REFERAT PEMFIGUS FOLIASEUS Muhammad Sani Bin Basharuddin Dokter
Pembimbing:
dr. Mahdar Johan SpKK
RSUD R. SYAMSUDIN SH, SUKABUMI
DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ............................................... 2 I PENDAHULUAN ................................................................................ DEFINISI PEMFIGUS PEMFIGUS ................................................................................ ................................................................................................................. ................................. 2 1.1 DEFINISI PEMFIGUS FOLIASEUS FOLIASEUS .............................................................................................................. .............................................................................................................. 3 1.2 PEMFIGUS ................................................................................................................................ .................................................... 3 II EPIDEMOLOGI ............................................................................ 2.1 FOGO SELVAGEM SELVAGEM . ..4 .4 III PATOFISIOLOGI....................................................................................................................................
3.1 ETIOLOGI ETIOLOGI 4 4 3.1.1 DESMOGLEIN DESMOGLEIN .5 .5 3.1.2 ANTIDESMOGLEIN ANTIDESMOGLEIN .6 .6 3.1.3 KOMPENSASI DESMOGLEIN DESMOGLEIN 7 7 3.1.4 AUTOANTIBODI PEMFIGUS DAN HILANGNYA ADHESI KERATINOSIT.7 IV MANIFESTASI KLINIS..
4.1 KEADAAN UMUM UMUM .9 .9 4.2 KULIT KULIT .9 .9 4.3 PEMFIGUS ERITEMATOSUS ERITEMATOSUS. .11 . .11 V HISTOPATOLOGI VI DIAGNOSIS......................................................................................................................................13
. .15 VII DIAGNOSIS BANDING VIII PEMERIKSAAN
.. ..17 PENUNJANG . ... ..18 XI PENATALAKSANAAN .. .. 18 X PROGNOSIS . .19 DAFTAR PUSTAKA
1
PEMFIGUS FOLIASEUS I.
PENDAHULUAN
1.1
DEFINISI PEMFIGUS:
Istilah ³pemfigus´, yang berasal dari bahasa Yunani p emphix (p ele puhan), menunjuk pada s e buah
kel ompok penyak i t
mele puh k r r onis pada k uli ulit dan mu kosa
yang sama-sama dis e babk an an oleh autoantibodi terhadap keratinosit pada permu k aan aan sel, dengan kehilangan perlek atan sel dengan s el di lapisan e pitel melalui pr oses ak an antolisis.Pemfigus adalah salah sa tu penyak it k uli ulit yang dise bab k an an oleh r eak si si autoimun dan diciri k an an dengan timbulnya vesi kel/bula tidak tegang/ kendur.1,2
Pemfigus s ecara umum dibagi m enjadi 4 tipe utama , dua tipe yang ters ering yaitu pemfigus vulgaris (PV), dengan a k an antolisis suprabasal yang m enye babk an an pemisahan sel-s el basal dari
kerat inosit stratum
spinosum, dan j enis yang
kedua
adalah pemfigus f oliaseus (PF), dengan a k an antolisis pada lapisan e pidermis yang l e bih dangk al al yaitu pada stratum granul osum.Selain itu bentuk pemfigus yang l e bih jarang ialah pemfigus paran eo plastik dan p emfigus IgA . 4
Tabel 1 Klasifikasi Pemfigus
Rujukan: Fitzpatrick¶s Dermatology in General Medicine
2
4
1.2
PEMFIGUS FOLIASEUS
Pemfigus f olias eus merupak an an suat u kelainan autoimun yang di tandai d engan hilangnya daya ad esi interselular keratinosit di bagian e pidermis (a k an antolisis), yang ak hirnya hirnya mengak iba ibatk an an pembentuk an an vesi kel/bula dangk al. al. Tanda k linis linis muncul pada k uli ulit yang terlihat sehat dan kemudian mele puh ketik a digosok . P emfigus f oliaseus dicirik an an dengan pr os es yang k r r onis, dengan s edik it atau tanpa
keterlibatan
selaput lendir. Faktor p encetus dari r eak si si autoimun ini termasuk o bat-o batan dan radiasi sinar ultraviolet. C ontoh o bat-o batan terse but ialah penisillamine, nif edipin dan k ato pril. 4
4
Pemfigus F oliaseus selanjut nya dibagi m enjadi 2 subtipe yaitu :
a) Pemfigus Erite matosus: Yaitu bentuk lok al al dari pemfigus f oliaseus yang hanya
terbatas
pada da erah wajah
dan s e b orh oi k yang s ering di keliruk an an dengan lupus eritematosus. b) Pemfigus Endemik Pemfigus F oliaseus Endemik (terutama ditemuk an an di lembah-lembah sungai pedesaan Brasil). Juga di kenal se bagai f ogo selvagem yang bear ti Api Liar (Wildfir e).5
II.
