BAB I PENDAHULUAN
Alergi merupakan manifestasi klinis dari respon sistem imun yang terjadi setelah kontak berulang dengan zat-zat yang pada umumnya tidak berbahaya seperti serbuk bunga, spora jamur, serpihan kulit binatang, tungau, makanan dan sengatan serangga. Rinitis alergi adalah inflamasi dari membran mukosa nasal yang disebabkan reaksi yang dimediasi IgE pada satu atau lebih alergen. Prevalensi rinitis alergi bervariasi pada setiap kelompok usia dan daerah.1 Meskipun rinitis alergi tidak mengancam jiwa namun efek dari gejalanya perlu dipertimbangkan karena menyebabkan penurunan kualitas hidup bagi para penderitanya. Hal ini dikarenakan rinitis alergi dapat menyebabkan gangguan tidur, kelelahan, dan gangguan belajar pada anak.1 Penatalaksanaan rinitis alergi penting tidak hanya dalam pencegahan gejala namun juga dalam pencegahan komplikasi yang potensial pada penyakit ini. Pilihan penatalaksanaannya adalah penghindaran terhadap alergen, farmakoterapi, imunoterapi dan pembedahan.1 Pilihan farmakoterapi untuk rinitis alergi antara lain antihistamin baik oral maupun intranasal, antagonis reseptor leukotrien oral dan steroid intranasal. Panduan penatalaksanaan rinitis alergi mendukung penggunaan steroid intranasal sebagai terapi lini pertama.2 Steroid nasal sangat efektif sebagai obat dalam penatalaksanaan pasien dengan rinitis alergi. Steroid intranasal telah dipergunakan sebagai terapi sebagai lini pertama dan dapat dikombinasikan dengan terapi lainnya untuk mendapatkan perbaikan optimal dari gejala rinitis. 2,3
1
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1
DEFINISI Rinitis
dapat
didefinisikan
sebagai
kondisi
inflamasi
yang
mempengaruhi mukosa hidung. Rinitis dapat disebabkan oleh berbagai kondisi alergi dan nonalergi.1 Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersentisasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik tersebut. 4 Defenisi menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma) tahun 2001 adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgE.4 2.2
ANATOMI DAN FISIOLOGI Hidung terdiri atas nasus externus (hidung luar) dan cavum nasi. Nasus
eksternus mempunyai ujung yang bebas, melekat pada dahi melalui radix nasi atau jembatan hidung. Lubang eksternal hidung adalah kedua nares atau lubang hidung. Setiap nares dibatasi di lateral oleh alae dan di medial oleh septum nasi.4,6 Kerangka nasus externus dibentuk oleh os nasale, processus frontalis maxillae, dan pars nasalis ossis frontalis di atas. Di bawah, kerangka ini dibentuk oleh lempeng-lempeng tulang rawan hialin, yaitu cartilagines nasi superior dan inferior dan cartilago septi nasi.6 Otot yang bekerja pada nasus eksternus adalah m.compressoe naris sebagai otot sfingter dan m.dilatator naris sebagai otot dilatator. M.compressor
2
naris berfungsi dalam depresi kartilago nasalis yang mobil. M.dilatator naris berfungsi menarik cuping hidung ke lateral, dengan demikian melebarkan lubang hidung. Selain itu, juga dapat sedikit mengangkat kartilago alaris yang mobil, dan gerakan ini disertai dengan berkerutnya kulit hidung. Berkerutnya kulit hidung ini dihasilkan oleh m.procerus dan m.levator labii superioris alaeque nasi. Kulit di atas dorsum dan alae nasi tipis dan mengandung banyak glandula sebasea.6
Gambar 1. Anatomi struktur hidung luar Dikutip dari Dhillon: An Illustrated Colour Text Ear Nose and Throat and Neck and Head Surgery Second Edition, 2000.
Cavum nasi meluas dari nares di depan sampai choanae di belakang. Cavum nasi dibagi menjadi belahan kiri dan kanan oleh septum nasi. Tiap belahan memiliki dasar, atap, dinding lateral dan medial. Dasarnya dibentuk oleh processus palatinus maxillae dan lamina horizontalis ossis palatinum, yaotiu permukaan atas palatum durum. Atap agak sempit dan dibentuk dari belakang ke depan oleh corpus ossis sphenoidalis, lamina cribriformis ossis ethmoidalis, os frontale, os nasale, dan cartilagines nasi.6 Dinding lateral dicirikan oleh tiga juluran yang masing-masing disebut concha nasalis superior, media dan inferior. Daerah di bawah masing-masing concha disebut sebagai meatus. Recessus sphenoethmoidalis adalah daerah kecil di atas concha nasalis superior dan di depan corpus ossis sphenoidalis. Padanya ditemukan muara sinus sphenoidalis.6
3
Meatus nasi superior terletak di bawah dan lateral dari concha superior. Di sini bermuara sinus ethmoidalis posteriores. Meatus nasi medius terletak di bawah dan lateral dari concha media. Pada dinding lateralnya terdapat prominentia
bulat,
bullae
ethmoidalis,
diakibatkan
penonjolan
sinus
ethmoidalis di bawahnya yang selanjutnya bermuara pada tepi atas meatus. Suatu celah melengkung, hiatus semilunaris, terletak tepat di bawah bulla. Ujung anterior hiatus masuk ke dalam saluran berbentuk corong yang disebut infundibulum. Sinus maksillaris bermuara pada meatus medius melalui hiatus semilunaris ini. Sedangkan sinus frontalis bermuara dan bersambung dengan infundibulum. Sinus ethmoidalis anteriores juga bermuara pada infundibulum. Di depan meatus nasi medius didapatkan suatu lekukan yang disebut atrium. Atrium ini dibatasi oleh sebuang rabung yang disebut agger nasi. Di bawah dan depan atrium dan sedikit di dalam naris, terdapat vestibulum. Vestibulum dilapisi kulit yang telah bermodifikasi dan memiliki rambut-rambut melengkung dan pendek atau vibrissae.6 Meatus nasi inferior terletak di bawah dan lateral dari concha inferior dan terdapat muara ductus nasolacrimalis. Lipatan mukosa membentuk katup tidak sempurna yang melindungi muara duktus.6
