REFERAT PSORIASIS VULGARIS
Disusun Oleh: Mutiara Fadhila 110201012
Pe!"i!"in#: dr$ Didi Su%riadi& S%$''
FA'ULTAS 'EDO'TERA( U(IVERSITAS )ARSI 'EPA(ITERAA( ILMU PE()A'IT 'ULIT DA( 'ELAMI( RSUD 'OTA SU*A(G
1
PSORIASIS VULGARIS
I$
DEFI(ISI Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif,
ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomen tetesan lilin, Auspitz, dan Köbner. Psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang biasa, karena ada psoriasis yang lain contohnya psoriasis pustulosa. agi para klinisi, psoriasis sangat penting untuk diketahui karena cukup sering ditemukan dan mempunyai penatalaksanaan yang mera!at lesi di kulit. "#,$% II$
ETIOLOGI Penyebab psoriasis tidak diketahui, tetapi faktor genetik berperan dalam penyakit ini.
ila orang tuanya tidak menderita psoriasis risiko mendapatkan psoriasis #$&, sedangkan 'ika salah satu orang tuanya menderita psoriasis maka resikonya mencapai ()-(*&."#% +aktor imunologik 'uga berperan, defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ( sel, yakni limfosit , sel penya'i antigen"dermal%, atau keratinosit."#% erbagai faktor pencetus 'uga terdapat pada psoriasis, diantaranya adalah faktor genetik, obesitas, konsumsi alkohol, merokok, stress psikis, infeksi, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat "glukokortikoid sistemik, lithium, obat anti malaria, interferon, dan beta adrenergik blocker%. tres psikis 'uga merupakan faktor pencetus utama, dan faktor endokrin rupanya memiliki peranan mempengaruhi per'alanan penyakit."#% III$
PATOGE(ESIS Psoriasis adalah penyakit kulit inflamasi kronik, dengan dasar genetik yang kuat,
terkarakterisasi oleh alterasi kompleks dalam pertumbuhan epidermal dan diferensiasi dan berbagai biokimia, system imun, dan kelainan vaskuler, dan hubungannya degan fungsi system saraf yang sayangnya kurang dimengerti. Asal penyebabnya masih belum diketahui. erdasarkan se'arah, psoriasis diakui secara luas merupakan gangguan primer dari keratinosit. emen'ak adanya penemuan bah!a imunosupresan cyclosporine A "sA% sel spesifik sangatlah aktif terhadap psoriasis, penelitian mulai terfokus kepada sel dan system imun. idak hanya itu, 'umlah bukti menun'ukkan bah!a keratinosit adalah bagian integral dari respon imun kutaneus di psoriasis. ")% Kelainan pada psoriasis adalah perubahan kinetik sel keratinosit dengan pemendekan siklus sel men'adi (#-(/ 'am, sedangkan normalnya $0 hari untuk memproduksi sel-sel epidermis. 1pidermis dan dermis berperan sebagai suatu sistem yang terintegrasi, perubahan yang 'elas pada lapisan germinativum epidermis dan perubahan inflamasi dalam dermis, memicu perubahan pada epidermis. Psoriasis 'uga sering dikatakan sebagai penyakit kelainan 2
sel imun dimana sel men'adi aktif. Ada banyak 203 sel pada lesi psoriasis di sekitar pembuluh darah dermal atas dan spektrum sitokin merupakan respon 4#. 5esi psoriasis dianggap sebagai respon imunautoreaktif berkelan'utan. "6% IV$
DIAG(OSIS erdapat $ tipe, yang pertama yaitu; eruptif, tipe berinflamasi dengan berbagai lesi
kulit yang kecil "gutata atau nummular% dan tendensi yang lebih besar terhadap resolusi spontan, secara relatif memang 'arang ditemukan "7$.8& dari semua psoriasis%."6%
Ga!"ar 1$
Psoriasis
vulgaris;
lesi
primer
berbatas tegas, kemerahan atau papula merah muda-salmon berdinding kendur berbentuk lamellar."6%
Kedua yaitu psoriasis stabil kronik "plak%. Kebanyakan dari pasien dengan lesi indolen kronik muncul dalam berbulan-bulan bahkan tahunan, dan berubah secara lambat. "6%
Ga!"ar 2$ ampak plak
berlapis-
Pruritus psoriasis, 5esi
yang
terutama sering
