BAB I PENDAHULUAN I.
PENDAHULUAN
Isti Istila lah h pemfi emfigu guss dari ari kata ata pemphix (Yu (Yunani) nani) berarti berarti melepuh melepuh atau atau gelembung. Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berupa bula yang timbul dalam waktu yang lama, menyerang kulit dan membrana mukosa yang secar secaraa histo histopa pato tolo logi gik k dita ditand ndai ai deng dengan an bula bula inter interep epid iderm ermal al akib akibat at pros proses es akantolisis.(1) Secara Secara garis garis besar besar Pemfig Pemfigus us dibagi dibagi menadi menadi ! bentuk bentuk yaitu yaitu Pemfig Pemfigus us "ulgaris, "ulgaris, Pemfigus Pemfigus #ritomatosus #ritomatosus,, Pemfigus Pemfigus $oliaseus $oliaseus dan Pemfigus Pemfigus "egetans. Semua bentuk Pemfigus diatas memberikan geala yang khas, yakni pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah, pada penekanan bula tersebut ters ebut meluas mel uas ( Nikolsky ( Nikolsky positif), positif), akantolisis selalu positif, dan adanya antibody tipe Ig% terhadap antigen interseluler di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis. (1) Pemfigus "ulgaris "ulgaris (P") merupakan bentuk tersering diumpai (&' ( &' semua kasus Pemfigus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. ngka keadian P" ber*ariasi ',+-, kasus per 1''.''' penduduk. Penyakit ini meningkat pada pasien keturunan shkena/i Yahudi ahudi dan orangorang asal 0editerania.(1) Peny Penyeb ebab ab past pastii
timb timbul ulny nyaa
peny penyak akit it ini ini
belu belum m
dike diketa tahu hui, i, namu namun n
kemungkinan yang rele*an adalah berkaitan dengan faktor genetik, lebih sering menyerang pasien yang sudah menderita penyakit autoimun lainny, serta dapat dipicu karena penggunaan penisilamin dan captopril. elainan pada kulit yang ditimbulkan akibat P" dapat bersifat lokal ataupun menyebar, terasa panas, sakit, dan biasanya teradi pada daerah yang terkena tekanan dan lipatan paha, waah, ketiak , kulit kepala, badan, dan umbilicus. Pengobatan pada P" dituukan untuk meng mengura urang ngii
pemb pemben entu tuka kan n
auto autoan anti tibo bodi di..
Peng Penggu guna naan an
kort kortik ikos oste teroi roid d
dan dan
imunosupresan telah menadi pilihan terapi, akan tetapi morbiditas dan mortalitas akibat efek samping obat tetap harus diwaspadai. (1)
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
.1. .1. natom natomii ulit ulit ulit adalah adalah organ organ yang yang terletak terletak paling paling luar luar dan membata membatasin sinya ya dari dari lingkungan hidup hidup manusia. 2uas kulit orang dewasa m dengan berat kirakira 13 berat badan. ulit uga sangat kompleks, elastis dan sensiti*e, ber*ariasi pada keadaan iklim, umur, enis kelamin, ras, dan uga bergantung pada lokasi tubuh. ulit mempunyai berbagai fungsi seperti sebagai perlindung, pengantar raba, penyerap, indera perasa, dan lainlain. 4arna kulit berbedabeda, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam kecoklatan pada genitalia orang dewasa. 5emikian pula kulit ber*ariasi mengenai lembut, lembut, tipis dan tebalnya6 kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan tangan dewasa. dewasa.
ulit ulit yang tipis tipis terdap terdapat at pada muka, yang yang beramb berambut ut kasar
terdapat pada kepala. Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis epidermis atau kutikel, kutikel, lapisan dermis, dermis, dan lapisan subkutis. subkutis. 7idak 7idak ada garis garis tegas tegas yang yang memisah memisahkan kan dermis dermis dan subkut subkutis, is, subkut subkutis is ditand ditandai ai dengan dengan adanya aringan ikat longgar dan adanya sel dan aringan lemak. 2.1.1. 2apisan #pidermis 2apisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum
granulosum granulosum,, stratum spinosum, spinosum, dan stratum stratum basale.
Stratum Stratum korneum adalah adalah
lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan selsel gepeng yang mati, mati, tidak tidak berinti berinti,, dan protop protoplasm lasmany anyaa telah telah beruba berubah h menadi menadi kerati keratin n (/at tand tanduk uk). ).