Gambar 2. Struktur anatomis hidung bagian dalam Dikutip dari Dhillon: An Illustrated Colour Text Ear Nose and Throat and Neck and Head Surgery Second Edition, 2000
4
Dinding medial atau septum nasi adalah sekat osteokartilago yang ditutupi mukosa. Bagian atas dibentuk oleh lamina perpendicularis ossis ethmoidalis dan bagian posterior dibentuk oleh vomer. Bagian anterior dibentuk oleh septum tulang rawan. Septum ini hanya kadang-kadang saja terletak tepat di bidang median.6 Mukosa melapisi cavum nasi kecual vestibulum yang dilapisi kulit yang bermodifikasi. Terdapat dua jenis mukosa yaitu mukosa olfaktoris dan mukosa respiratoris. Mukosa olfaktoris menutup permukaan atas concha superior dan recessus sphenoethmoidalis. Juga menutup septum nasi yang berdekatan dan atap. Fungsinya ialah menerima rangsangan penghidu, dan dilengkapi sel-sel saraf penghidu khusus. Akson sel-sel ini berjalan lewat lubang-lubang pada lamina cribriformis ossis ethmoidalis dan berakhir pada bulbus olfaktorius. Selain itu pada mukosa ini terdapat juga sel penunjang dan sel basal. Permukaan mukosa tetap basah oleh sekret kelenjar serosa. Mukosa respiratoris melapisi cavum nasi bagian bawah. Fungsinya ialah menghangatkan, melembabkan dan membersihkan udara inspirasi. Pross menghangatkan terjadi oleh adanya pleksus vena dalam jaringan ikat submukosa. Uap lembabnya diperoleh dari banyaknya mukus yang disekresi sel-sel kelenjar dan sel goblet. Partikel debu yang terhirup akan menempel pada permukaan mukosa yang basah dan lengket. Mukus yang tercemar, terus-menerus didorong ke belakang oleh silia dari epitel silindris bersilia. Mukus ini ditelan di pharing.6 Saraf sesasi umum cavum nasi berasal dari divisi ophtalmikus dan maxillaris n.trigeminus. Persarafan bagian anterior cavum nasi datang dari n.ethmoidalis anterior. Bagian posterior, dari ramus nasalis, nasopalatinus, dan palatinus ganglion pterygopalatina.6 Serabut simpatis hidung berasal dari korda spinalis segmen Th1-2, menginervasi terutama pembuluh darah mukosa dan sebagian kelenjar. Serabut simpatis melepaskan ko-transmiter noradrenalin dan neuropeptida Y yang menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan sekresi hidung. Tonus simpatis ini berfluktuasi sepanjang hari yang menyebabkan adanya peningkatan tahanan
5
rongga hidung yang bergantian setiap 2-4 jam. Keadaan ini disebut sebagai siklus nasi. Dengan adanya siklus ini, seseorang akan mampu untuk dapat bernapas dengan tetap normal melalui rongga hidung yang berubah-ubah luasnya.4 Serabut saraf parasimpatis berasal dari nukleus salivatori superior menuju ganglion sfenopalatina dan membentuk n.vidianus, kemudian menginervasi pembuluh darah dan terutama kelenjar eksokrin. Pada ransangan akan terjadi pelepasan ko-transmiter asetilkolin dan vasoaktif intestinal peptida yang menyebabkan peningkatan sekresi hidung dan vasodilatasi, sehingga terjadi kongesti hidung.4 Bagaimana tepatnya saraf otonom ini bekerja belumlah diketahui dengan pasti tetapi mungkin hipotalamus bertindak sebagai pusat penerima impuls eferen, termasuk rangsang emosional dari pusat yang lebih tinggi. Dalam keadaan hidung normal, persarafan simpatis lebih dominan.4 Pasokan arteri ke cavum nasi terutama datang dari cabang-cabang a.maxillaris. Cabang paling penting ialah a.sphenopalatina, yang masuk ke cavum nasi melalui foramen pterygopalatina. A.sphenopalatina beranastomosis dengan cabang septal dari ramus labialis superior a.facialis di daerah vestibulum. Pada tempat inilah, amat sering terjadi epistaksis.6 Vena-vena membentuk pleksus luas dalam submukosa. Pleksus ini bermuara dalam vena-vena yang menyertai arterinya. Pembuluh limf mengalirkan limf dari ujung vestibulum ke nl.submandibulares. Bagian lain cavum nasi mengalirkan limfnya ke nl.cervicalis profundi.6 Berdasarkan terori struktural, teori evolusioner dan teori fungsional, fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah (1) fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik lokal; (2) fungsi penghidu karena terdapatnya mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu; (3) fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri
6
melalui konduksi tulang; (4) fungsi statik dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas; dan (5) refleks nasal.4,5,7 2.3
ETIOLOGI1,4,5 Perkembangan atopi dapat dipengarhui oleh beberapa hal yaitu (1)
genetik (riwayat keluarga); (2) faktor lingkungan (paparan debu); (3) paparan terhadap alergen (seperti serbuk sari, bulu binatang dan makanan); (4) paparan pasif terhadap tembakau (terutama pada masa kanak-kanak); dan (5) partikel pembakaran diesel (pada daerah perkotaan). 1 Pada masa bayi dan kanak-kanak, alergi makanan seperti susu, telur, kedelai, gandum, serangga dan alergi inhalan seperti bulu binatang merupakan penyebab utama rinitis alergi dan meupakan komorbid dari dermatitis atopik, otitis media efusi dan asma. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, alergi serbuk sari merupakan faktor penyebab terbanyak.1,5 Berdasarkan cara masuknya alergen dibagi atas:4 1. Alegi inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernapasan, misalnya tungau debu rumah, kecoa, serpihan epitel kulit binatang, rerumputan serta jamur. 2. Alergen ingestan yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu sapi, telur, coklat, ikan laut, udang, kepiting dan kacangkacangan. 3. Alergi injektan yang masuk melalui suntikan atau tusukan, misalnya penisilin dan sengatan lebah. 4. Alergi kontaktan yang masuk melalui kontak kulit atau jaringan mukosa, misalnya bahan kosmetik dan perhiasan.