eritematous psoriasis dengan skuama tebal lapis ber!arna putih seperti mika."6%
dapat muncul dalam banyak kasus pada kulit kepala dan area kelamin. ditemukan
pada
psoriasis
yang
klasik adalah papul eritema bebatas tegas dengan dinding perak-keputihan. 9emiliki bentuk lamellar, kendur dan mudah diangkat dengan menggaruknya. Apabila dindingnya diangkat maka akan terlihat penampakan dari Auspitz sign."6%
3
Pada psoriasis terdapat fenomena yang khas yaitu fenomena tetesan lilin dimana bila lesi yang berbentuk skuama dikerok maka skuama akan berubah !arna men'adi putih yang disebabkan oleh karena perubahan indeks bias. Auspitz sign ialah bila skuama yang berlapislapis dikerok akan timbul bintik-bintik pendarahan yang disebabkan papilomatosis yaitu papilla dermis yang meman'ang tetapi bila kerokan tersebut diteruskan maka akan tampak pendarahan yang merata. +enomena kobner ialah bila kulit penderita psoriasis terkena trauma misalnya garukan maka akan muncul kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. #
Ga!"ar +$ Auspitz sign. ebelum dinding diangkat"A% dan sesudah dinding diangkat"%
5esi psoriasis vulgaris berupa plak eritematous, berbatas tegas, simetris, kering, tebal dengan ukuran yang beragam serta dilapisi oleh skuama tebal berlapis-lapis dan ber!arna putih seperti mika, serta transparan. Keluhan yang dirasakan adalah gatal ringan. entuk kelainan dapat bervariasi: lentikuler, numular atau plakat dapat berkonfluensi. "#% Psoriasis dapat terbentuk di lokasi trauma fisik "garukan, terbakar sinar matahari, atau operasi% yang disebut isomorfik atau fenomena Köbner. er'adinya pruritus sangat bervariasi, meskipun psoriasis dapat mempengaruhi semua permukaan kulit tetapi tetap terdapat predileksi pada area tertentu dan harus diperiksa pada semua pasien yang dicurigai mengalami psoriasis. 2aerah tersebut diantaranya siku, lutut, kulit kepala, gluteal dan kuku. Penyakit ini biasanya lebih banyak pada bagian ekstensor daripada permukaan fleksor yang mengenai telapak tangan, telapak kaki, dan !a'ah. "#,),6%
4
Ga!"ar ,$ Predileksi lokasi psoriasis.6
5
Ga!"ar -. +enomena Köbner.(
Ga!"ar ,$ ambaran histopatologi Psoriasis vulgaris."
%$1ritematous, dengan plak 'elas dalam ukuran dan bentuk yang berbeda adalah ciri khas dari psoriasis. 9eskipun terdapat tempat predileksi tertentu seperti siku, lutut, dan area sacral, lesi 'uga dapat menutupi kulit secara keseluruhan."$% ambaran histopatologi dikenal melalui penebalan epidermis, parakeratosis, peman'angan pembuluh darah dan infiltrate selular yang bercampur. el 2(3 "ambar 1,
6
(,(<-diaminobenzidine and hemato=ylin% dan sel 203 "ambar +, (,(<-diaminobenzidine dan hemato=ylin% terlihat disekitar kapiler dermis dan di dalam epidermis. 2##c3 sel dendritic "ambar , (,(<-diaminobenzidine dan hemato=ylin% banyakn ditemukan di dermis bagian atas. "$% ingkat mitosis dari keratinosit basal meningkat bila dibandingkan dengan kulit normal. 4asil yang >ampak, terlihat penebalan epidermis "akantosis%, dengan rete ridge meman'ang; dalam kombinasi dengan infiltrate radang dermis, berperan dalam ketebalan tesi,yang menghasilkan tebal atau tipisnya plak psoriasis. ?nfiltrat radang kebanyakan terdiri atas sel dendritik, makrofag, dan sel di dalam dermis dan neutrofil dengan beberapa se l di epidermis. @arna kemerahan dari lesi merupakan pengaruh dari peningkatan 'umlah kapiler melengkung yang mencapai permukaan kulit mele!ati epitelium yang tipis. erdapat pula peningkatan mitosis fibroblast, dan sel endotel."$,6% Pada tes serologi terlihat peningkatan titer antistreptolisin di psoriasis gutata akut dengan infeksi streptococcus. Peningkatan psoriasis dapat dikaitkan dengan infeksi 4?. erum asam urat meningkat pada 68& pasien, biasanya berhubungan dengan perkembangan penyakit; terdapat peningkatan resiko pada artritis gout. ingkat asam urat menurun bila terapi efektif. Pada tes kultur tenggorokan dilakukan pada infeksi streptokokus grup A ethahemolitik."6% V$