Strat Stratum um lusid lusidum um terd terdap apat at langs langsun ung g di bawa bawah h lapisa lapisan n korn korneu eum, m,
merupakan lapisan selsel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menad menadii protei protein n yang yang disebu disebutt eleidi eleidin. n. 2apisan 2apisan tersebu tersebutt tampak tampak lebih lebih elas elas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum merupakan atau - lapis selsel gepeng gepeng dengan sitoplasma sitoplasma berbutir berbutir kasar dan terdapat terdapat inti di antaranya. antaranya. 8utir butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa
-
lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbedabeda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya ernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengahtengah. Selsel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. 5i antara selsel stratum spinosun terdapat embatanembatan antar sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar embatanembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus 8i//o/ero. 5i antara selsel spinosum terdapat pula sel 2angerhans. Selsel stratum spinosum mengandung banyak glikogen. Stratum germinati*um terdiri atas selsel berbentuk kubus yang tersusun *ertical pada perbatasan dermoepidermal berbasis seperti pagar (palisade). 2apisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Selsel basal ini mrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif. 2apisan ini terdiri atas dua enis sel yaitu selsel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonong dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh embatang antar sel, dan sel pembentuk melanin atau
clear cell yang merupakan selsel berwarna muda,
dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes). 2.1.2. 2apisan 5ermis 2apisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis
yang auh lebih tebal daripada epidermis. 2apisan ini terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan elemenelemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menadi bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonol ke epidermis, berisi uung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare yaitu bagian bawahnya yang menonol kea rah subkutan, bagian ini terdiri atas serabutserabut penunang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. 5asar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidrksiprolin dan hidroksisilin. olagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menadi kurang larut sehingga makin stabil. 9etikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis. 2.1.3. 2apisan Subkutis
!
2apisan subkutis adalah kelanutan dermis yang terdiri atas aringan ikat longgar berisi selsel lemak di dalamnya. Selsel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Selsel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. 2apisan selsel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. 5i lapisan ini terdapat uunguung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. 7ebal tipisnya aringan lemak tidak sama bergantung pada lokasinya. 5i abdomen dapat mencapai ketebalan - cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. 2apisan lemak ini uga merupakan bantalan. "askularisasi di kulit diatur oleh pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare uga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. 8ergandengan dengan pembuluh darah teedapat saluran getah bening. 2.1.4. dne:a ulit dneksa kulit terdiri atas kelenarkelenar kulit, rambut dan kuku.
elenar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenar keringat dan kelenar palit. da macam kelenar keringat, yaitu kelenar ekrin yang kecilkecil, terletak dangkal di dermis dengan sekret yang encer, dan kelenar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental. elenar enkrin telah dibentuk sempurna pada & minggu kehamilan dan berfungsi !' minggu setelah kehamilan. Saluran kelenar ini berbentuk spiral dan bermuara langsung di permukaan kulit. 7erdapat di seluruh permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan dan kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan emosional. elenar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, areola mamme, pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. $ungsi apokrin pada manusia belum elas, pada waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan mengeluarkan sekret. eringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya p; sekitar !3,&. elenar palit terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak tangan dan kaki. elenar palit disebut uga kelenar holokrin karena
+
tidak berlumen dan sekret kelenar ini berasala dari dekomposisi selsel kelenar. elenar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandungi trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wa: ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone androgen, pada anakanak umlah kelenar palit sedikit, pada pubertas menadi lebih besar dan banyak serta mulai berfungsi secara aktif. uku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal. 8agian kuku yang terbenam dalam kulit ari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di atas dasar aringan lunak kulit pada uung ari dikenali sebagai badan kuku, dan yang paling uung adalah bagian kuku yang bebas. uku tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan tumbuh kirakira 1 mm per minggu. Sisi kuku agak mencekung membentuk alur kuku. ulit tipis yang yang menutupi kuku di bagian proksimal disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku bebas disebut hiponikium. 9ambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang berada di luar kulit. da macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut halus, tidak mrngandung pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain rambut di kepala, uga terdapat bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan anggut yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone androgen. 9ambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut *elus. 9ambut tumbuh secara siklik, fase anagen berlangsung 3 tahun dengan kecepatan tumbuh kirakira '.-+ mm per hari. $ase telogen berlangsung beberapa bulan. 5i antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen. omposisi rambut terdiri atas karbon +',3', hydrogen 3,-3,, nitrogen 1<,1!, sulfur + dan oksigen ',&'.