EPIDEMOLOGI
Pemfigus memilik i pr evalensi di s eluruh dunia dan
ke jadian tahunan
mencapai
sek itar 0,1-0,5 p er 100.000 p o pulasi. K e jadian pemfigus pada pasi en dari keturunan Yahudi l e bih tinggi, dengan sek itar 1,6-3,2 k asus asus p er 100.000 p endudu k Yahudi setiap tahun. P enyak it ini memilik i ke jadian ter tinggi antara usia 40 ± 60 tahun. 1,2
Selain itu pr evalensi pemfigus f oliaseus ini pada la k i-la i-la k i dan per empuan hampir sama di s emua tempat kecuali di Tunisia, dimana pr evalensi pemfigus f oliaseus ini l e bih didominasi oleh jantina per empuan ketimbang la k i-la i-lak i. i. K enyataan ini se balik nya nya di C olombia dimana jantina lak i-la i-lak i le bih dominan. Ini menunju kk an an e pid emol ogi
pemfigus ini mungk in in dip engaruhi fa ktor lingk ungan ungan dan etnik .4
3
2.1
FOGO SELVAGEM
Kasus per tama pemfigus f oliaseus endemik adalah di Brazil yang dikenal dengan panggilan f ogo salgem yang berar ti api liar . P enyak it ini secara k linis linis dan his to patologinya sama persis d engan pemfigus f oliaseus yang lainnya cuma s ecara e pidemologinya bersifat unik k ar ar ena ia bersifat endemik di k awasan awasan perdesaan di Brazil. Namun b egitu k asus asus f ogo salgem ini juga pernah dilapor k a n terjadi Colombia, El Salvador, Paraguay, P eru dan kan Tunisia.3,4
Penyak it ini sering menyerang usia muda
-anak , termasuk anak -ana
b erb eda
dengan pemfigus f olasieus yang lainnya yang s ering menyerang pada usia per te te ngahan. Siapa saja yang da tang menginap ke wilayah endemis ber esiko untuk te an k ter ke kena penyak it ini. Dari kenyataan ini timbul teori yang mengat a k an bahawa faktor lingk ungan ungan mung k in in sangat berperan se bagai factor pencetus terjadinya
p enyak it ini selain ada yang m engaitk an an fa ktor vektor serangga dan
penyak it menular lainnya yang turut berperan dalam patofisiologi penyak it ters e but .
III.
4
PATOFISIOLOGI
3.1
ETIOLOGI
Le puh superfisial pada p emfigus f oliaseus ini adalah hasil r eak si si yang diindu k si si oleh IgG terutamanya IgG4, sua tu autoantibodi yang ditujuk an an langsung pada lapisan adh esi desmoglein 1(160k d) d) yang terutamanya ditemuk an an pada stratum granul osum di e pidermis. Antibodi ini merupak an an autoantibodi k ar ar ena ber eak si si terhadap s el pasien itusendiri, s ehingga antibodi ini dapat menye babk an an hilangnya adhesi antar kera tinosit dan menimbul k an an le puh-l e puh. K et etik a IgG dari pasien pemfigus vulgaris a tau pemfigus f oliaseus diinj ek si sik an an
ke
mencit baru lahir, ma k a IgG ini a k an an berik atan dengan permuk aan aan keratinosit e pidermal
dan menye babk an an le puh yang memilik i 4
