PEMFIGUS DEFINISI Pemfigus adalah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis IgG, baik terikat maaupun beredar dalam sirkulasi darah.
BENTUK Terdapat 4 bentuk pemfigus: •
Pemfigus Vulgaris
•
Pemfigus Erimatous
•
Pemfigus Foliaseus
•
Pemfgus Vegetans
Masih ada beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka, ialah pemfigus herpetiformiss, pemfigus IgA, dan pemfigus paraneoplastik. Susunan tersebut sesuai dengan insidennya. Menurut letak celah pemfigus dibagi menjadi dua: •
Di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans.
•
Di stratum granulosum pemfigus foliaseus dan variannya pemfigus erimatous.
Semua penyakit terbebut memberi gejala yang khas, yaitu: •
Pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah.
•
Pada penekanan, bula tersebut te rsebut meluas (tanda niklolski positif).
•
Akantolisis selalu positif.
•
Adanya antibodi tipe G terhadap antigen intraselular di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.
PEMFIGUS VULGARIS
EPIDEMIOLOGI Pemfigus Vulgaris merupakan bentuk yang sering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai semua umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), tetapi juga mengenai semua umur, termasuk anak. ETIOLOGI Pemfigus
ialah
penyakit
autoimun,
karena
pada
serum
penderita
ditemukan
autoantibodi, juga dapat disebabkan oleh obat (drug-induced pemphigus), misalnya D penisilamin dan captopril. pemfigus yang d induksi oleh ob at dapat berbentuk pemfigus foliaseus (termasuk pemfigus erimatosus)natau pemfigus vulgaris. pemfigus foliaseus lebih sering timbul dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. pada pemfigus tersebut, secara klinis dan histologik menyerupai pemfigus yang sporadi, pemeriksaan imunofluoresensi langsung pada kebanyakan kasus positif, sedangkan pemeriksaan imunofluoresensi tidak hanya langsung hanya kira-kira 70% yang positif. Pemfigus dapat menyertai penyakit neoplasma, baik yang jinak maupun yang maligna, dan disebut sebagai pemfigus paraneoplastik. Pemfigus juga dapat ditemukan bersama-sama dengan penyakit autoimun yang lain, misalnya lupus erimatosus sistemik, pemfigoid bulosa, miastenia gravis, dan anemia pernisiosa.
PATOGENESIS
Semua bentuk pemfigus mempunyai sifat yang sangat khas, yaitu : 1. hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis) 2. Adanya antibodi IgG terhadap antigen determinan yang ada pada permukaan keratinosit yang sedang berdiferensiasi. Lepuh pada pemfigus vulgaris akibat terjadinya reaksi autoimun terhadap antigen pemfigus vulgaris. Antigen ini merupakan transmembran glikoprotein dengan berat molekul 160 kD untuk pemfigus foliaseus dan berat molekul 130 kD untuk pemfigus vulgaris yang terdapat pada permukaan sel keratinosit. Target antigen pada pemfigus vulgaris yang hanya dengan lesi oral adalah desmoglein 3, sedangkan yang degan lesi oral dan kulit adalah desmoglein 1 dan 3. sedangkan pada pemfigus foliaseus target antigennya adalah desmoglein 1. Desmoglein adalah salah satu komponen desmosom. komponen yang lain, misalnya desmoplakin, plakoglobin, dan desmokolin. fungsi desmosom adalah meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapay pada kulit dan mukosa. Pada penderita dengan penyakit yang aktif, mempunyai antibodi subklas IgG1 dan IgG4, tetapi yang patogenetik adalah IgG4. Pada pemfigus juga ada faktor genetik, umumnya berkaitan dengan HLA-DR4.
GEJALA KLINIS Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau rongga di mulut kira-kira pada 60% kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Lesi ditempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata. Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserang, yakni selaput lendir konjungtiva, hidung, faring, laring, esofagus, uretra, vulva, dan serviks. Kebanyakan penderita
menderita stomatitis aftosa sebelum diagnosis pasti ditegakkan. Lesi di mulut ini dapat meluas dan dapat mengganggu pada waktu penderita makan oleh karena rasa nyeri. Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dengan meninggalkan kulit terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. Bula dapat timbul di atas kulit yang tampak normal atau yang erimatosa dan generalisata. Tanda Nikolsky positif disebabkan oleh adanya akantolisis. Cara mengetahui tands tersebut ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula sdan kulit tersebut akan terkelupas. cara kedua dengan menekan bula akan meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan. Pruritus tidaklah lazim pada pemfigus, tetapi penderita sering mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. Epitelisasi terjadi setelah penyembuhan dengan meninggalkan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan biasanya tanpa jaringan parut.