7
Gambar 3. Gambaran alergen berdasarkan cara masuknya Dikutip dari Dhillon: An Illustrated Colour Text Ear Nose and Throat and Neck and Head Surgery Second Edition, 2000
2.4
EPIDEMIOLOGI8 Prevalensi rinitis alergi bervariasi pada setiap negara. Hal ini mungkin
disebabkan perbedaan geografis dan potensi dari alergen dan aeroalergen. Rinitis alergi dialami sekitar 40 juta penduduk di Amerika Serikat. Data terbaru menunjukkan sekitar 20% dari laju prevalensi kumulatif. Penelitian di Skandinavia menunjukkan laju prevalensi kumulatif mencapai 15% pada lakilaki dan 14% pada perempuan. 8 Rinitis alergi dapat terjadi pada semua ras. Prevalensi rinitis alergi bervariasi pada setiap populasi dan kultur, yang mana dipengaruhi perbedaan genetik, faktor geografis atau lingkungan atau faktor-faktor lain yang berbasis populasi.8 Pada masa kanak-kanak, rinitis alergi lebih banyak dialami anak lakilaki dibanding anak perempuan, namun pada masa dewasa prevalensinya nyaris seimbang antara laki-laki dan perempuan.8 Onset rinitis alergi terbanyak pada masa kanak-kanak, remaja dan dewasa muda, dengan onset usia rata-rata 8-11 tahun, namun rinitis alergi dapat terjadi pada semua umur. Pada 80% kasus, rinitis alergi berkembang pada usia 20 tahun. Prevalensi rinitis alergi telah dilaporkan sebesar 40% pada
8
anak-anak dan menurun dengan usia. Pada populasi geriatri, rinitis alergi jarang ditemukan.8 2.5
KLASIFIKASI Klasifikasi rinitis alergi berdasarkan rekomendasi dari WHO Initiative
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001, yaitu berdasarkan sifat berlangsungnya dibagi menjadi:4 1. Intermitten (kadang-kadang) : bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu 2. Persisten/menetap bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan lebih dari 4 minggu. Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rhinitis alergi dibagi menjadi: 1. Ringan, bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian, bersantai, berolahraga, belajar, bekerja dan hal-hal lain yang mengganggu. 2. Sedang-berat bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas.
Gambar 4. Klasifikasi rintis alergi berdasarkan ARIA 2001 Dikutip dari Kalayci: Allergic Rhinitis. www.worldallergy.org/educational_programs/gloria/international/material.php
9
Berdasarkan sifat berlangsungnya, dahulu rinitis alergi dibedakan dalam 2 macam yaitu:4 1. Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, polinosis). Di Indonesia
tidak dikenal rinitis alergi musiman, hanya ada di negara yang mempunyai 4 musim. Alergen penyebabnya spesifik, yaitu tepung sari (pollen) dan spora jamur. Oleh karena itu nama yang tepat ialah polinosis atau rinokonjungtivitis karena gejala klinik yang tampak ialah gejala pada hidung dan mata seperti mata merah, gatal disertai lakrimasi. 2. Rinitis alergi sepanjang tahun (perennial). Gejala pada penyakit ini
timbul intermitten atau terus-menerus, tanpa variasi musim, jadi dapat ditemukan sepanjang tahun. Penyebab yang paling sering ialah alergen inhalan terutama pada orang dewasa, dan alergen ingestan. Alergen inhalan utama adalah alergen dalam rumah (indoor) dan alergen di luar rumah (outdoor). Alergen ingestan sering merupakan penyebab pada anak-anak dan biasanya disertai dengan gejala alergi yang lain, seperti urtikaria, gangguan pencernaan. Gangguan fisiologik pada golongan perenial lebih ringan dibandingkan dengan golongan musiman tetapi karena lebih persisten maka komplikasinya lebih sering ditemukan. 2.6
PATOFISIOLOGI Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang ditandai dengan
tahap sensitisasi dan diikuti dengan tahap provokasi/reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu Immediate Phase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) yang berlangsung sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam setelahnya dan Late Phase Allergic Reaction atau Reaksi Aergi Fase Lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase hiperreaktifitas) setelah pemaparan dan dapat berlangsung sampai 24-48 jam.4
10
Pada kontak pertama dengan alergen atau tahap sensitisasi, makrofag atau monosit yang berperan sebagai sel penyaji (Antigen Presenting Cell/APC) akan menangkap alergen yang menempel di permukaan mukosa hidung. Setelah diproses, antigen akan membentuk fragmen pendek peptida dan ergabung dengan molekul HLA kelas II mempentuk komplek peptida MHC Kelas II (Major Histocompatibility Complex) yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th 0).Kemudian sel penyaji akan melepas sitokin seperti interleukin 1 (IL 1) yang akan mengaktifkan Th 0 untuk berplroliferasi menjadi Th 1 dan Th 2. Th 2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL 3, IL 4, IL 5 dan IL 13. IL 4 dan IL 13 dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi Imunoglobulin E (IgE). IgE di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor IgE di permukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga ke dua sel ini menjadi aktif. Proses ini disebut sensitisasi yang menghasilkan sel mediator yang tersensitisasi. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar dengan alergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk (Preformed Mediators) terutama histamin. Selain histamin juga dikeluarkan Newly Formed Mediators antara lain prostaglandin D2 (PGD2), Leukotrien D4 (LT D4), Leukotrien C4 (LT C4), bradikinin, Platelet Activating Factor (PAF) dan berbagai sitokin seperti IL3, IL4, IL5, IL6, GM-CSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) dan lain-lain. Inilah yang disebut sebagai Reaksi Alerfi Fase Cepat (RAFC).4 Histamin akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamin juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid. Selain histamin meransang