DIAG(OSIS *A(DI(G
Karakteristik yang sudah ditentukan biasanya cukup untuk memungkinkan diagnosis yang akan dibuat, tetapi tak diragukan mungkin timbul dalam kasus atipikal di lokasi tertentu dimana psoriasis sulit untuk didiagnosis karena berdampingan dengan penyakit lain $.#%
Tinea /r%ris
inea korporis merupakan dermatofitosis pada kulit tubuh tidak berambut "glabrous skin%. Kebanyakan disebabkan oleh .rubrum. Kelainan yang dilihat dalam klinik merupakan lesi bulat atau lon'ong berbatas tegas terdiri atas eritema, skuama, kadang-kadang vesikel dan papul di tepi, serta daerah tengahnya biasanya lebih tenang. erdapat lesi annular Bring !orm< atau serpiginous plaCue dengan berbatas eritema aktif. erdapat 'uga tinea crporis dengan gambaran lesi polisiklik, dimana menun'ukkan beberapa plak eritema polisiklik merah dengan batas yang meninggi. edangkan ada 'uga bentuk psoriasiform, yang mirip dengan psoriasis. 9uncul terutama pada penderita yang mengalami imunosupresif."/,D%
7
Ga!"ar -$ inea corporis. "A% Anular Bring !orm<. "% Polisiklik. "% Psoriasiform."D%
Pitiriasis Ru"ra Pilaris
e'ala klinis yang muncul eritema dan skuama pada !a'ah dan kulit kepala umumnya terlihat lebih dahulu. Kemudian ter'adi penebebalan di telapak tangan dan kaki. Papul folikular keratotik dikelilingi oleh eritema umumnya terdapat dibagian dorsum 'ari tangan, siku, dan pergelangan tangan. Kelainan tersebut menyerang kebagian lain termasuk badan. Kelainan kuliot berbatas tegas seling terlihat pulau-pulau kulit normal. 1ritema dan skuama meluas ke seluruh permukaan kulit. 4yperkeratosis, parakeratosis disekeliling folikel, akantosis yang tidak teratur lapisan basal mengalami degenerasi mencair."0%
Ga!"ar $ Pitiriasis rubra pilaris generalisata "A% merah-oranye, scaling dermatitis, pulau-pulau kulit normal
lebih terlihat pada gambar "%."*%
Der!atitis nu!ularis
ambaran klinis yang khas berupa lesi berbentuk mata uang "coin% atau agak lon'ong berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel. iasanya mudah pecah sehingga 8
basah "oozing%. Pada penyakit ini biasanya penderita mengeluh sangat gatal pada lesi. 5esi akut berupa vesikel
dan papulovesikel "8,(-#,8cm% kemudian membesar dengan cara
berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam, eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. 5ambat laun vesikel pecahter'adi eksudasi, kemudian mongering men'adi krusta kekuningan. Ekuran garis tengah lesi dapat mencapai 6 cm. Penyembuhan lesi dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai dermatomikosis. 5esi lama berupa likenifikasi dan skuama. "#8,##%
2ermatitis numularis cenderung hilang timbul, adapula yang terus menerus, kecuali dalam periode pengobatan. ila ter'adi kambuhan umumnya timbul pada tempat semula. 5esi dapat pula ter'adi pada tempat yang mengalami trauma "fenomena Kobner%. "#8%
Ga!"ar $ 2ermatitis numularis menun'ukkan
erosi pinpoint dan crusting."##%
Ga!"ar 3$ 2ermatitis numularis dengan plak berkrusta. "##%
Der!atitis se"ri4
ambaran klinis yang khas pada dermatitis seboroik ialah skuama yang berminyak dan kekuningan atau macula kering ber!arna putih, papula denganukuran yang bervariasi "6-$8mm% dan berlokasi di tempat-tempat yang seboroik. Psoriasis berbeda dengan dermatitis seboroik karena terdapat skuama yang berlapis-lapis ber!arna putih seperti mika disertai tanda tetesan lilin dan Auspitz. empat predileksinya 'uga berbeda. 2ermatitis seboroik 9