gambaran histologi yang sama pada p emfigus vulgaris atau pemfigus f oliaseus.Mek anism anisme yang terjadi melibatk an an pr os es f osf orilisasi pr ote an otein intra selular yang b erhubungan d engan d esmosome dan buk an dise babk an an oleh mek anism anisme komplemen . Hasil r eak si si ini a k an an menye babk an an terjadinya pr os es a k an antolisis. 3.1.1
4
DESMOGLEIN
Gangguan adh esi
kerat inosit terjadi
pada pasi en pemfigus
f oliaseus dan juga pada p emfigus vulgaris, ma k a dimungk in in k an an autoantibodi pada pasi en-pasien ini berik atan dengan mol ek ul-m ul-molek ul ul dan mengganggu adhesi nya di d esmos om. Desmosom adalah struktur adhesi s el yang terutama dominan pada e pidermis dan membran mukosa. Molek ul-m ul-molek ul ul transmembran yang terdapat pada desmos om ada dua g ol ongan kelompok pr ote otein yaitu desmoglein dan desmokolin. K edua golongan pr ote otein ini berhubungan d engan Kaderin, yaitu suatu mol ek ul ul yang b er tugas dalam p engaturan adhesi sel-s el. Oleh k ar ar ena itu, desmoglein dan desmokolin dise but k ad aderin desmos om yaitu yang b er tugas mengatur adh esi s el-sel di desmos om. Pada pasi en pemfigus f oliaceus terdapat autoantibodi yang merusak desmoglein 1, sedangk an an pada pasi en pemfigus vulgaris
terdapat
autoantibodi yang merusa k desmoglein 3.6 3.1.2
ANTIDESMOGLEIN
Adanya antibodi antidesmoglein menye babk an an le puh. Tik usus-tik us us yang diinj ek si sik an an autoantibodi
nya terbent uk nya
terhadap
desmogl ein
1 atau desmoglein 3 mengalami timbulnya le puh-l e puh. Selain itu, gambaran his tologis dari p emfigus f oliaseus dan p emfigus vulgaris juga muncul pada lesi
ters e but. Desmoglein
1 atau desmoglein 3 dapat
menyerap antibodi patogen dari serum p enderita pemfigus. Titer dari IgG
autoantibodi
anti-desmoglein
1
dan
ant i-desmoglein
3
berhubungan dengan aktivitas penyak it. Serum pemfigus bisa juga beri k atan dengan antigen selain desmoglein 1 dan d esmoglein 3, namun gambaran k linis linis dari antibodi lain ini b elum dapat dijelas k an an seluruhnya. Misalnya, au toantibodi IgG antidesmoglein 1 ber eak si si 5
silang dengan desmoglein 4, namun antibodi ini tidak memilik i ef ek ek patogen. Ant ibodi pada serum p enderita pemfigus dapa t berik atan dengan antigen lain, s e per ti r es e ptor asetilkolin, tapi antigen-antigen ini tidak tidak menye babk an an terb entuk nya nya le puh.
3.1.3
KOMPENSASI DESMOGLEIN
Pasien pemfigus yang memilik i perb edaan s ecara k linis linis mempunyai sifa t ant ibodi antidesm oglein. P ola autoantibodi ini, dan distribusi dari is of orm d esmoglein pada e pidermis dan membran mukosa, menunjukk an an kompensasi d esmoglein dapat menjelask an an lok alisasi alisasi le puh pada pasien pemfigus vulgaris dan p emfigus f oliaseus. T eori
kompensasi
desmoglein berdasar k a n dua pengamatan: yaitu kan
autoantibodi anti±desmogl ein 1 atau anti±desmoglein 3 mengina ktivasi hanya desmoglein yang c ocok , dan d esmoglein 1 atau desmoglei 3 7
fungsi onal sendiri biasanya cu k up up untuk adhesi sel-s el.