11
ujung saraf Vidianus, juga menyebabkan ransangan pada mukosa hidung sehingga terjadi pengeluaran Inter Cellular Adhesion Molecule 1 (ICAM 1). Pada RAFC, sel mastosit juga akan melepaskan molekul kemotaktik yang menyebabkan akumulasi sel eosinofil dan netrofil di jaringan target. Respon ini tidak berhenti sampai di sini saja, tetapi gejala akan berlanjut dan mencapai puncak 6-8 jam setelah pemaparan. Pada RAFL ini diradai dengan penambahan jenis dan jumlah sel inflamasi seperti eosinofil, limfosit, netrofil, netrofil, basofil dan mastosit di mukosa hidung serta peningkatan sitokin seperti IL3, IL4, IL5 dan Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GM CSF) dan ICAM 1 pada sekret hidung. Timbulnya gejala hiperaktif atau hiperresponsif hidung adalah akibat peranan eosinofil dengan mediator inflamasi dan granulnya seperti Eosinophilic Cationic Protein (ECP), Eosinophilic Derived Protein (EDP), Major Basic Protein (MBP) dan Eosinophilic Peroxidase (EPO). Pada fase ini, selain faktor spesifik (alergen), iritasi olehfaktor non spesifik dapat memperberat gejala seperti asap rokok, bau yang meransang, perubahan cuaca dan kelembaban udara yang tinggi.4
Gambar 5. Patofisiologi rinitis alergi Dikutip dari Pinto JM: Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Sixteenth Edition. BC Decker, 2003.
12
2.7
GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis dari rinitis alergi termasuk trias klasik dari (1)
obstruksi nasal oleh karena vasodilatasi dan oedema mukosa; (2) rhinorrhoeae (hidung meler) oleh karena peningkatan aktivitas elemen glandular dan (3) bersin berulang karena stimulasi mukosa.7 2.8
DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari rinitis alergi adalah: (1) rintitis infeksiosa akut
atau kronik; (2) rinitis nonalergi perennial seperti rinitis vasomotor; (3) pollutan dan iritan; (4) rinitis hormonal pada kehamilan atau hipotiroid; (5) rinitis medikamentosa; (6) deformitas anatomi seperti deviasi septum, polip nasi atau konka bullosa; dan (7) tumor atau benda asing.1,9 2.9
DIAGNOSIS Diagnosa rinitis alergi ditegakkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. 2.9.1
Anamnesa Anamnesis sangat penting karena seringkali seranga tidak terjadi di
hadapan pemeriksa. Hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis saja. Gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapat serangan bersin berulang. Sebetulnya bersin merupakan gejala yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan sejumlah besar debu. Hal ini merupakan mekanisme fisiologik, yaitu proses membersihkan sendiri (self cleaning process). Bersin ini terutama merupakan gejala pada RAFC dan kadang-kadang pada RAFL sebagai akibat dilepaskannya histamin. Gejala lain ialah keluar ingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi). Sering kali gejala yang timbul tidak lengkap, terutama pada anak. Kadang-kadang keluhan hidung
13
tersumbat merupakan keluhan utama atau satu-satunya gejala yang diutarakan pasien.4 2.9.2
Pemeriksaan Fisik Pada rinoskopi anterior tampak mukosa edema, basah, berwarna
pucat atau livid disertai adanya sekret encer yang banyak. Bila gejala persisten, mukosa inferior tampak hipertrofi. Pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan bila fasilitas tersedia.4
Gambar 6. Pemeriksaan fisik pada rinitis alergi. Kiri: normal. Kanan: rinitis alergi. Dikutip dari Kalayci: Allergic Rhinitis. www.worldallergy.org/educational_programs/gloria/international/material.php
Gejala spesifik lain pada anak ialah terdapatnya bayangan gelap di darah bawah mata yang terjadi karena stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung. Gejala ini disebut allergic shiner. Selain dari itu sering juga tampak anak menggosok-gosok hidung karena gatal, dengan punggung tangan. Keadaan ini disebut allergic salute. Keadaan menggosok hidung ini lama-kelamaan akan mengakibatkan timbulnya garis melintang di dorsum nasi sepertiga bawah yang disebut allergic crease. Mulut sering terbuka dengan lengkung langit-langit yang tinggi, sehingga akan menyebabkan gangguan pertumbuhan gigi-geligi (facies adenoid). Dinding posterior faring tampak granuler dan edema (cobblestone appearance), serta dinding
14
lateral faring menebal. Lidah tampak seperti gambaran peta (geographic tongue).4
Gambar 7. Kiri: Allergic shiner. Tengah: Allergic crease. Kanan: Allergic salute Dikutip dari Kalayci: Allergic Rhinitis. www.worldallergy.org/educational_programs/gloria/international/material.php
Gambar 8. Kiri: Facies adenoid. Kanan: Geographic tongue. Dikutip dari Kalayci: Allergic Rhinitis. www.worldallergy.org/educational_programs/gloria/international/material.php
2.9.3
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dalam rinitis alergi dapat dilakukan secara