biasanya pada alis, sudut nasolabial, telinga, daerah sternum dan fleksor. edangkan psoriasis banyak terdapat pada daerah-daerah ekstensor, yaitu siku, lutut dan scalp."#%
Ga!"ar
kuning-oranye
$
2ermatitis seboroik,
eritema dan
scaling anular di dahi, pipi, lipatan
nasolabial."#
%$VI$
PE(ATALA'SA(AA( T%i4al erapi-
terapi topikal yang digunakan
untuk penatalaksanaan psoriasis meliputi preparat ter, kortikosteroid topikal, antralin, calcipotriol, derivat vitamin 2 topikal dan analog vitamin A, imunomodulator topikal "takrolimus dan pimekrolimus%, dan keratolitik "seperti asam salisilat%. erapi-terapi tersebut merupakan pilihan untuk penderita-penderita dengan psoriasis plak yang terbatas atau menyerang kurang dari $8& luas permukaan tubuh.erapi topikal digunakan secara tunggal atau kombinasi dengan agen topikal lainnya atau dengan fototerapi. "#% a% Preparat ter Fbat topical yang biasa digunakan adalah preparat ter, memiliki efek sebagai antiradang. Preparat ter dibagi men'adi ( yaitui; fosil "misalnya iktiol%, kayu "misalnya oleum kadini dan oleum ruski%, dan batubara "misalnya liantral dan likuor karbonis detergens%. Preparat fosil dinilai kurang efektif dan yang dinilai efektif adalah preparat ter dari kayu dan batubara. er dari batubara lebih efektif dibandingkan ter dari kayu dengan kemungkinan memberikan iritasi yang lebih besar."#% Pada psoriasis yang menahun digunakan ter dari batubara karena lebih kuat dan memberikan iritasi sedikit. er dari kayu digunakan pada psoriasis akut dan tidak diberikan ter dari batubara karena di kha!atirkan akan men'adi iritasi dan eritriderma."#% 10
b% Kortikosteroid topikal Kortikosteroid topikal memberikan hasil yang baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. Pada scalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain digunakan salep kortikosteroid potensi kuat. Pada daerah muka, lipatan, dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang. ila diberikan potensi kuat pada muka dapat member efek samping di antaranya teleangiektasis, sedangkan dilipatan berupa striae atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung lama penyakit. Gika telah ter'adi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi."#,#(% c% Antralin Fbat ini dikatakan efektif. Kekurangannya ialah me!arnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 8,$-8,0& dalam pasta, salap, atau krim. 5ama pemakaian hanya H-I 'am sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam ( minggu."#% d% Kalsipotriol Kalsipotriol merupakan sintetik dari vitamin 2, yang mempengaruhi proses diffensiasi keratinosit pada saat regulasi epidermal beresponsif terhadap kalsium. Preparatnya berupa salep atau krim. angat efektif pada penanganan tipe plak dan skalp psosiaris. edangkan kombinasi terapi dengan steroid potensi tinggi dapat menghasilkan hasil yang lebih baik dan lebih sedikit efek samping. "#,6%
e% azaroten azaroten merupakan molekul retinoid asetelinik topical generasi ketiga, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi dari differensiasi keratinosit dan menghambat inflamasi. ?ndikasinya diberikan pada psoriasis sedang sampai berat, dan terutama diberikan pada daerah badan. Pemikiran yang diketahui adalah untuk mengikatkan asam retinoic ke target molekul yang sebenarnya tidak diketahui. ersedia gel 8,86& dan 8,#& 'uga krim. ila digunakan secara monoterapi akan muncul iritasi local. Pengobatan lebih baik bila menyertakan pengobatan dengan glukokortikoid atau fototerapi E.