3
%ambar .1 natomi ulit
.. $isiologi ulit $ungsi epidermis adalah sebagai proteksi barrier, organisasi sel, sintesis *itamin 5 dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel 2angerhans). Setiap kulit yang mati akan terganti tiap -! minggu. 5alam epidermis terdapat sel, yaitu Sel 0erkel yang fungsinya belum dipahami dengan elas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalis dan kla*us pada tangan dan kaki 6 Sel 2angerhans yang berperan dalam responrespon antigen kutaneus. #pidermis akan bertambah tebal ika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete bridge yang berfungsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial, dan terdapat kerutan yang disebut finger prints. 9ambut terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian dorsal dari phalan: distal ari tangan, kaki, penis, labia minor, dan bibir. 7erdapat enis rambut, yaitu rambut terminal (dapat panang dan pendek) dan rambut *elus (pendek, halus, dan lembut). $ungsi kulit secara umum adalah =
$ungsi Proteksi ulit menaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, gangguan kimiawi, gangguan yang bersifat panas, gangguan
infeksi luar, terutama kuman>bakteri maupun amur. $ungsi bsorbsi
<
ulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan, benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun
yang larut lemak. $ungsi #kskresi elenarkelenar kulit mengeluarkan /at/at yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa ?a@l, urea, asam urat, dan
ammonia. $ungsi Persepsi ulit mengandung uunguung saraf sensorik di dermis dan subkutis. 7erhadap rangsang panas (badan 9uffini di dermis dan subkutis), dingin (rause di dermis), rabaan (taktil 0eissner di papilla dermis, dan 0erkel 9an*ier di epidermis), dan tekanan (badan Paccini di
epidermis). $ungsi Pengaturan Suhu 7ubuh (7ermoregulasi) ulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringan dan
mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. $ungsi Pembentukan Pigmen Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Perbandingan umlah sel basal = melanosit adalah 1' = 1. Aumlah melanosit serta besarnya butiran pigmen
(melanosomes) menentukan warna kulit ras atau indi*idu. $ungsi eratinisasi 2apisan epidermis dewasa mempunyai - enis sel utama, yaitu keratinosit, sel 2angerhans, dan melanosit. eratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan dan menadi sel sponosum, sel granulosumm makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menadi
sel tanduk yang amorf. $ungsi Pembentukan "itamin 5 5imungkinkan dengan mungubah <dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.
2.3. Pemphigus 2.3.1. Definisi Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik yang
menyerang kulit dan membran mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik
&
ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit enis Ig%, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.(1,)
%ambar . 8ula Intraepidermal
2.3.2. Epidemi!gi Pada penelitian retrospektif yang dilakukan terhadap pasien pemfigus
*ulgaris, pemfigus foliaseus atau keduanya menunukkan bahwa epidemiologi dari pemfigus tergantung pada wilayah di dunia yang diteliti dan uga populasi etnis pada wilayah tersebut. Pre*alensi pemfigus pada pria dan wanita untuk kedua tipe ini hampir sama di semua wilayah. Pengecualian khusus yaitu seringnya wanita menadi fokus penyebaran pemfigus *ulgaris di 7unisia dan seringnya pria menadi fokus penyebaran pemfigus *ulgaris di olombia. Bsia ratarata timbulnya penyakit ini berkisar antara !'3' tahun. ?amun, batas usia ini dapat melebar dimana pernah ditemukan beberapa kasus pada anak maupun pada usia lanut. 4alaupun semua etnik dapat terkena, namun pemfigus lebih sering diumpai pada orang 7imur 7engah atau keturunan Yahudi. 5i sebagian besar negara, pemfigus *ulgaris lebih sering ditemukan daripada pemfigus foliaseus, kecuali di $inlandia, 7unisia, dan 8ra/il.
(1,-)
2.3.3. K!"sifi#"si 7erdapat ! bentuk pemfigus, yaitu pemfigus *ulgaris, pemfigus
eritematosus, pemfigus foliaseus, dan pemfigus *egetans. Selain itu, masih ada beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka, ialah pemfigus herpetiformis, pemfigus Ig, dan pemfigus paraneoplastik. Susunan tersebut sesuai dengan insidensinya. 5ari bentukbentuk pemfigus, bentuk yang paling berbahaya adalah pemfigus paraneoplastik karena sering ditemukan pada pasien yang telah didiagnosis mengalami keganasan (kanker). ?amun, pemfigus paraneoplastik merupakan bentuk yang paling arang ditemukan. 0enurut $it/patrickCs pemfigus secara umum dibagi menadi ! tipe utama, dua tipe yang tersering yaitu pemfigus *ulgaris (P"), dengan akantolisis
D
suprabasal yang menyebabkan pemisahan selsel basal dari keratinosit stratum spinosum, dan enis yang kedua adalah pemfigus foliaseus (P$), dengan akantolisis pada lapisan epidermis yang lebih dangkal yaitu pada stratum granulosum. Selain itu bentuk pemfigus yang lebih arang ialah pemfigus paraneoplastik dan pemfigus Ig.