K ompensasi d esmoglein telah divalidasi s ecara penelitian pada model p emfigus tik us us baru lahir. P enyuntik an an autoantibodi antidesm oglein 1 ke dalam tik us us yang g en desmoglein 3 nya telah dihapus menye babk an an l e puh pada da erah yang dilindungi oleh desmoglein 3 pada tik us us normal. S e balik anya, anya, tik us us transgenik yang dir ek ayasa gen ek ayasa desm oglein 3 pada lok asi asi jaringan yang s ecara normal hanya mengek spr spr esik an an g en desmoglein 1, ma k a jaringannya nya l e puh terbent uk nya transgenik dari
terlindungi
dari
a k iba ibat antibodi anti-desmoglein 1. E k spr spr esi
desmoglein 1 pada da erah yang s ecara normal hanya
mengek spr spr esik an an d esmoglein 3 dapa t mengkor ek si adhesi sel-s el ol eh ek si ar ena k ar
hilangnya g en pada tik us us yang telah mati. Oleh k ar ar ena
distribusi d esmoglein pada k uli ulit bayi baru lahir mirip d engan distribusi desm oglein pada membran mu kosa,
kompensasi
desmoglein
menj elask an an mengapa le puh biasanya tidak terb entuk pada bayi baru lahir yang ibunya menderita pemfigus f olias eus, walaupun autoantibodi dapat melintasi sawar plasenta dan berik atan dengan e pid ermis
janin. 6
6
3.1.4
AUTOANTIBODI PEMFIGUS DAN HILANGNYA ADHESI KERATINOSIT
y
Inaktivasi Desmoglein
Be berapa peneliti mengatak an an bahwa antibodi pemfigus bekerja dengan memulai cascade pr oteo ul oteolit ik yang memotong molek ul sel permuk aan aan secara nonspesifik . Pada penelit ian selanjutnya hipotesis ini tidak disetujui. T erbukti bahwa antibodi anti-desmoglein 3 dan anti-desmoglein 1 menginaktivasi desmoglein s ecara spesifik . L esi yang dis e babk an an oleh ant ibodi ini sanga tlah mirip d engan lesi yang dise babk an an oleh inaktivasi d esmoglein 3 atau desmogl ein 1. S e bagai contoh, gambaran pa tologis dari k uli ulit tik us us yang telah mati dengan inaktivasi gen Dsg3 mirip dengan pasi en yang menderita pemfigus vulgaris dan d engan tik usus-tik us us yang telah diinj ek si sik an an dengan antibodi anti-desmoglein 3. Begitu juga pada t ik usus-tik us us dan manusia, sin ek sf sf oliat if tok sin
yang memecah desmoglein 1 s ecara spesifik
menye babk an an l e puh yang identik dengan l e puh yang dis e babk an an ol eh antibodi anti-desmoglein 1 pada k asus asus p emfigus f olias eus. Berdasar k a n kan temuan
ini b ersama dengan teori kompensasi desmoglein mengarah
ke pada
bahwa ant ibodi pemfigus hanya menginaktivasi d esmoglein
targetnya
secara spesifik dan tidak menye babk an an hilangnya fungsi
generalisata dari adhesi molek ul ul permuk aan aan sel.
y
6
Efek Langsung dan Tidak Langsung dari Antibodi Pemfigus
Masih b elum j elas apa k ah ah autoantibodi bekerja secara langsung atau tidak langsung. T erdapat bukti bahwa autoantibodi pemfigus memblok adhesi sel d engan mengganggu transintera k si si desmoglein secara langsung (misalnya, interak si si desmoglein dari sa tu sel dengan sel itu sendiri atau d engan desmocollin pada s el se belahnya). P enelitian telah
menunju kk an an bahwa fragm en autoantibodi pemfigus yang b erisi
domain
gen-bindin g saja anti ge
dan kek urangan urangan r egio ef ekto ektor dari
antibodi dapat menstimulasi timbulnya l e puh pada tik us us perco baan. 7
Selain itu juga, oleh k ar ar ena kek urangan urangan
kemampuan
dari molek ul ul
permuk aan aan sel untuk ber eak si si silang mung k in in yang menye babk an an gangguan adh esi s el. Selanjut nya, se buah antibodi IgG antidesmoglein 3 monok lonal tik us us perc o baan yang b erik atan dengan permuk aan aan N-terminal adhesif mengindu k si si l esi p emfigus vulgaris pada tik us us perc o baan, dimana an tibodi monok lonal yang lain b er eak si si dengan bagian yang k urang urang penting dari desmoglein 3 s ecara fungsi onal tidak menye babk an an l esi pada tik us us perc o baan. S e balik nya, nya, hasil dari p enelitian terbaru yang menggunak an an penguk uran uran daya a tom satu molek ul, ul, s e buah metode biomek ani ani k yang menguk ur ur derajat dari ik atan pr ote an bahwa ant ibodi anti-desm oglein 1 IgG otein, menunjukk an pada serum penderita pemfigus f oliaseus tidak mengganggu s ecara langsung d engan transinterak si si desmoglein 1 adh esif. Pada siste m ek stras elular