"#,)%
f% 1molien 1fek emolien adalah melembutkan permukaan tubuh selain lipatan, 'uga pada ekstremitas atas dan ba!ah. iasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin, fungsinya 'uga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. 1molien yang
11
lain adalah lanolin dan minyak mineral. Gadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis."#%
Siste!i4 a. 9etotreksat 9etotreksat adalah antagonis asam folat yang menghambat dihydrofolat reductase.
intesis 2>A terhambat setelah pemakaian metotreksat akibat penurunan tiamin dan purin. 9etotreksat menekan reproduksi sel epidermal, sebagai anti inflamasi dan immunosupresif sehingga kontraindikasi pada pasien dengan infeksi sistemik. 9etrotreksat sangat efektif untuk pengobatan penyakit psoriasis plak kronik dan 'uga mengindikasikan untuk penatalaksanaan 'angka pan'ang dari keadaan psoriasis yang berat, termasuk psoriasis eritroderma dan pustular psoiriasis. 9etotreksat biasanya dipakai bila pengobatan topikal dan fototerapi tidak berhasil."#,)%
b. 1tretinat dan Asitretin 1trinat merupakan retinoid aromatic, digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. ara ker'anya belum diketahui pasti. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal."#% 2osisnya bervariasi; pada bulan pertama diberikan #mgJkg, 'ika belum ter'adi perbaikan dosisnya dapat dinaikkan men'adi #I mgJkg. 1fek sampingnya sangat banyak diantaranya pada kulit; selaput lendir pada mulut, mata, hidung kering: peninggian lipid darah; gangguan fungsi hepar; hyperostosis; dan terotogenik. "#% Asitretin merupakan metabolit aktif etretinat utama. 1fek samping dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya, !aktu paruh eliminasinya hanya $ hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari #88 hari. 2osis penggunaan dilaporkan $6mg perhari dengan dosis penggunaan rata-rata $8-68mg perhari. "#% c. iklosporin 1feknya ialah imunosupresif. 2osis umumnya adalah / mgJkgJhari untuk pasien dengan keadaan stabil tanpa faktor komorbid. ersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. 4asil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat ter'adi kekambuhan. "#% Fttera%i eperti diketahui bah!a sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. ara yang terbaik untuk mengobati psoriasis ialah dengan penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan 'ika berlebihan malah akan memperparah psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet 12
artifisial, diantaranya sinar A yang disebut EA. inar tersebut dapat digunakan secara tersendiri maupun dikombinasikan dengan psoralen "0-metoksipsoralen, metoksalen% dan disebut PEA, atau bersamaan dengan preparat ter yang dikenal dengan pengobatan cara oeckerman."#% Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan EA akan ter'adi efek yang sinergik. 9ula-mula #8-$8mg psoralen diberikan per os, $ 'am kemudian dilakukan penyinaran. erdapat bermacam-macam bagan, diantaranya )= seminggu. Penyembuhan mencapai *(& setelah pengobatan (-) minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan "maintenance% seminggu sekali atau di'arangkan untuk mencegah rekuren. PEA 'uga dapat digunakan untuk eritroderma psoriatic dan psoriasis pustulosa. eberapa penyelidik mengatakan pada pemakaian yang lama kemungkinan ter'adi kanker kulit. "#% erdapat 'uga penggunaan E untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Pada tipe plak dan gutata dikombinasi dengan salep likuor karbonis detergens 6-D& yang dioleskan sehari dua kali. ebelum disinar dicuci dahulu. 