%ambar .- lasifikasi Pemfigus Sumber = Fitzpatrick’s Dermatology
0enurut letak celah, pemfigus dibagi menadi dua, yaitu di suprabasal ialah pemfigus *ulgaris dan *ariannya pemfigus *egetans, dan di stratum granulosum adalah pemfigus foliasesus dan *ariannya pemfigus eritematosus. Semua penyakit tersebut memberi geala yang khas, yaitu pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umunya terlihat normal dan mudah pecah, pada saat penekanan bula tersebut meluas (?ikolski E), akantolisis selalu E,
dan
adanya antibodi tipe Ig% terhadap antigen intraseluler di epidermis yang dapat ditemukan di dalam serum maupun terikat di epidermis. 2.3.4. E$i!gi d"n %"#$& 'isi# Para peneliti belum mengetahui secara pasti faktor risiko teradinya
pemfigus, namun diduga kuat bahwa penyakit ini merupakan penyakit autoimun. Pada keadaan normal, sistem imun tubuh menyerang *irus, bakteri, dan substansi berbahaya lainnya. ?amun pada pasien pemfigus, sistem imun menyerang protein normal yang disebut desmoglein pada kulit dan membran mukosa. Protein ini mengikat sel bersamasama, dan ketika protein ini rusak, epidermis akan terpisah sehingga terbentuk lepuh. (1,!) Pasien dengan kanker sering mengalami pemfigus, terutama pada non ;odgkin limfoma dan leukemia limfositik kronik. danya kelainan autoimun
1'
lainnya uga meningkatkan risiko teradinya pemfigus, antara lain pada miastenia gra*is (penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya kelemahan otot) dan timoma.(1,-,!) Pada beberapa kasus yang arang teradi, pemfigus dapat timbul akibat mengkonsumsi obatobatan seperti ACE inhibitor .(1,-,!) 2.3.(. P"$genesis #tiologi • 2epuh superfisial pada pemfigus foliaseus ini adalah hasil reaksi
yang diinduksi oleh Ig% terutamanya Ig%!, suatu autoantibodi yang dituukan langsung pada lapisan adhesi desmoglein 1(13'kd) yang terutamanya ditemukan pada stratum granulosum di epidermis. ntibodi ini merupakan autoantibodi karena bereaksi terhadap sel pasien itusendiri, sehingga antibodi ini dapat menyebabkan hilangnya adhesi antar keratinosit dan menimbulkan lepuhlepuh. etika Ig% dari pasien pemfigus *ulgaris atau pemfigus foliaseus diineksikan ke mencit baru lahir, maka Ig% ini akan berikatan dengan permukaan keratinosit epidermal dan menyebabkan lepuh yang memiliki gambaran histologi yang sama pada pemfigus *ulgaris atau pemfigus foliaseus.0ekanisme yang teradi melibatkan proses fosforilisasi protein intra selular yang berhubungan dengan desmosome dan bukan disebabkan oleh mekanisme komplemen. ;asil reaksi ini akan menyebabkan teradinya proses akantolisis. (1,-) 5esmoglein • %angguan adhesi keratinosit teradi pada pasien pemfigus foliaseus dan uga pada pemfigus *ulgaris, maka dimungkinkan autoantibodi pada pasienpasien ini berikatan dengan molekulmolekul dan mengganggu adhesi nya di desmosom. 5esmosom adalah struktur adhesi sel yang terutama dominan pada epidermis dan membran mukosa. 0olekulmolekul transmembran yang terdapat pada desmosom ada dua golongan kelompok protein yaitu desmoglein dan desmokolin. edua golongan protein ini berhubungan dengan aderin, yaitu suatu molekul yang bertugas dalam pengaturan adhesi selsel. Fleh karena itu, desmoglein dan desmokolin disebut kaderin desmosom yaitu yang
11
bertugas mengatur adhesi selsel di desmosom. Pada pasien pemfigus foliaceus terdapat autoantibodi yang merusak desmoglein 1, sedangkan pada pasien pemfigus *ulgaris terdapat autoantibodi yang merusak •
desmoglein -. ntidesmoglein danya antibodi antidesmoglein menyebabkan terbentuknya lepuh. 7ikustikus yang diineksikan autoantibodi terhadap desmoglein 1 atau desmoglein - mengalami timbulnya lepuhlepuh. Selain itu, gambaran histologis dari pemfigus foliaseus dan pemfigus *ulgaris uga muncul pada lesi tersebut. 5esmoglein 1 atau desmoglein - dapat menyerap antibodi patogen dari serum penderita pemfigus. 7iter dari Ig% autoantibodi antidesmoglein 1 dan antidesmoglein - berhubungan dengan akti*itas penyakit. Serum pemfigus bisa uga berikatan dengan antigen selain desmoglein 1 dan desmoglein -, namun gambaran klinis dari antibodi lain ini belum dapat dielaskan seluruhnya. 0isalnya, autoantibodi Ig% antidesmoglein 1 bereaksi silang dengan desmoglein !, namun antibodi ini tidak memiliki efek patogen. ntibodi pada serum penderita pemfigus dapat berikatan dengan antigen lain, seperti reseptor asetilkolin,
•
tapi
antigenantigen
ini
tidak
tidak
menyebabkan