ini, i k atan dari desmoglein 1
ke pada sel itu sendiri tidak
dihambat oleh ant ibodi anti-desmoglein 1 yang pa togen. Penelitian lain menunjukk an an bahwa ina ktifasi fungsi onal langsung dari d esmoglein up tidak cuk up
untuk menye babk an an timbulnya le puh dan bahwa
autoantibodi pemfigus dapa t bekerja melalui mek anism anisme sinyal yang le bih rumi t. Penambahan IgG dari s erum p enderita p emfigus vulgaris ke keratinosit
yang dibiakk an an menginduk si si be b erapa sinyal,
temasuk
peningk atan k alsium alsium dan in ositol 1,4,5-trif osfat intraselular, aktivasi dari pr ote inase C, dan f osf orilasi dari d esmoglein 3, yang otein k inas kemudian
menye babk an an terjadinya internalisasi dari desmoglein 3 di
permu k aan aan sel, d engan de pl esi r esultante desmoglein 3 pada desm os om. IgG pemfigus vulgaris juga dilap or k a n dapat mengindu k si si kan aktivasi jalur sinyal yang m enye babk an an terjadinya r eo eorganisasi dari sitoskeleton, apo ptosis
keratinosit,
a tau keduanya. P enelitian l e bih
lanjut masih dip erlu k an an untuk mengk larifi larifik asi asi apak ah ah mek anism anisme sinyal s e per ti dise butk an an di atas terlibat dalam pembentukk an an l e puh in vivo, k ar ar ena ke banyak an an dari penelitian pada transduk si si sinyal dilak uk an an secara in vitr o dengan memak ai ai kerat inosit biak an. an. Faktor pr esipitasi termasuk medik asi asi dan sinar UV. T erbaru ditemuk an an kedua-dua faktor terse but merangsang p engik atan autoantibodi terse but pada e pidermis yang 8
3
merangsang terjadinya a k an antolisis. Selain itu faktor lingk ungan ungan turut memaink an an peran, ini dibu ktik an an dengan terjadinya pemfigus endemik yang sanga t ek lusif lusif hanya pada p o pulasi yang menghuni da erah terpencil di Brazil.
4
Gambar 1: Autoantibodi Pemfigus Foliaseus yang Ditujukan Hanya Pada Desmoglein
IV.
1
MANIFESTASI KLINIS
4.1 KEADAAN UMUM
Biasanya
keadaan
umum bai k tergant ung kondisi umum pasi en , usia dan p enyak it
lain yang menyer tai.
4.2 KULIT
Lesi k uli ulit pada pemfigus f oliaseus b ers k uama, uama, k rus rusta dengan er osi d engan dasar yang eritem. Pada stadium awal ataupun pada manif estasi lok al al penyak it ini, lesi bersifat sir k u rip dan menye bar pada s e baran s e borrheik terutama pada wajah, kums msk rip ulit ke pala k uli
dan tubuh bagian atas. Lesi primer berupa bulosa yang flasid ,namun
sangat suk ar ar ditemuk an an dise babk an an l etak nya nya pada bagian e pidermis bagian a tas, mak a le bih mudah pecah dan mengalami er osi. K elainan bisa b ersifat lok al al b er tahun tahun lamanya, ataupun b er ke an eritoderma ek f fo liatif. 4 kembang ce pat menghasilk an Paparan sinar UV dan suhu bisa m erangsang perjalanan p enyak it. K eluhan utama yang dirasa k an an adalah nyeri dan panas pada l esi.S elain it u berbeda dengan pemfigus vulgaris
kelainan
pada membran mukosa pada p emfigus tipe ini sangat
jarang walaupun pada lesi yang g eneralisata.
9
4
Gambar 1 Beberapa manifestasi kulit pada bagian badan yang berbeda diambil dari laman web 5 http://dermnetnz.org.
10
4.3 PEMFIGUS ERITEMATOSUS
Juga di kenal se bagai sindr om Senear-Usher, adalah b ent uk lok al al daripada p emfigus f oliaseus. L esi b ersk uama uama dan k rus rusta terletak terut amanya pada da erah malar wajah dan ar ea se bor oik . K elainan ini dapat ber tahun tahun terlok alisasi alisasi ataupun bisa menjadi generalisata.
2,3
Gambar 2 A: Lesi Berskuama dan Krusta di Punggung B: Eritroderma Ekfoliatif Disebabkan Lesi y ang Konfluens
V.
HISTOPATOLOGI
Pada pemfigus f oliaseus, a k an antolisis
terjadi
dibawah stratum korn eum pada s tratum
granul osum, berb eda pada p emfigus vulgaris yang terjadi di suprabasalis.S edangk an an lapisan le bih dalam daripada stratum granul osum ini masih in tak . S elain itu, temuan yang ters ering juga adalah p enemuan pustula sub kornenal dengan s el neutr o phil dan ak an antolitik dalam ruangan bul osa. Selain itu, se p er timana pada p emfigus vulgaris, lesi awal mung k in in m enunjukk an an spongiosis easonifilik .