in vitro maupun in vivo. Pada pemeriksaan in vitro, dilakukan pehgitungan eosinofil dalam darah tepi dengan hasil dapat normal atau meningkat. Demikian pula pemeriksaan IgE total (prist-paper radio immunosorbent test) sering kali menunjukkan nilai normal kecuali bila tanda rinitis alergi pada pasien lebih dari satu macam penyakit, misalnya selain rinitis alergi juga menderita asma bronkial atau urtikaria. Pemeriksaan ini berguna untuk prediksi kemungkinan alergi pada bayi atau anak kecil dari suatu keluarga
15
dengan derajat alergi yang tinggi. Lebih bermakna adalah pemeriksaan IgE spesifik dengan RAST (Radio Immuno Sorbent Test). Pemeriksaan sitologi hidung, waaupun tidak dapat memastikan diagnosis, tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap. Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan. Jika basofil (> 5 sel/lap) mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel PMN menunjukkan adanya infeksi bakteri.4 Pada pemeriksaan in vivo, alergi penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes cukit kulit, uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (Skin End-point Titration/SET). SET dilakukan untuk alergen inhalan dengan menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi yang bertingkat kepekatannya. Keuntungan SET, selain alergen penyebab juga derajat alergi serta dosis inisial untuk desentisasi dapat diketahui.1,4 Untuk alergi makanan, uji kulit yang akhir-akhir ini banyak dilakukan adalah Intracutaneus Provocative Dilutional Food Test (IPDFT), namun sebagai baku emas dapat dilakukan dengan diet eliminasi dan provokasi (Challenge Test).4 Alergen ingesta secara tuntas lenyap dari tubuh dalam waktu lima hari. Karena itu pada Challenge Test, makanan yang dicurigai diberikan pada pasien setelah berpantang selama 5 hari, selanjutnya diamati reaksinya. Pada diet eliminasi, jenis makanan setiap kali dihilangkan dari menu makanan sampai suatu ketika gejala menghilang dengan meniadakan suatu jenis makanan.1,4 2.10
PENATALAKSANAAN Pada penatalaksanaan rinitis alergi perlu diperhatikan gejala utamanya,
keparahan, kualitas hidup penderita, biaya pengobatan, sebagaimana pengaruh alergen dalam hal individualisasi pilihan pengobatan pasien. Secara umum, pilihan yang tersedia dalam penatalaksanaan rinitis alergi adalah (1)
16
pengendalian lingkungan atau menghindari penyebab, (2) farmakoterapi, (3) operatif, dan (4) imunoterapi. 1,9 2.10.1
Pengendalian Lingkungan
Meskipun pengendalian lingkungan tidak dapat dilakukan dengan sempurna, mengurangi pencetus alergi dapat secara signifikan menurunkan gejala. Metode meminimalisir paparan terhadap serbuk sari adalah dengan menghindari aktivitas di luar ruangan selama musim yang berhubungan dengan serbuk sari, menjaga rumah dan jendela kendaraan tetap tertutup, dan menggunakan penyejuk udara jika mungkin. Untuk mengontrol tungau, spora jamur dan bulu binatang, hal-hal yang dapat dilakukan antara lain menurunkan kelembaban rumah di bawah 50%, mencuci seprei menggunakan air panas, menghindari penggunaan karpet dan menjauhkan binatang peliharaan dari area yang sering digunakan terutama kamar tidur, menutup
bantal
dan
kasur
dengan
penutup
hipoalergenik
dan
mengeliminasi kecoa. Untuk alergen yang tersebar melalui udara, dapat dipergunakan pemurni udara (air purifiers).1,3 2.10.2
Farmakoterapi1,9,10
Dalam pemilihan penatalaksanaan farmakologis untuk rinitis alergi, perlu dipertimbangkan kondisi yang medasari pasien seperti patofisiologi, gejala yang dominan, usia dan kondisi pasien, gangguan jalan nafas lainnya, pilihan pasien dan riwayat penyakit pasien.1,9 Farmakoterapi
yang
dapat
diberikan
adalah
antihistamin,
dekongestan, intranasal dan oral kortikosteroid, mast cell stabilizer, antikolinergik, dan antileukotrien. Kerja dari golongan-golongan obat tersebut secara singkat ditampilkan pada tabel di bawah ini. 1 Golongan Antihistamin Dekongestan
Mekanisme Kerja Antagonis efek histamin yang dimediasi reseptor H1 Bekerja lebih dominan pada reseptor adrenergik mukosa jalan napas
17
Kortikosteroid
Menghambat efek dari beberapa jenis sel dan mediator
intranasal dan oral Penstabil sel mast Antikolinergik Anti leukotrien
Menghambat pelepasan mediator dari sel mast Antagonis aksi asetilkolin pada reseptor muskarinik Antigonis aksi reseptor leukotrien atau menghambat 5lipoksigenase dan pembentukan leukotrien
Tabel 1. Sediaan farmakologis dalam penatalaksanaan rinitis alergi Dikutip dari Lalwani AK: Current Diagnose and Treatment in Otolaryngology second edition. McGraw Hill, 2005
Pilihan farmakologis pada rinitis alergi berdasarkan efeknya terhadap gejala dapat dilihat pada tabel berikut1 Sediaan Antihistamin oral Antihistamin nasal Kortikosteroid intranasal Anti leukotrien Dekongestan oral Dekongestan nasal Mast
cell
stabilizer Antikolinergik topikal
Hidung
Gatal
++
++
+/-
++
++
+
+
+
+
-
++
++
+++
++
+
+
+
+
+
+
-
-
++
-
-
-
-
+++
-
-
+
+
+
+
-
-
-
-
+++
-
tersumbat
Rinore
Gejala pada
Bersin
mata
Tabel 2. Efek farmakoterapi dari sediaan farmakologis penatalaksanaan rinitis alergi Dikutip dari Lalwani AK: Current Diagnose and Treatment in Otolaryngology second edition. McGraw Hill, 2005
