengan menggunakan s1alpel (pisau beda%) dan dibawa% anest%esia lokal. Kemudian luka bekas eksisi ditutup dengan !a%itan dan biasan"a !aringan parut tidak dapat di%indarkan dan kekambu%an pada kutil dibekas luka sering ter!adi.,5
KOMPLIKASI
Pada eruka ulgaris, tidak terdapat literatur atau penelitian "ang menun!ukan komplikasi berarti. 7etapi %al ini tidak senada dengan eruka genitalis. #isiko terbentukn"a kanker seriks pada wanita "ang menderita eruka genitalis tinggi. $asala% "ang timbul pada eruka ulgaris adala% masala% kosmetik, baik sebelum maupun setela% dilakukan terapi, dimana risiko !aringan parut paska beda% tinggi.
PROGNOSIS
Kisaran 93 ter!adi regresi spontan dalam waktu bulan, 9-3 dalam waktu 9 bulan dan 423 5=3 dalam ta%un. Pasien "ang sebelumn"a tela% terin'eksi memiliki risiko lebi% tinggi untuk pengembangan eruka baru daripada mereka tidak perna% terin'eksi. 7ingkat kesembu%an dipengaru%i ole% 'aktor !enis irus dan status kekebalan tubu%. *ommon wart memiliki insiden untuk men!adi suatu keganasan, ban"ak studi "ang menun!ukkan D*+ &PV terdapat pada keratosis aktinik, karsinoma sel basal dan psoriasis dalam kadar renda%. 7etapi etiologi dan patogenesis dari lesi benign, pre-malignan, maupun malignan tersebut masi% kontroersial, karena dalam suatu penelitian "ang menggunakan pollymerase chain reaction (P@#) dapat mendeteksi D*+ &PV pada kulit normal dan pada 'olikel rambut normal. ,,5,4
SIMPULAN
Veruka ulgaris (kutil atau common wart ) merupakan proli'erasi !inak intraepidermal "ang disebabkan ole% human papillomavirus (&PV) tipe dan 0. Daera% predileksi adala% di tangan, !ari!ari tangan dan kaki/ telapak kaki, tapi dapat pula tumbu% dimana sa!a pada epidermis dan mukosa. >'loresensin"a mulamula papula ke1il seukuran kepala !arum, warna kulit seperti biasa, !erni%, kemundian tumbu% menon!ol dan terdapat lesi satelit, kemudian men!adi lebi% gelap dan %iperkeratotik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan 'isik.Pemeriksaan %istopatologi digunakan untuk mengkon'irmasi diagnosis tersebut.Penatalaksanaan eruka ulgaris terdiri dari penatalaksanaan beda% (topikal dan sistemik) dan nonbeda%. Pengobatan 0
topikal termasukasam salisilat, glutaralde%ida, 'ormalin, imiHuimod (aldara), 2 fluorourasil , dan terapi photodynamic, sistemik termasuk simetidin, retinoid, dan antiiral, dan tindakan beda% antara lain bleomycin 1bleno2ane", beda% beku nitrogen 1air (cryoteraphy), kauter/beda% listrik, beda% laser, koagulator in'ramera%, dan beda% eksisi. Veruka !enis ulgaris tidak men"ebabkan keganasan se%ingga tidak memiliki komplikasi "ang berarti, ke1uali pada segi kosmetik. Kisaran 93 ter!adi regresi spontan dalam waktu bulan, 9-3 dalam waktu 9 bulan dan 423 5=3 dalam ta%un.
DAFTAR PUSTAKA
.
+ndrop%" >G, Low" D#. ?arts. 6n: ?ol'' K, oldsmit% L+, Kat S6, il1%rest B+, Paller +S, Le''ell DG, editors. 'it3patrick4s 5ermatology .n eneral %edicine& 6 ed . *ew Jork: $1raw&illC -. p. 80.
.
Burns 7, Braet%na1% S, @oI *, ri''it%s @. Human Papilloma Virus 1HPV". #ooks 7eItbook o' Dermatolog". = ed. US+: ?ile"Bla1k ?ellC --0. p. 99.099.2.
9.
Doorbar G, uint ?, Lawren1e B, Brao 6, Stoler $, Broker 7#, Stanle" $+. 7he 0iology and 8ife *ycle of Human Papillomaviruses 1+eview". UK: >lseierC -.
0.
&abi' 7P. *linical 5ermatology( 9 *olor uide to 5iagnosis and 7herapy . 0 ed. 7oronto: $osb"C --0. p. 990. 2
2.
&andoko #P. Penyakit Virus& .lmu Penyakit Kulit dan Kelamin& Edisi Keenam& Gakarta: Badan Penerbit FKU6C --. p. - A =.
4.
&are" S. 7opical 7reatments for *utaneous )arts 1+eview". Dermatolog"C --8. p.9.
5.
Games ?D, Berger 7, >lston D$. Viral 5isease( Papovarirus roup& 9ndrews4 5isease of 7he kin( *linical 5ermatology& : ed . @anada: Saunder >lSeierC --4. p. 0-9.
=.
Kartowigno S. epuluh 0esar Kelompok Penyakit Kulit C *etakan ke #& Palembang: Penerbit Uniersitas Sriwi!a"aC -. p.-.
8.
Kirnbauer #, Len P, kun $. Human Papilloma Virus. .n( 0olognia ;, ;ori33o ;, +apini +, editors& 5ermatology& < ed . UK: $osb" >lSeierC --=.
-.
Prin1e *. .nfeksi aluran enital& .n( Price 9, )ilson 8%, editors&Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit& = ed . Gakarta: >@C --4. p. 9024.
.
San1lemente, . Human Papilomavirus %olecular 0iology and Pathogenesis&@olumbia:G>+DVC --. p.90-.
.
Standar Kompeternsi Dokter 6ndonesia. Konsil Kedokteran 6ndonesia. Gakarta: Konsil Kedokteran 6ndonesiaC -.
9.
7ampi P6, $awu F, *iode *G. Profil Veruka Vulgaris di Poliklinik Kulit dan Kelamin +UP Prof& 5r& +& 5& Kandou %anado periode ;anuari > 5esember #:< . $anado: e@lC -4. p. 995.
0.
?illiams &@, Pottier +, Stra1%an D. 7he descriptive epidemiology of warts in 0ritish chool *hildren. UK: Br G DermatolC 889. p. =-4.
2.
?ol'' K, Go%nson #+. Viral .nfection of kin and %ucosa. .n('it3patrick4s *olor 9tlas ? ynopsis of *linical 5ermatology& 6 ed .*ew Jork: $1raww&illC --5. p. 5=580.
4.
?ol'' K, Go%nson #+. 'it3patricks4 *olor 9tlas ? ynopsis of *linical 5ermatology& 6 ed . *ew Jork: $1raw&ill$edi1alC --8. p. =9.
4