2osis E pertama #$-$(m G menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur. etiap kali dinaikkan sebagai #6& dari dosis sebelumnya. 2iberikan seminggu tiga kali. arget pengobatan adalah pengurangan D6& skor PA? "psoriasis area and severity inde=%. 4asil baik yang dicapai pada D(,(& kasus, terutama tipe plak. "#% Pengobatan cara oeckerman a!alnya pada tahun #*$6 menggunakan kombinasi ter berasal dari batu bara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter dan sinar tersebut. ang pertama digunakan adalah crude coal tar yang bersifat fotosensitif. 5ama pengobatan )-/ minggu, penyembuhan ter'adi setelah ( minggu. ernyata ditemukan bah!a E lebih efektif daripada EA."#,)% VII$ PROG(OSIS Prognosis baik 'ika mendapat terapi yang efektif namun angka kekambuhan dan perbaikan spontan tidak dapat diduga sebelumnya. Garang dilaporkan kematian pada kasus ini. 9eskipun tidak menyebabkan kematian, psoriasis bersifat kronis dan residif. "#,(%
13
DAFTAR PUSTA'A #. 2'uanda A. 2ermatosis 1ritoskuamosa. ?n: 2'uanda A, 4amzah 9, Aisah editors. ?lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 0 th ed. Gakarta. +akultas Kedokteran Eniversitas ?ndonesia: $8#$.p.#0*-*6. $. >estle +F, Kaplan 24, arker G. 9echanisms of 2isease Psoriasis. N Engl J Med .$88*;(/#:)*/-68*. (. Krueger G, and o!cock A. Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis. Ann Rheum Dis. $886; /): ii(8-/. ). ud'onsson G1, 1lder G. Psoriasis. ?n: oldsmith 5A, Katz ?, ilchrest A, Paller A, 5effel 2G, @olff K editors. +itzpatricke! ork. 9cra!4ill;$8#$.p.(8*-)D 6. @olff K and Gohnson LA. Psoriasis. ?n: +itzpatrickMs olor Atlas and ynopsis of linical 2ermatology./th ed. >e! ork. 9cra!4ill: $88*. p. 6(-D#. /. udimul'a E. 9ikosis. ?n: 2'uanda A, 4amzah 9, Aisah editors. ?lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 0th ed. Gakarta. +akultas Kedokteran Eniversitas ?ndonesia: $8#$.p.*)-6. D. chieke 9, arg A. uperficial +ungal ?nfection. ?n: oldsmith 5A, Katz ?, ilchrest A, Paller A, 5effel 2G, @olff K editors. +itzpatricke! ork. 9cra!4ill;$8#$.p.($6). 0. >atahusada 1. Pitiriasis Lubra Pilaris. ?n: 2'uanda A, 4amzah 9, Aisah editors. ?lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 0 th ed. Gakarta. +akultas Kedokteran Eniversitas ?ndonesia: $8#$.p.$0#. *. erharz 2, Luzicka . Pityriasis Lubra Pilaris. ?n: oldsmith 5A, Katz ?, ilchrest A, Paller A, 5effel 2G, @olff K editors. +itzpatricke! ork. 9cra!4ill;$8#$.p.)#/-#*. 14
#8. ularsito A, 2'uanda . 2ermatitis. ?n: 2'uanda A, 4amzah 9, Aisah editors. ?lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 0th ed. Gakarta. +akultas Kedokteran Eniversitas ?ndonesia: $8#$.p.#)0-68. ##. urgin . >ummular 1czema, 5ichen imple= hronicus and Prurigo >odularis. ?n: oldsmith 5A, Katz ?, ilchrest A, Paller A, 5effel 2G, @olff K editors. +itzpatricke! ork. 9cra!4ill;$8#$.p.$0)-0
12. @olff
K and Gohnson LA. 2isorder Presenting in the kin and 9ucous 9embranes. ?n: +itzpatrickMs olor Atlas and ynopsis of linical 2ermatology./ th ed. >e! ork. 9cra!4ill: $88*. p. )0-68.
13. etia!ati
, Kadir 2, 2e!iyanti @, ungo!ati >K. Psoriasis ulgaris reater !ith opical orticosteroid. IJDV. $8#$; #://-D$.
15