Pilihan terapi untuk rinitis alergi berdasarkan klasifikasinya dapat dilihat pada bagan di bawah ini.10
18
Gambar 9. Pemilihan terapi berdasarkan klasifikasi rinitis alergi ARIA Dikutip dari Kalayci: Allergic Rhinitis. www.worldallergy.org/educational_programs/gloria/international/material.php
2.10.3
Operatif
Tindakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka inferior), konkoplasti atau multiple outfractured, inferior turbinoplasty perlu dipikirkan bila konka inferior hipertropi berat dan tidak berhasilkan dikecilkan dengan cara kuterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor asetat.4 2.10.4
Imunoterapi
Cara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan. Tujuan dari imunoterapi adalah pembentukan IgG blocking antibody dan penurunan IgE. Ada dua metode imunoterapi yang umum dilakukan yaitu intradermal dan sub-lingual.4 2.11
KOMPLIKASI
19
Komplikasi rinitis alergi yang sering ialah polip hidung, otitis media efusi dan sinusitis paranasal. Beberapa peneliti mendapatkan bahwa rinitis alergi merupakan salah satu faktor penyebab terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip hidung. Rinitis alergi juga dapat menyebabkan otitis media efusi yang sering residif terutama pada anak-anak. Rinitis alergi juga merupakan faktor predisposisi terjadinya sinusitis paranasal.4
20
BAB III PENGGUNAAN NASAL STEROID DALAM PENATALAKSANAAN RINTIS ALERGI 3.1 Mekanisme Kerja Nasal Steroid Kortikosteroid bekerja mengendalikan laju sintesis protein. Saat diberikan baik secara sistemik maupun topikal, molekul steroid bebas akan berdifusi secara pasif ke membran sel target dan memasuki sitoplasma dan kemudian berikatan dengan reseptor glukokortikoid. Kemudian reseptor glukokortikoid teraktivasi dan memasuki inti sel, dan kemudian melekat sebagai dimer pada lokasi ikatan spesifik (elemen respon glukokortikoid) pada DNA di gen 5’-upstream promotor region of steroid-response. Efek interaksi ini menginduksi dan mensupresi transkripsi gen. Transkripsi RNA messenger terinduksi selama proses ini kemudian diikuti proses post-transkripsional dan ditransportasikan ke sitoplasma untuk translasi ribosom, dengan produk sampingan protein baru. Setelah proses post-transkripsional terjadi, protein baru dilepaskan untuk aktivitas ekstraselular atau ditahan oleh sel untuk aktivitas intraselular. Waktu yang dibutuhkan untuk transalasi RNA messenger dan transkripsi protein dapat terjadi pada lag phase antara pemberian dan menghasilkan aktivitas klinis kortikosteroid.2,3 Penelitian terkini, terlihat bahwa aktivasi reseptor glukokortikoid dapat berinteraksi langsung dengan faktor transkripsi lain di sitoplasma, yang mana dapat sangat mempengaruhi respon steroid pada sel target.2 Efektivitas kortikosteroid dalam penatalaksanaan rinitis alergi berkaitan dengan beberapa aksi farmakologis. Kortikosteroid telah menunjukkan efek spesifik dalam sel inflamasi dan mediator kimia yang terlibat dalam proses alergi. Mediator kimia yang dipengaruhi secara langsung oleh kortikosteroid adalah leukotrien dan prostaglandin, yang disintesa dari asam arakidonat melalui jalur enzimatik lipoksigenase dan siklooksigenase. Kortikosteroid
21
meningkatkan sintesis suatu protein (lipocortin-1) yang memiliki efek fosfolipase A2 dan dapat menghambat produksi mediator lipid. Mediator lainnya seperti histamin, platelet activating factor, kinin dan substansi P dipengaruhi secara tidak langsung pada sel-sel inflamasi.2 Kortikosteroid mengurangi jumlah limfosit T yang bersirkulasi dan menghambat aktivasi limfosit T, produksi IL-2, generasi reseptor IL-2, dan produksi IL-4. Kortikosteroid juga mengurangi jumlah eosinofil yang bersirkulasi dan influks eosinofil dalam RAFL, menghambat IL-5 yang dimediasi eosinofil, dan menghambat produksi GM-CSF. Kortikosteroid mengurangi sel mast nasal dan kadar histamin, mengurangi jumlah basofil di sirkulasi dan menghjambat influks netrofil setelah paparan alergen. Kortikosteroid menyebabkan reduksi jumlah makrofag dan monosit dalam sirkulasi dan menghambat pelepasan sitokin termasuk IL-1, IFN-1, TNF-a dan GM-CSF.2 Steroid intranasal mempengaruhi seluruh aspek respon inflamasi nasal. Efek inhibisi steroid intranasal pada respon alergi fase cepat dan lambat telah diteliti pada beberapa penelitian.2 Durasi penggunan kortikosteroid pretreatment merupakan faktor yang mempengaruhi RAFC. Pada penelitian ditemukan inhibisi signifikan dari peningkatan resistensi jalur napas nasal pada penggunaan beclometasone. Penggunaan steroid juga mengurangi produksi sekret nasal dan hidung tersumbat yang diukur menggunakan rhinomanometri. Pemberian steroid pretreatment sangat efektif dalam menurunkan symptom scores. Steroid juga mempengaruhi RAFL dengan menurunkan gejala bersin, kadar histamin dan aktivitas TAME-esterase.2 Penelitian lain menunjukkan steroid secara signifikan menurunkan kadar protein kationik eosinofil pada sekret nasal. Kortikosteroid juga secara signifikan menghambat influksbasofil, eosinofil, netrofil, dan sel mononukleat pada RAFL penderita yang terpapar alergen musiman. Pada biopsi nasal penderita rinitis alergi yang diberikan steroid intranasal juga tidak ditemukan
22
peningkatan
eosinofil
epitelial,
submukosal
dan
sel
mast
epitelial.
