Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
Referat Kecil Februari 2013
VERUKA VULGARIS
Disusun oleh : Ade Irmasari 110 209 0120
Pembimbing: dr. Rahmat Hidayat
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia Makassar 2013
1
HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama
:
Ade Irmasari
Nim
:
110 209 0120
Judul Referat :
Veruka Vulgaris
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar,
Februari 2013
Mengetahui, Pembimbing
dr. Rahmat Hidayat
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................................................
1
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................
2
DAFTAR ISI .............................................................................................
3
DEFINISI……….......................................................................................
4
ETIOLOGI ................................................................................................
4
PATOGENESIS ........................................................................................
5
DIAGNOSIS .............................................................................................
7
DIAGNOSIS BANDING ..........................................................................
11
PENATALAKSANAAN ...........................................................................
12
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................
17
REFERENSI
3
VERUKA VULGARIS A. DEFINISI Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipe tertentu. Virus ini bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi. Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum jelas dimengerti. 1,2,3 Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63 menyebabkan
wart .1
common
Veruka
vulgaris
dengan
klinis
lesi
hiperkeratotik, eksopitik dan berbentuk kubah, papula atau nodul terutama terletak pada jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis. Perubahan seluler yang disebut koilocytosis, merupakan 1,4
karakteristik infeksi HPV.
B. ETIOLOGI Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus (HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu sekuens linear tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus. 1 Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4. 5 HPV sulit untuk dipahami karena tidak dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi
4
molekuler telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk diobati dan dicegah. Sering ada periode laten yang panjang dan infeksi subklinis, dan DNA HPV dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa. 6.7
C. PATOGENESIS Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti (kemampuan/ karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copygenom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi
dan
berpartisi
menjadi
tiap
sel
progeni,
kemudian
ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi. 1 Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9 bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus infeksius. Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu
5
sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan di regio anogenital.1 Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas, persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas
menjadi
virion
dalam
nukleus
dari
sel-sel
Malpigi
yang
berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal dengan E1- E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal ini dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan. 1 HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu, virion HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen nonoksiol-9, meskipun paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang sangat sta bil dan terbungkus rapat. 1 Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan
6
enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus. 1 HPV memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat diferensiasi tertentu. Hal inii menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian mengalami keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau per sisten.8
D. DIAGNOSIS Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk detergent-disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen
L1
dan
L2
terdapat
pada
sebagian
besar
HPV.
Deteksi
imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.1 Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2 tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan, terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampak papula putih abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm , dan berpermukaan kasar seperti kerikil. 2,9 Ada beberapa jenis veruka vulgaris yang memiliki karakteristik klinis diagnostik nama sesuai dengan gejala klinis, jenis virus dan situs yang terkena:1,9
Plantar wart Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi menyebabkan keratotik petechiae, diagnosis kutil plantar
7
Myrmecia Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini disebabkan oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini juga disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan berwarna merah, dan seperti kawah.
Pigmented wart Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam kasus yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi kehitaman, juga disebut kutil hitam.
Punctate wart Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih lesi keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.
Filiform wart Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.
A
B
Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkan dari Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK). 4,7
8
A
B
Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut wart 7
Gambar 3. Plantar wart 7
Gambar 4. Filiform wart on forearm4
9
Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis, hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari pap illoma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou ( Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi HPV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dariprotein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus. 1,4,9
Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.9 Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif, dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1
10
E.
DIAGNOSIS BANDING a. Prurigo Nodularis
Pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal. Dapat dibedakan dengan veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.
Gambar 6: Prurigo Nodularis 9 b. Veruka plana
Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor lengan bawah dan tangan.
Gambar 7: Veruka Plana8
11
c. Molluskum kontagiosum
Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul berdiameter 1-2 mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut dele berisi badan moluskum.
Gambar 8: Molluskum Kontagiosum. 9
F.