11
Gambar 3 A: Akantolisis Pada Lapisan Stratum Granulosum B: Pustula Subkorneum Dengan Akantolisis
Gambar 4: Lapisan stratum korneum menghilang , lapisan stratum granulosum yang lebih menonjol, dan terbentuknya bula di l apisan kulit
12
Gambar 5 : Terjadinya proses akantolisis dan spongiosis di dalam stratum granulosum yang menyebar hingga ke stratum strat um korneum
VI.
DIAGNOSIS
Anamnesis dan p emeri k saan saan fisik cuk up up diguna k an an untuk mendiagnosis pasien dengan p emfigus f oliaseus. Dalam anamnesis dapat diperhatik an an be berapa hal yang perlu dip erhatik an an pada pasi en dengan riwayat penyak it pemfigus f olias eus, yaitu: ge jala yang dirasak an an pasi en seringk ali ali adalah ga tal, per ke kembangan vesi kel/bula dimulai dari badan, p erjalanan penyak it ini lama jang k a panjang, dengan kes ehatan
umum pasi en tidak terganggu, r emisi spontan k adangadang-k adang adang terjadi, tetapi
lesi dapat ber tahan selama be b erapa tahun, pola k linis linis yang uni k dapat terjadi pada anak -ana -anak , d engan muncul s e bagai lesi ar k u li k , dan kua ata, sirsina te, atau polisik li ulit keterlibatan k uli
palpe bra tanpa perubahan konjuntiva k adangadang-k adang adang terjadi pada
pasien dengan p emfigus f oliaseus.
2,3
Pada pemerik saan saan k linis linis k ita bisa menemuk an an l esi primernya beruk uran uran kecil, vesi kel/bula dangk al, al, namun bula yang t idak tegang/kendur ini dan suli t ditemuk an an ar ena k ar
bersifat sementara dan berubah menjadi er osi. Khas dari p emfigus f oliaseus
adalah bersisi k ,
rusta terdapat er osi k rus
pada dasar eritematosus terbatas terutama pada
wilayah se b orh oik (misalnya, wajah, k uli ulit ke pala, bagian a tas badan). Er osi dapat menjadi banyak , m enunju kk an an kecenderungan untuk menye bar keseluruh tubuh.Er osi
13
mungk in in dis er tai dengan rasa panas dan sa k it setempat. Tanda Nikolsk y bahwa trauma fisi k yaitu keti k a
dibuat suatu penek anan anan pada l esi meluas
ulit ke k uli
yang s ehat
arah lateral dari l esi. Mek anism anisme terjadinya ni kolsk y sign k ar ar ena pada p emfigus f oliaceus, terjadi hilangnya daya ad esi inters elular keratinosit di bagian atas e pidermis (ak an antolisis), mengak iba ibatk an an pembentuk an an v esikel/bula dang k al al yang tidak terjadi pada pemfigus jenis yang lain. S ehingga tanda Ni kolsk y dapat dianggap cu k up up sensitif untuk diagnosis P emfigus.
4
Berbeda dengan pemfigus vulgaris, pada p emfigus f oliaseus,
keterlibatan
dari
selaput lendir s edik it atau tidak ada. Pada pemfigus f oliaseus bermula se bagai vesikel gatal,
kendur/ tidak tegang
dalam pola melingk ar. ar. Pada sub k las las pemfigus f oliaseus tipe
pemfigus h erp etif ormis dimulai s e bagai lesi yang sanga t gatal, papula ber ke kelompok dan vesik ula ula yang mirip d engan dermat itis herp etif ormis. Patch eritematous dengan vesi k ula ula perif er mungk in in ada. Kadang- k adang, adang, er osi mukosa mulut didapatk an. an. Pemfigus eritr omatosus bermula se bagai pat ch eritem dengan v esi kel pada te pinya, sering k ali ali ditemuk an an ´distribusi k upuupu-k upu´ upu´ yaitu di pipi dan dahi, d engan patch yang sama pada k uli ulit intersk apular apular dan s ternum. Pla k ber k r usta dapat muncul muncul dalam dala m krus 4
fase penyembuhan.