HISTOPATOLOGI Pada gambaran histopatologik didapatkan bula intraepidermal suprabasal dan sel-sel epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula yang menyebabkan percobaan Tzanck positif. Percobaan ini berguna untuk menentukan adanya sel-sel akantolotik, tetapi bukan diagnostik pasti untuk penyakit pemfigus. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop elektron dapat diketahui bahwa permulaan perubahan patologik adalah perlunkan segmen intraselular. Juga dapat dilihat perusakan desmosom dan tonofilamen sebagai peristiwa sekunder.
IMUNOLOGI Pada tes imunofloresensi langsung didapatkan antibodi intraselular tipe IgG dan C3. pada tes imunofloresensi tidak langsung didapatkan antibodi pemfigus tipe IgG. Tes yang pertama lebih terpercaya
daripada tes kedua, karena telah menjadi positif pada permulaan
penyakit, sering sebelum tes kedua menjadi positif, dan tetap positif pada waktu tes yang lama meskipun penyakitnya telah membaik.
Antibodi pemfigus ini rupanya sangat spesifik untuk pemfigus. Kadar titernya umumnya sejajar dengan beratnya panyakit daan akan menurun dan menghilang dengan pengobatan kortikosteroid.
DIAGNOSIS BANDING Pemfigus vulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa. Dermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa, keadaan umumnya baik, keluhannya sangat gatal, ruam polimorf, dinding vesikel /bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang dewasa, keadaan umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata. Pada gambaran histopatologik dermatitis herpetiformis, letak vesikel/bula di subepidermal, sedangkan pada pemfigus
vulgaris
terletak
di
intraepiderma
dan
terdapat
akantolisis.
Pemeriksaan
imunofluoresensi pada pemfigus menunjukkan IgG yang terletak intraepidermal, sedangkan pada dermatitis herpetiformis terdapat IgA berbentuk granular intrapapilar. Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfigus vulgaris karena keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya di subepidermal, dan terdapat IgG linear.
PENGOBATAN Obat utama adalah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Yang sering digunakan adalah prednison dan dexametason. Dosis prednison bervariasi tergantung pada berat ringannya penyakit, yaitu 60-150 mg sehari. Ada pula yang menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi pemfigus yang berat. Pada dosis yang tinggi sebaiknya diberikan dexametaso i.m. atau i.v. sesuai dengan ekuivalennya karena lebih praktis. Keseimbangan cairan dan gangguan elektrolit diperhatikan. Karena digunakan kortikosteroid dosis tinggi, maka untuk mencegah efek samping obat tersebut. Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid dapat dikombinasi dengan adjuvant yang kuat yaitu sitostatik. Efek samping kortikosteroid yang berat adalah atrofi kelenjar adrenal bagian korteks, ulkus peptikum, dan osteoporosis yang dapat menyebabkan fraktur kolumna
vertebralis pars lumbalis. Tentang penggunaan sitostatik sebagai ajuvan terdapat dua pendapat yaitu: 1.
Sejak
semula
diberikan
bersama-sama
dengan
kortikosteroid
sistemik.
Maksudnya agar dosis kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga efek sampingnya lebih sedikit.
2.
Sitostatik diberikan, bila : •
Kortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons
•
Terdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes mellitus, katarak, dan osteoporosis
•
Penurunan dosis pada saat telah terjadi perbaikan tidak seperti yang diharapkan.
Obat Sitostatik untuk pemphigus adalah azatioprin, siklofosfamid, metrotreksat, danmikofenolat mofetil. Ajuvan lain yang dapat digunakan yaitu diaminodifenilsulfon (D.D.S). khasiat D.D.S tidak sekuat sitostatik, namun efek sampingnya jauh lebih sedikit dan hasilnya cukup baik. Dosis D.D.S 100-300mg sehari dicoba dulu demean dosis rendah Pengobatan topikal sebenarnya tidak sepenting sistemik. Pada daerah yang erosif dapat diberikan silver sulfadiazine, yang dapat berfungsi sebagai antiseptik dan astringen. Pada lesi pemfigus yang sedikit dapat diobati dengan kortikosteroid secara intralesi (intraderma) dengan triamnisolon acetonid.
PROGNOSIS Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian dapat terjadi pada 50% penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit. pengobatan dengan kortikosteroid membuat prognosis lebih baik.
PEMFIGUS ERITEMATOSUS
GEJALA KLINIS Keadaan umum penderita baik. Lesi mula-mula sedikit dan dapat berlangsung berbulan bulan, sering disertai remisi. Lesi kadang-kadang terdapat di mukosa. Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta di muka menyerupai kupu-kupu sehingga mirip dengan lupus eritematosus dan dermatitis seboroik. Hubungannya dengan lupus eritematosus juga terlihat pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung. Pada tes tersebut didapati antibodi di intraselular dan juga membrana basalis. Selain di muka, lesi juga terdapat di tempat-tempat tersebut selain kelainan yang telah disebutkan juga terdapat bula yang kendur. Penyakit ini dapat berubah menjadi pemfigus vulgaris atau foliaseus.