PENATALAKSANAAN Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan dalam masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah listrik, dan bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat ; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya kantaridin. 1,4,9 a. Asam Salisilat
Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolitik asam salisilat membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon. Sebuah persiapan yang mengandung 12-26 % salisilat asam, mungkin dengan tambahan asam laktat, dalam collodion dasar atau akrilat, pengobatannya pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar. 12
Dalam studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan dari 67 % untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45 % untuk kutil mosaik plantar, membandingkan baik dengan metode lain. Penghapusan permukaan keratin dan sisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan menggunakan batu apung, amril papan adalah awal membantu dalam semua kutil dan penting dalam kutil plantar hiperkeratotik. Namun, abrasio verenthusiastic merupakan kesalahan yang mungkin meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan. Setelah kutil kering, deposit keputihan menetap. Penetrasi ketebal keratin, seperti ditingkatkan oleh oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti asam salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil. 4,9 Retinoic acid pula sering digunakan terutamanya untuk flat warts, dan kemungkinan memiliki mekanisme kerja yang sama. 1 Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin tidak diberikan pada pasien yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubahubah.1 Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus digunakan dengan berhati-hati karena bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang berlebihan.1 b. Glutaraldehida
Sifat virucidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil. Sediaannya berupa glutaraldehid dalam etanol 10 % berair atau dalam formulasi gel. Fakta bahwa glutaraldehida mengering ke dalam kulit tanpa permukaan deposito berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah sediaan Glutaraldehida
20%
dalam
larutan
air
menghasilkan
72%
angka
kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu.
13
Dermatitis kontak alergi untuk glutaraldehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi. 4 c. Cimetidin
Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari mereka menunjukkan resolusi lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah 1tahun. Namun, dalam plasebo terkontrol dari 54 pasien ,tidak ada manfaat yang signifikan terapi simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon baik pengobatan dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis kecil untuk mengobati common wart setelah pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak menunjukkan respon berpotensi. 1,4,9 d. Intralesional bleomycin.
Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Protocol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1 mg/mL disuntikkansampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti. Seorang yang lebih endah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam kutil itu sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi, volume per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat menyakitkan dan anastesi local sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama untuk situs-situs sensitive seperti jari-jari dan telapak. Sebuah eschar berdarah berkembang 2-3 minggu kemudian; itu dikelupas kebawah, jika belum mengelupas secara spontan.Studi ini meloprkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil antara 30100%.Komplikasi local suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud.Risiko penyerapan sistemik
merupakan
kontrindikasi
untuk
bleomycin
intralesi
dalam
kehamilan.4,9
14
e. Cryotherapy
Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang dalam.
Permukaan
mukosa
harus
akan
kering
untuk
menghindari
pembentukan es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus emperan permukaan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit normal sekitar kutil. Hal ini dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar, meskipun manfaat kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan asam salisilat. Pengobatan diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat digunakan untuk mencapai efek destruktif yang lebih besar.
4,9
Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberapa kasus, terutama dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama beberap jam atau bahkan beberapa hari.Aspirin oral dan steroid topical yang kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan biasanya mengikuti over treatment . Setelah waktu pembekuan biasa singkat, reaksiakan cenderung diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang, kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya
15
untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus dihindari. Depigmentasi mungkin terjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang signifikan pada pasien dengan kulit gelap berpigmen. 4,9 f. Laser
Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam memberantas
beberapa
kutil
sulit,
seperti
kutil
periungual
dan
subungual, yang telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga 70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang merusak, karbondioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.4,9
16
DAFTAR PUSTAKA
1.
Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common Wart edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008, p.1914-1922.
2.
Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic Pathology 7 th ed Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894.
3.
Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts od Disease Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006, p.1443.
4.
Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rook’s Textbook of Dermatology 7 th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.43-25.45.
5.
A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of Human Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.103-110.
6.
G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus Infection in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.111-116.
7.
James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease: Papovarirus Group in Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, 10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412.
8.
Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002
9.
Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine: 2007
17