Selain pemerik saan saan fisik , terdapat pemeri k saan saan penunjang yang dapa t diguna k an an untuk membantu menegakk an an diagnosis pemfigus f oliaseus yaitu menggunak an an tes Imunoflu or esensi. Walaupun Imun oflu or es ensi adalah metode yang paling dapat diandalk an an untuk mendiagnosis pemfigus namun p emeri k saan saan ini jarang diguna k an an di Ind onesia. S ehingga pemeri k saan saan fisik dengan ditemuk annya annya tanda Nikolsk y dapat diguna k an an untuk menegakk an an diagnosis pemfigus f oliaseus.
14
2
VII.
DIAGNOSIS BANDING
2
Dermat itis
K ontak Allergi
Lupus Erythematosus, Bull ous
Dermat itis
K ontak Irritan
Lupus Erythematosus,
Drug-Induced
Bulosa
Drug-Induced
Fotosensitiviti
Drug-
Induced Lupus Erythematosus, Subacute
Epiderm olysis Bull osa
Cutaneous
Epiderm olysis Bull osa Acquisita
Papular Ur ticaria
Erysipelas
Pemfigus Erythematosus
Erythema Multif orme
Pemfigus H erpetif ormis
Erythr oderma
Pemfigus Vulgaris
Fogo Selvagem
Pemfigus, Drug-Induc ed
Glucagonoma Syndr ome
Pemfigus, IgA
Herpes Simpl ex
Pemfigus, Paran eo plastic
Impetigo
Pseudo p orphyria
Insect Bites
Subcorneal Pustular Dermatosis
Linear IgA Dermatosis
7.1
Pemfigus Vulgaris Vs Pemfigus Foliaseus
Penyak it yang paling mirip d engan pemfigus f oliaseus ini dib edak an an secara gambaran k linis, linis, histol ogis, dan immun o patologis dari pemfigus.6,7
15
A. Kulit pasien dengan p emfigus vulgaris mu kok utaneus menunjukk an an er osi yang luas dikelilingi oleh er osi-er osi kecil, ak iba ibat dari le puh e pidermis dalam yang tidak beratap dan perluasante pinya. B. Pasien dengan pemfigus f oliaseus menunju kk an an k ara arakteristik bersisik dan ber k r us ta krus ak iba ibat dari pecahnya l e puh di e pidermis bagian sup erfisial. C. Pada pemfigus vulgaris, l e puh intradermal dis e babk an an k ar ar ena hilangnya adh esi antara antolisis) keratinosit(ak an
yang terjadi di e pidermis bagian dalam te pat di atas lapisan
basal. D.
Pada pemfigus f oliaseus, le puhnya terjadi di e pidermis superfisial te pat di bawah lapisankorneum.
E. Immunoflur esensi indir ek ulit manusia normal dengan mengguna k an an serum ek pada k uli (dari seorang pasi en pemfigus vulgaris-d ominan mu kosa) mengandung IgG antidesmoglein 3 menunjukk an an pewarnaan yang dalam pada e pidermis 16
F. Serum dari s eorang pasien pemfigus f oliaseus, mengandung autoantibodi IgG antidesmoglein 1,mewarnai seluruh e pidermis. G. Pewarnaan d ermis menunju kk an an IgG selalu berada pada lapisan d ermis pada k uli ulit normal. Tik us us baru lahir diinj ek si si k an an dengan IgG dari s eorang pasi en dengan pemfigus vulgaris mu kok utaneusmemilik i l e puh di k uli ulit yang meluas. H. Gambaran histologis yang biasanya muncul pada p emfigus vulgaris. I.
VIII.
De posit
IgG in vivo pada permuk aan aan keratinosit
PEMERIKSAAN PENUNJANG 4
1.
Imunofluoresensi
an Dite muk an
IgG autoantibodi
terhadap
permuk aan aan sel keratinosit. S ecara
umum seluruh pasi en dengan lesi aktif PF hasilnya p ositif. a.
Langsung: Pada jaringan dis ek itar l esi b.
Tida Langsung: k
Pada s erum
Pasien pada stadium awal mung k in in m empunyai hasil p emeri k saan saan yang negatif. Pemerik saan saan imunofluor es ensi langsung dan tidak langsung adalah merupak an an pemerik saan saan yang paling diandal k an an dalam p enegak an an diagn osa pemfigus. Namun b egitu pemeri k saan saan ini tidak dapat membedak an an PF daripada PF
tetapi
tidak langsung
penggunaan subsra t pada pemerik saan saan imunoflor es ensi
bisa m eningk atk an an sensit ivitas test, yaitu k ar ar ena secara umum
diketahui substrat esofagus monyet le bih s ensitif terhadap PV dan esofagus guinea pig le bih s ensitif terhadap PF.