terbentuknya lepuh. ompensasi 5esmoglein Pasien pemfigus yang memiliki perbedaan secara klinis mempunyai sifat antibodi antidesmoglein. Pola autoantibodi ini, dan distribusi dari isoform desmoglein pada epidermis dan membran mukosa, menunukkan kompensasi desmoglein dapat menelaskan lokalisasi lepuh pada pasien pemfigus *ulgaris dan pemfigus foliaseus. 7eori kompensasi desmoglein berdasarkan dua pengamatan= yaitu autoantibodi antiGdesmoglein 1 atau antiGdesmoglein - menginakti*asi hanya desmoglein yang cocok, dan desmoglein 1 atau desmoglein fungsional sendiri biasanya cukup untuk adhesi selsel. ompensasi desmoglein telah di*alidasi secara penelitian pada model pemfigus tikus baru lahir. Penyuntikan autoantibodi anti desmoglein 1 ke dalam tikus yang gen desmoglein - nya telah dihapus menyebabkan lepuh pada daerah yang dilindungi oleh desmoglein -
1
pada tikus normal. Sebalikanya, tikus transgenik yang direkayasa gen desmoglein - pada lokasi aringan yang secara normal hanya mengekspresikan gen desmoglein 1, maka aringannya terlindungi dari terbentuknya lepuh akibat antibodi antidesmoglein 1. #kspresi transgenik dari desmoglein 1 pada daerah yang secara normal hanya mengekspresikan desmoglein - dapat mengkoreksi adhesi selsel oleh karena hilangnya gen pada tikus yang telah mati. Fleh karena distribusi desmoglein pada kulit bayi baru lahir mirip dengan distribusi desmoglein
pada
membran
mukosa,
kompensasi
desmoglein
menelaskan mengapa lepuh biasanya tidak terbentuk pada bayi baru lahir yang ibunya menderita pemfigus foliaseus, walaupun autoantibodi dapat melintasi sawar plasenta dan berikatan dengan epidermis anin.
%ambar .! ompensasi desmoglein (5sg). %ambar segitiga menunukkan distribusi dari 5sg 1 dan - pada kulit dan membran mukosa. ntibodi anti5sg 1 pada pemfigus foliaseus menyebabkan akantolisis hanya di permukaan epidermis dari kulit. Pada epidermis dan membran mukosa bagian dalam, 5sg - mengadakan kompensasi terhadap adanya antibodi yang mengurangi fungsi 5sg 1. Pada pemfigus *ulgaris dini, terdapat antibodi yang hanya menyerang 5sg -, yang menyebabkan timbulnya lepuh hanya pada bagian dalam membran mukosa dimana 5sg - berlokasi tanpa adanya kompensasi dari 5sg 1. ?amun, pada pemfigus mukokutan terdapat antibodi yang menyerang 5sg 1 dan 5sg -, dan lepuh terbentuk baik pada kulit maupun membran mukosa. 2epuh terletak di dalam karena antibodi berdifusi dari dermis dan mengganggu fungsi desmosom pada bagian basal epidermis.
1-
•
utoantibodi pemfigus dan hilangnya adhesi keratinosit Inakti*asi 5esmoglein o 8eberapa peneliti mengatakan bahwa antibodi pemfigus bekera dengan memulai cascade proteolitik yang memotong molekul sel permukaan secara nonspesifik. Pada penelitian selanutnya hipotesis ini tidak disetuui. 7erbukti bahwa antibodi anti desmoglein - dan antidesmoglein 1 menginakti*asi desmoglein secara spesifik. 2esi yang disebabkan oleh antibodi ini sangatlah mirip dengan lesi yang disebabkan oleh inakti*asi desmoglein atau desmoglein 1. Sebagai contoh, gambaran patologis dari kulit tikus yang telah mati dengan inakti*asi gen Dsg3 mirip dengan pasien yang menderita pemfigus *ulgaris dan dengan tikustikus yang telah diineksikan dengan antibodi antidesmoglein -. 8egitu uga pada tikustikus dan manusia, toksin eksfoliatif yang memecah desmoglein 1 secara spesifik menyebabkan lepuh yang identik dengan lepuh yang disebabkan oleh antibodi anti desmoglein 1 pada kasus pemfigus foliaseus. 8erdasarkan temuan ini bersama dengan teori kompensasi desmoglein mengarah kepada
bahwa
antibodi
desmoglein targetnya o
pemfigus
hanya
menginakti*asi
secara spesifik dan tidak menyebabkan
hilangnya fungsi generalisata dari adhesi molekul permukaan sel. #fek langsung dan tidak langsung dari antibodi pemfigus 0asih belum elas apakah autoantibodi bekera secara langsung atau tidak langsung. 7erdapat bukti bahwa autoantibodi pemfigus memblok
adhesi
sel
dengan
mengganggu
transinteraksi
desmoglein secara langsung (misalnya, interaksi desmoglein dari satu sel dengan sel itu sendiri atau dengan desmocollin pada sel sebelahnya). Penelitian telah menunukkan bahwa fragmen autoantibodi pemfigus yang berisi domain antigen-binding saa dan kekurangan regio efektor dari antibodi dapat menstimulasi timbulnya lepuh pada tikus percobaan. Selain itu uga, oleh karena kekurangan kemampuan dari molekul permukaan sel untuk bereaksi silang mungkin yang menyebabkan gangguan
1!