HISTOPATOLOGI gambaran histopatologoknyya identik dengan pemfigus foliaseus. Pada lesi yang lama, hiperkeratosis folikular, akantosis, dan diskeratosis stratum granulare tampak prominen.
DIAGNOSIS BANDING Selain dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa. Penyakit ini mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroik. Pada lupus eritematosus selain eritema dan skuama juga terdapat atrofi, telangiektasia, sedangkan skuamanya lekat dengan kulit. Disamping itu terdapat sumbatan keratin dan biasanya tidak ada bula.
PENGOBATAN Pengobatannya dengan kortikosteroid seperti pada pemfigus vulgaris, hanya dosisnya tidak setinggi pada pemfigus vulgaris. Dosis patokan prednison 60mg sehari. Bila perlu dapat ditambahkan obat adjuvan seperti pada pemfigus.
PROGNOSIS Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinak pemfigus, karena itu prognosisnya lebih baik daripada pemfigus vulgaris.
PEMFIGUS FOLIASEUS
GEJALA KLINIS Umumnya terdapat pada orang yang dewasa, antara umur 40-50 tahun. Gejalanya tidak seberat pemfigus vulgaris. Perjalanan penyakitkronik, remisi terjadi temporer. Penyakit mulai dengan timbulnya vesikel/bula, skuama dan krusta dan sedikit eksudatif, kemudian memecah dan meninggalkan erosi. Mula-mula dapat mengenai kepala yang berambut, muka, dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroik. Kemudian menjalar simettrik dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan. Yang khas adalah terdapatnya eritema yang menyeluruh disertai banyak skuama yang kasar, sedangkan bula yang berdinding kendur hanya sedikit, agak berbau. Lesi dimulut jarang terdapat.
HISTOPATOLOGI Terdapatnya akantolisisbdi epidermis bagian atas stratum granulosum. Kemudian terbentuk celah yang dapat menjadi bula, sering subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar dan atap bula tersebut.
DIAGNOSIS BANDING Karena terdapat eritema yang menyeluruh, penyakit ini mirip eritroderma. Perbedaannya dengan eritroderma karena sebab lain, pada pemfigus foliaseus terdapat bula dan tanda Nikolski positif. Selain itu pemeriksaan histopatologik juga berbeda.
PENGOBATAN Sama seperti pemfigus eritematosus.
PROGNOSIS Hasil pengobatan dengan kortikosteroid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus yang lain. Penyakit akan berlangsung kronik.
PEMFIGUS VEGETANS
DEFINISI Varian jinak pemfigus vulgaris. Sangat jarang ditemukan.
KLASIFIKASI Ada dua tipe: 1.
Tipe Neumann
2.
Tipe Hallopeau (pyodermite vegetante)
GEJALA KLINIS Tipe Neumann Biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, kecuali timbulnya pada usis lebih muda. Tempat predileksi di muka, aksila, genitalia eksterna, dan daerah intertrigo yang lain. Yang khas pada penyakit ini adalah terdapatnya bula-bula yang kendur, menjadi erosi dan kemudian
menjadi vegetatif dan proliferatif papilomatosa terutama di daerah intertrigo. Lesi oral hampir selalu ditemukan. Perjalanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus vulgaris, dapat terjadi lebih akut, dengan gambaran pemfigus vulgaris lebih dominan dan dapat fatal.
Tipe Hallopeau Perjalan penyakit kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan fatal. Lesi primer adalah pustul-pustul yang bersatu, meluas ke perifer, menjadi vegetatif dan menutupi daerah yang luas di aksila dan perineum. Didalam mulut, dapat terlihat gambaran yang khas adalah granulomatosis seperti beledu.
HISTOPATOLOGI Tipe Neumann Lesi
awal sama seperti pada pemfigus vulgaris, tetapi kemudian timbul proliferasi
papil-papil ke atas, pertumbuhan ke bawah epidermis, dan terdapat abses-abses intraepidermal yang hampir seluruhnya berisi eosinofil.
Tipe Hallopeau Lesi permulaan sama dengan tipe Neumann, terdapat akantolisis suprabasal, mengandung banyak eosinofil, dan terdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetatif. Pada keadaan lebih lanjut akan tampak papilomatosis dan hiperkeratosis tanpa abses.
PENGOBATAN Seperti pada pemfigus vulgaris
DIAGNOSIS Tipe hallopeau, prognosisnya lebih baik karena berkecenderungan sembuh.