17
Gambar 6 A: Imunofluoresensi Imunofluoresensi langsung Pada PV B: Imunofluoresensi Imunofluoresensi Tidak Langsung Pada Serum PF
IX.
PENATALAKSANAAN
Terapi unt uk pemfigus f oliaseus biasanya k urang urang agr esif dibandingk an an d engan pemfigus vulgaris k ar ar ena angk a
kesa k itan/morbidi tas
dan ang k a
kematian/mor talitas
yang l e bih r endah.4 K or tikoster oid oral dan p er enteral dapat diguna k an an untuk penanganan lini p er tama untuk pemfigus. P emberian kor tikoster oid ini s ecara e pid emiol ogi telah
dapat menurun k an an ang k a
kesa k itan
dan kematian dari penderita
pemfigus. S elain pemberian kor tikoster oid pasi en pemfigus f oliaseus juga dib erik an an antibiotik se bagai penanganan inf ek si s ek und under yang mung k in in terjadi. Antibiotik yang ek si dapat diguna k an an antara lain min osi k lin lin (derivate tetrasik lin lin yang ef ekt ektif bagi organisme
per oral
gram positif dan n egatif, dosis yang dapa t diberik an an yaitu 50-100 mg
terbagi
dalam 2 dosis perhari) dan daps one (bersifat bakterisidal dan
bakteriostatik , memili k i mek anism anisme kerja se per ti sulf onamide dimana bersifat kompetitif
antagonis PABA yang m encegah terb entuk nya nya asam f olic, menghambat
per ke an pada pasi en pemfigus k hususnya hususnya p emfigus kembangan ba kteri; o bat ini diguna k an herp etif ormia dan pemfigus f oliaseus IgA; d osis yang dib erik an an 50-200 mg p er oral terbagi
dalam 4 dosis/hari).Pada k asus asus pemfigus local,
al kor tikoster oid to pik al
mungk in in
sudah mencuk upi upi 2,3 X.
PROGNOSIS
Secara umum, PF l e bih baik daripada PV. Pada pasi en usia lanju t dengan penyak it lain, s e banyak 60% memat ik an. an. P enye bab utama kematian adalah inf ek si, se psis, ek si, dise babk an an inf ek si sek und under dan p enggunaan terapi immunosuppr esisf jang k a ek si 4
panjang.
18
DAFTAR PUSTAKA 1.
Diaz,
Luis. A.. (2007). Ri tuximab and P emfigus-A therap eutic Advanc e.
Diak s es
pada tangal 26 Januari 2012, dari www.n e jm. org
2. Jesso p, Sue.. Khurmalo, N onhlanhia. P.. (2009). P emfigus-A Tr eat ment Update.
Diak ses tanggal
26 Januari 2012, dari www.m edscape.com
3. Schwar tz, R o ber t. A.. Majowsk i, i, Stawornir.. Majowsk i, i, Se basian. S.. (2009). Pemfigus F oliaceus. Diak s es tanggal 27 Januari 2012, dari www.emedicie.m edscape.c om 4. Stanley, John R. (2003). "Bab 59: P emfigus". Fitzpatrick's
Dermatol ogy
Dalam
Fr ee eedberg
et
al.
in General Medicine. (6th ed.). McGraw-Hill.
Halaman. 559 tanggal 7 Februari 2012, dari 5. Vanessa N(2011).Pemfigus Foliaseus. Diakses tanggal
htt p://d p://dermnetnz.org 6. Mitchell, Kumar(2010).´Bab P enyak it Bulosa´ Dalam R o bbins & Cotran th Dasar Patologis P enyak it( 7 ed.). McGraw-Hill. Halaman. 714 7. R o bin, T ony B.(2002).´Bab 14 K elainan Bulosa´. Dalam L ectur e Note th Dermatol ogi.(8 ed.). Black well Science. Halaman. 144 8.
D juanda
A, Hamzah M, Aisah S, Editor. Ilmu Il mu Penyak it Kulit dan K elamin. Edisi 5. C etak an an 2. Ja k ar ar ta: Balai P enerbit FKUI, 2007.
19