adhesi sel. Selanutnya, sebuah antibodi Ig% antidesmoglein monoklonal tikus percobaan yang berikatan dengan permukaan ?terminal adhesif menginduksi lesi pemfigus *ulgaris pada tikus percobaan, dimana antibodi monoklonal yang lain bereaksi dengan bagian yang kurang penting dari desmoglein - secara fungsional tidak menyebabkan lesi pada tikus percobaan. Sebaliknya, hasil dari penelitian terbaru yang menggunakan pengukuran daya atom satu molekul, sebuah metode biomekanik yang mengukur deraat dari ikatan protein, menunukkan bahwa antibodi antidesmoglein 1 Ig% pada serum penderita pemfigus foliaseus
tidak
mengganggu
secara
langsung
dengan
transinteraksi desmoglein 1 adhesif. Pada sistem ekstraselular ini, ikatan dari desmoglein 1 kepada sel itu sendiri tidak dihambat oleh antibodi antidesmoglein 1 yang patogen. Penelitian lain menunukkan
bahwa
inaktifasi
fungsional
langsung
dari
desmoglein tidak cukup untuk menyebabkan timbulnya lepuh dan bahwa autoantibodi pemfigus dapat bekera melalui mekanisme sinyal yang lebih rumit. Penambahan Ig% dari serum penderita pemfigus *ulgaris ke keratinosit yang dibiakkan menginduksi beberapa sinyal, temasuk peningkatan kalsium dan inositol 1,!,+ trifosfat intraselular, akti*asi dari protein kinase @, dan fosforilasi dari desmoglein -, yang kemudian menyebabkan teradinya internalisasi dari desmoglein - di permukaan sel, dengan deplesi resultante desmoglein - pada desmosom. Ig% pemfigus *ulgaris uga dilaporkan dapat menginduksi akti*asi alur sinyal yang menyebabkan teradinya reorganisasi dari sitoskeleton, apoptosis keratinosit, atau keduanya. Penelitian lebih
lanut masih
diperlukan untuk mengklarifikasi apakah mekanisme sinyal seperti disebutkan di atas terlibat dalam pembentukkan lepuh in *i*o, karena kebanyakan dari penelitian pada transduksi sinyal dilakukan secara in *itro dengan memakai keratinosit biakan.
1+
2.3.(.1. Pemfigus )u!g"&is .-.+.1.1. #pidemiologi Pemfigus *ulgaris (P.".) merupakan bentuk yang tersering diumpai
(&' semua kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. $rekuensinya pada kedua enis kelamin sama. Bmumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke! dan ke+), tetapi dapat uga mengenai semua umur, termasuk anak. .-.+.1..
(1,-,!)
%eala linis
eadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kirakira pada 3' kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. 2esi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulanbulan sebelum timbul bula generalisata.(1,-,!) Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserangm yakni selaput lendir konungti*a, hidung, farings, larings, esofagus, uretra, *ul*a, dan ser*iks. ebanyakan penderita menderita stomatitis aftosa sebelum diagnosis pasti ditegakkaan. 2esi di mulut ini muncul dalam 3' kasus. 8ula akan dengan mudah pecah dan mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. 2esi ini akan meluas
ke bibir
dan
membentuk
krusta. eterlibatan tenggorok
akan
mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan menelan. #sofagus dapat terlibat, dan telah dilaporkan suatu esophagitis dissecans supericialis sebagai akibatnya.(1,-,!) Pemfigus *ulgaris ditandai oleh adanya bula berdinding tipis, relatif flaksid, dan mudah pecah yang timbul baik pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematous. 7anda ?ikolski positif disebabkan oleh karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan atas dapat dengan
13
mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. @ara mengetahui tanda tersebut ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit tersebut akan terkelupas. @ara kedua dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan. @airan bula pada awalnya ernih tetapi kemudian dapat menadi hemoragik bahkan seropurulen. 8ulabula ini mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi. #rosi ini sering berukuran besar dan dapat menadi generalisata. emudian erosi akan tertutup krusta
yang
hanya
sedikit atau bahkan
tidak
memiliki
kecenderungan untuk sembuh. 7etapi bila lesi ini sembuh sering berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan aringan parut. (1,-,!) Pruritus tidak umum ditemukan pada pemfigus, tetapi penderita sering mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas.
(1,-,!)
%ambar .+ Pemfigus "ulgaris = . 8ula $laksid, 8. 2esi Fral @. #rosi 2uas
1<
.-.+.1.-.
5iagnosis 8anding
Pemfigus *ulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa. 5ermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa, keadaan umumnya baik, keluhannya sangat gatal, ruam polimorf, dinding *esikel>bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang dewasa, keadaan umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata. (1) Pada gambaran histopatologik dermatitis herpetiformis, letak *esikel>bula di subepidermal, sedangkan pada pemfigus *ulgaris terletak di intraepidermal dan terdapat akantolisis. Pemeriksaan imunofluoresensi pada pemfigus menunukkan Ig% yang terletak intraepidermal, sedangkan pada dermatitis herpetiformis terdapat Ig berbentuk granular infiltrat.(1) Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfi*ulgaris karena keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya disubepidermal, dan terdapat lg% linear.(1)
.-.+.1.!.