Penggunaannya juga mengurangi jumlah antigen-presenting cell dan sel T di mukosa nasal pasien rinitis alergi. Penggunaan steroid juga menurunkan kadar chemokins (IL-8, macrophage inflammatory protein-1a, dan RANTES) dan sitokin (IL-1b dan GM-CSF) pada sekret nasal pasien alergi setelah paparan alergen.2,3 3.2 Dosis dan Sediaan Nasal Steroid Sediaan dan dosis steroid yang sering dipergunakan ditampilkan pada tabel berikut:2 Kortikosteroid
Bioavailabilitas
Dosis dan Pemberian
Merek Dagang Beclomethasone
1-2 spray/nostril
Beconase AQ®
2 kali sehari
168-336 µg/hari
Dewasa
dan
Intranasal Belum diketahui
anak ≥ 6 tahun
42 µg per spray Vancenase 84AQ®
1 atau 2 spray/
168-336 µg/hari
nostril per hari
Dewasa
dan
anak ≥ 6 tahun
84 µg per spray 2 Flunisolide Nasalide®
spray/nostril
200 µg/hari
dua kali sehari /
atau
Dewasa
≥ 15
40%-50%
tahun 300 µg/hari
Nasarel®, 25 µg
2 spray/nostril 3
per spray
kali sehari
150 µg/hari
Anak 6-14 tahun
1 spray/nostril 3 kali sehari atau
200 µg/hari
2 spray/nostril 2 kali sehari 256 µg/hari Budesonide Rhinocort®, 32 µg per spray
2 spray/nostril 2
Dewasa
dan
20%
anak ≥ 6 tahun
kali sehari 4
spray/nostril
per hari 200 µg/hari Fluticasone
2
spray/nostril
Flonase®, 50 µg
per hari
per spray
1-2 spray/nostril
Dewasa
dan
anak ≥ 12 tahun 100-200 µg/hari
23
Anak 4-11 tahun
0,5%- 2%
per hari 220-440 µg/hari Triamcinolone
2-4 spray/nostril
Nasacort®, 55 µg
per hari
per spray
2
Dewasa
dan
Belum diketahui
anak ≥ 12 tahun 220 µg/hari
Anak 6-11 tahun
220 µg/hari
Dewasa
spray/nostril
per hari Nasacort AQ®, 55
2spray/nostril
µg per spray
per hari
dan
anak ≥ 12 tahun 110-220 µg/hari
Anak 6-12 tahun
200 µg/hari
Dewasa
1-2 spray/nostril per hari Mometasone Nasonex®,50
2 spray /nosreil µg
dan
0,1%
anak ≥ 6 tahun
per hari
per spray
Tabel 3. Dosis dan cara pemberian beberapa sediaan steroid intranasal Dikutip dari Craig LaForce: Use of Nasal Steroids in Managing Allergic Rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1999;103:S388-94
3.3 Keuntungan Penelitian efek humoral steroid intranasal menunjukkan pengaruh langsung respon imun pada alergen musiman oleh regulasi produksi antibodi alergen
spesifik.
Penggunaan
steroid
mengurangi
gejala
rinitis
dan
mengantisipasi peningkatan IgE spesifik selama paparan alergen. Penggunaan kortikosteroid intranasal juga terlihat lebih efektif dalam mengatasi rinitis alergika perenial dibandingkan antihistamin generasi kedua.2 Kortikosteroid
intranasal
juga
sering
dikominasikan
dengan
antihistamin untuk mengurangi gejala pada mata dengan lebih cepat. Pada suatu penelitian juga terlihat bahwa kortikosteroid intranasal juga lebih baik dibandingkan dengan Pollinex-R, suatu bentuk imunoterapi.3 Sediaan baru nasal steroid dengan bioavailabilitas sistemik rendah seperti mometason dan fluticason dipertimbangkan pada penatalaksanaan rinitis alergi pada anak. Sediaan ini telah disetujui oleh FDA dimulai pada usia 3 tahun (mometason) dan 4 tahun (fluticason), dengan dosis yang
24
direkomendasikan setengah dari dosis dewasa. Mometason dan fluticason hampir tidak diabsorbsi di traktus gastrointestinal, dengan fraksi yang diabsorbsi dimetabolisme dengan cepat di hepar.3 3.4 Efek Samping Efek samping penggunaan kortikosteroid juga jarang dilaporkan. Efek samping yang paling sering adalah iritasi nasal, yang terjadi pada 10% pasien. Hal ini memberikan gejala berupa sensasi terbakar atau bersin-bersin. Dua persen pasien melaporkan mengeluarkan sekret hidung bercorak darah akibat obat maupun gejala. Perforasi septum juga pernah dilaporkan meskipun sangat jarang. Biopsi nasal setelah penggunaan obat dalam jangka waktu lama juga tidak memperlihatkan penipisan epitel nasal atau abnormalitas mukosa nasal. Superinfeksi mukosa oleh Candida albicans, yang biasanya ditemukan pada penggunaan kortikosteroid topikal, inhalasi oral pada penatalaksanaan asma, bukanlah hal yang sigifikan di hidung.2,3 Efek
samping
sistemik
telah
dipermasalahkan
sejak
dahulu.