Pengobatan
Prinsip= 1. 0engatasi keadaan umum yang buruk . 0engendalikan reaksi autoimun -. Penatalaksanaan multidisiplin, terutama
bila
menggunakan
kortikosteroid angka panang dan sitostatika yaitu antara lain bersama bagian Penyakit 5alam, ;amatologi, lergiimunologik
*edi#"men$s"
8ila banyak lesi erosi*e atau ekskoriasi dapat diberikan krim mupirosin ataun asam fusidat +. Bntuk membersihkan krusta dapat dilakukan kompres terbuka dengan ?a@l '.D. (+)
1&
Fbat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. 7erapi lini pertama yaitu glukokortikoid sistemik, dimulai dengan dosis 1 mg>kg88>hari. 9espon klinis yang bagus biasanya tampak setelah - bulan, kemudian dosis dapat diturunkan menadi !'mg>hari dan di tapering o selama 3D bulan sampai dosis pemeliharaan + mg selang sehari. 7apering dapat dilakukan baik dengan menurunkan dosis 1' mg>bulan dan kemudian + mg>bulan.ortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. 5osis prednison ber*ariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 3'1+' mg sehari. da pula yang menggunakan - mg>kg88 sehari bagi pemfigus yang berat.
(+)
@ara pemberian kortikosteroid yang lain dengan terapi denyut. @aranya bermacammacam yang la/im digunakan ialah dengan metil prenidosolon sodium succinate (solumedrol), i.*. selama - am, diberikan am & pagi untuk lima hari. 5osis sehari +'1''' mg (1'' mg per kg88), kemudian dilanutkan dengan kortikoisteroid per os dengan dosis sedang atau rendah. #fek samping yang berat pada terapi denyut tersebut di antaranya ialah, hipertensi, elektrolit sangat terganggu, infark miokard, aritmia antung sehingga dapat menyebabkan kematian mendadak, dan pankreatitis. Bntuk mengurangi efek samping dari penggunaan kortikosteroid dikombinasikan dengan sitostatik sebagai tambahan pada pengobatan pemfigus meskipun cara pemberiannya masih terdapat dua pendapat = 1. Seak mula diberikan bersamasama dengan kortikosteroid sistemik. 0aksudnya agar dosis kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga efek sampingnya lebih sedikit. . Sitostatik diberikan, bila = a. ortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons. b. 7erdapat
kontraindikasi,
misalnya
ulkus peptikum, diabetes
melitus, katarak, dan osteoporosis.
1D
c. Penurunan dosis pada saat telah teradi perbaikan tidak seperti yang diharapkan. Pemberian siklofosfamid (1,+ G ,+ mg>kg>hari) atau a/athioprine (1,+ G ,+ mg>kg>hari) bisa bersamaan dengan kortikosteroid ataupun setelah pengobatan dengan kortikosteroid. 7erapi tambahan yang lain yang dapat diberikan adalah anti inflamasi seperti dapson.
Nn *edi#"men$s"
Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih merasakan gealageala ringan dari penyakit ini. 0aka perawatan luka yang baik adalah sangat penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan erosi. Pasien disarankan mengurangi akti*itas agar resiko cedera pada kulit dan lapisan mukosa pada fase aktif penyakit ini dapat berkurang. kti*itas akti*itas yang patut dikurangi adalah olahraga dan makan atau minum yang dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan renyah). .-.+.1.+. Prognosis Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian teradi pada +' penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan
dengan kortikosteroid membuat
prognosisnya lebih baik. 2.3.+. Di"gnsis
Bntuk dapat mendiagnosis suatu pemfigus diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. 2epuh dapat diumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya Nikolsky’s sign
'
yang menunukkan adanya pemfigus. 8eberapa pemeriksaan penunang lain yang dapat dilakukan antara lain= •
Bipsi #u!i$ d"n p"$!gi "n"$mi . Pada pemeriksaan ini, diambil sampel
kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah mikroskop. %ambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu dengan yang lain. Pada pemfigus *ulgaris dapat diumpai adanya akantolisis suprabasiler, sedangkan pada pemfigus foliaseus akantolisis teradi di bawah stratum korneum dan pada stratum granulosum.
A
B
C
%ambar .D %ambaran hitopatologi pemfigus. . Pemfigus *ulgaris. 8. Pemfigus foliaseus. @.Pemfigus paraneoplastik Sumber = Fitzpatrick’s Dermatology
•
Imunf!u&esensi . Pemeriksaan ini terdiri dari= o
Imunofluoresensi langsung. Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan
cairan
fluoresens.