Deksametason, kortikosteroid topikal pertama yang tersedia di Amerika Serikat, telah diperhitungkan absorbsi sistemiknya menyebabkan supresi adrenal setelah penggunaan jangka panjang. Sediaan yang lebih baru seperti yang digunaan saat ini memiliki absorbsi sistemik yang lebih rendah dan pada dosis standar yang digunakan untuk terapi rinitis alergi, tidak ditemukan efek pada aksis hipotalamus-pituitari-adrenal. Katarak retrokapsular pernah diaporkan pada terapi beklometason. Namun penelitian lebih lanjut menujukkan efek katarak akibat penggunaan steroid ini tidak lebih tinggi daripada efek yang ditimbulkan akibat tidak digunakannya kaca mata hitam.3 Gangguan pertumbuhan tulang pada anak juga telah diperhatikan, sebagaimana yang diamati pada penggunaan steroid jangka panjang pada asma. Hal ini diamati pada penggunaan beclometason. Namun penggunaan steroid dosis rendah namun dapat mengurangi gejala rinitis pada jangka panjang masih disarankan dan aman. Penelitian penggunaan mometason furoat pada anak-
25
anak dengan rinitis alergi parenial tidak menyebabkan retardasi pertumbuhan atau supresi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal. Efek jangka panjang penurunan kecepatan pertumbuhan yang berpengaruh pada tinggi saat dewasa dan kemampuan mengejar pertumbuhan setelah penghentian terapi steroid belum diteliti secara adekuat. Namun disarankan pengamatan reguler setiap 3 hingga 6 bulan dengan instrumen adekuat (statiometer) oleh staf terlatih. Lebih lanjut, perlu dipertimbangkan penggunaan sediaan baru dengan bioavailabilitas sistemik rendah seperti mometason dan fluticason pada penatalaksanaan rinitis alergi pada anak. Sediaan ini telah disetujui oleh FDA dimulai pada usia 3 tahun
(mometason)
dan
4
tahun
(fluticason),
dengan
dosis
yang
direkomendasikan setengah dari dosis dewasa. Mometason dan fluticason hampir tidak diabsorbsi di traktus gastrointestinal, dengan fraksi yang diabsorbsi dimetabolisme dengan cepat di hepar.3
26
BAB IV KESIMPULAN Steroid intranasal merupakan obat yang sangat efektif dalam penatalaksanaan
pasien
dengan rinitis
alergi
dibandingkan
dengan
antihistamin, dekongestan dan kromolin. Saat ini telah tersedia beberapa sediaan steroid intranasal yang memiliki efektivitas dan karakteristik keamanan relatif sama. Meskipun steroid intranasal masih kurang efektif dalam mengurangi gejala
akut
seperti
gejala
okular
dibandingkan
antihistamin
dalam
penatalaksanaan rinitis alergi perenial, steroid intranasal dapat digunakan sebagai kombinasi dengan terapi lainnya untuk mencapai perbaikan optimal dari gejala keseluruhan. Sediaan kortikosteroid memiliki onset aksi terlambat dan dibutuhkan pemberian harian untuk mencapai hasil yang optimal. Efek samping utama dari steroid intranasal adalah iritasi lokal dan meskipun telah diteliti bioavailabilitas sistemik dari beberapa sediaan steroid intranasal, laporan mengenai efek samping sistemik masih sangat jarang.
27
DAFTAR PUSTAKA 1. Lalwani, AK. Non Allergic and Allergic Rhinitis. Dalam Current Diagnose and Treatment in Otolaryngology 2nd Edition. McGraw Hill. New York, 2005. 2. LaForce, Craig. Use of nasal steroids in managing allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1999;103:S388-94. 3. Pinto, JM dan RM Naclerio. Allergic Rhinitis. Dalam Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Sixteenth edition. BC Decker. Spain, 2003: hal 708-740. 4. Irawati, N, E. Kasakeyan dan N. Rusmono. Rinitis Alergi. Dalam: Soepardi EA dkk, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Edisi Keenam. FKUI. Jakarta, 2009: hal 128-134. 5. Blumenthal, MN. Kelainan Alergi Pada Pasien THT. Dalam: Adams, GL dkk. Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. EGC. Jakarta, 1997: hal 190-198. 6. Snell, RS. Kepala dan Leher. Dalam: Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3 Edisi 3. EGC. Jakarta, 1997: hal 152-154. 7. Dhillon, RS dan CA East. Allergic and Vasomotor Rhinitis. Dalam An Illustrated Colour Text Ear Nose and Throat and Head and Neck Surgery Second Edition. Churchill Livingstone. London, 2000 : hal 3435. 8. Sheikh, Javed dan U.Najib. Allergic Rhinitis. Last Update: Feb 1, 2011. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/134825-print 9. Krouse, JH. Allergic and Nonallergic Rhinitis. Dalam Head and Neck Surgery Otolaryngology Fourth Edition. Lippicott Williams&Wilkinss. New Jersey, 2006 : hal 352-364. 10. Kalayci, Omer dan A. Togias. Allergic Rhinitis. Diunduh dari: www.worldallergy.org/educational_programs/gloria/international/mater ial.php
28