Pemeriksaan
ini
dinamakan
direct
1
immunoluorescence (5I$). Pemeriksaan 5I$ memerlukan mikroskop khusus untuk dapat melihat antibodi pada sampel yang telah diwarnai dengan cairan fluoresens dan didapatkan antibodi interseluler tipe Ig% o
o
dan @-. Imunofluoresensi tidak langsung. ntibodi terhadap keratinosit dideteksi melalui serum pasien dan didapatkan antibodi tipe Ig%. 7es pertama lebih dapat dipercaya dibandingkan tes yang kedua karena telah dapat memberikan hasil yang positif pada awal peralanan penyakit dan tetap positif dalam angka waktu yang lama meskipun
o
geala klinis penyakit telah membaik. ntibodi ini sangat spesifik untuk pemfigus karena kadar titernya umumnya seaar dengan beratnya penyakit dan akan menurun serta menghilang.
%ambar .1' Imunofluoresensi pada pemfigus. . Imunofluoresensi langsung. 8. Imunofluoresensi tidak langsung.
•
Tes d"&"h. Pemeriksaan ini bertuuan untuk mengidentifikasi adanya antibodi
terhadap protein yang disebut desmoglein. danya antibodi tersebut mengindikasikan teradinya pemfigus.
2.3.,. Kmp!i#"si omplikasi yang mungkin teradi adalah infeksi kulit dan penyebaran
infeksi melalui aliran darah (sepsis). Infeksi sistemik dapat menyebabkan kematian. Auga dapat malnutrisi dan dehidrasi. omplikasi dari pemfigus paraneoplastik meliputi masalah pernapasan. ngka kematian dari tipe ini diperkirakan D'.
omplikasi lainnya adalah kemungkinan efek samping dari pengobatan yang digunakan terutama kortikosteroid.
BAB III KESI*PULAN
Pemfigus merupakan sekelompok penyakit berlepuh autoimun pada kulit dan membran mukosa yang ditandai oleh lepuh intraepidermal karena hilangnya hubungan antar keratinosit secara histologi dan ditemukannya Ig% autoantibodi terikat dan bersirkulasi secara imunologis yang menyerang permukaan keratinosit. Pemfigus terdiri dari - bentuk utama, yaitu pemfigus *ulgaris, foliaseus, dan paraneoplastik. Pemfigus *ulgaris merupakan bentuk yang paling sering ditemukan sedangkan pemfigus paraneoplastik merupakan bentuk yang paling berbahaya. %ambaran klinis berupa adanya lepuh pada kulit dan membran mukosa. %ambaran klinis dari ketiga bentuk pemfigus ber*ariasi tergantung dari tipenya masingmasing. 5iagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunang
seperti
pemeriksaan
histopatologi,
imunologi
(imunofluoresens), dan tes darah. Pemfigus dapat berakibat fatal karena dapat menimbulkan berbagai komplikasi, namun komplikasi ini uga dapat timbul sebagai akibat dari terapi. Prinsip terapi adalah untuk mengurangi pembentukan autoantibodi, tidak hanya menekan peradangan lokal sehingga digunakan kortikosteroid sistemik dan obatobat imunosupresif. ?amun, efek samping dari obat tersebut harus diwaspadai karena dapat mengakibatkan kematian. Secara umum prognosis pemfigus foliaseus lebih baik dari pemfigus *ulgaris, sedangkan prognosis pada pemfigus paraneoplastik selalu buruk.
-
DA%TA' PUSTAKA
Syuhar. 0. . '1!. H +3 Years Fld 0an 4ith !emphigus "ulgaris. JonlineK. http=>>uke.kedokteran.unila.ac.id>inde:.php>medula>article>*iew>!++. J1- pril '13K ?guyen. ".7. ''-. H !emphigus "ulgaris Ig% and 0ethylprednisolone #:hibit 9eciprocal #ffects on eratinocytes. JonlineK. http=>>anothersample.net>pemphigus*ulgarisiggandmethylprednisolonee:hibit reciprocaleffectsonkeratinocytes. J1- pril '13K 9e/eki, Sri. H !emphigus "ulgaris#Pentingnya 5iagnosis 5ini, Penatalaksanaan Yang omprehensif 5an dekuat JonlineK. http=>>www.dentistry.ui.ac.id>inde:.php>A5I>article>*iew>'. J1- pril '13K ". 9uocco. H !emphigus "ulgaris$% JonlineK. http=>>link.springer.com>chapter>1'.1''<$D<&-33'<1-11L<'. J1- pril '13K P#95FSI. '1!. Panduan 2ayanan linis 5okter Spesialis 5ermatologi dan "enereologi. Aakarta= Perdoski Yeh, 4ei Shih, dkk. H7reatment of !emphigus "ulgaris @urrent and #merging Fptions.JonlineK. http=>>connection.ebscohost.com>c>articles>1D1-<<3>treatment pemphigus*ulgariscurrentemergingoptions. J1- pril '13K
!
