Referat Referat
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN RHINITIS ALERGI PERSISTEN SEDANG-BERAT
Disusun oleh: JESSIECA LIUSEN 0708112138
Pembimbing: Dr. ROY DAVID SARUMPAET, SpTHT-KL
KEPANITERAAN KLINIK KBK BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012
1
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN RINITIS ALERGI PERSISTEN SEDANG-BERAT
1. Pendahuluan
Alergi adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh respon imun pada paparan paparan alergen berulang berulang seperti serbuk sari, kutu, debu, makanan, makanan, dan lain-lain. Rinitis alergi adalah inflamasi membran mukosa nasal yang dimediasi oleh reaksi antigen antigen dengan dengan IgE terhadap terhadap satu atau lebih lebih alergen alergen yang terjadi terjadi pada pada pasien pasien denga dengan n riwayat riwayat atopi. atopi.
1,2
Riniti Rinitiss alerg alergii merup merupak akan an salah salah satu satu bent bentuk uk reaksi reaksi
hipers hipersens ensiti itivi vitas tas yakn yaknii tipe tipe 1 yang yang diseb disebut ut juga juga sebag sebagai ai reak reaksi si anafi anafilak laksis sis.. Hipersensitivitas tipe 1 merupakan reaksi alergi yang timbulnya cepat, melibatkan histamin yang distimulasi dari degranulasi sel mast dan basofil, serta melibatkan medi mediat ato or infl inflam amas asii dan dan IgE IgE. Reaksi aksi ini ini meru merupa paka kan n reak reaksi si self-limiting self-limiting .3 Patofisiologinya dapat dilihat pada gambar 1 berikut. 4
Gambar 1. Patofisiologi rinitis alergi 4 Berdas Berdasarka arkan n data Amerika Amerika Serikat, Serikat, sekitar sekitar 18-32% 18-32% popula populasi si mengid mengidap ap rinitis alergi, prevalensinya prevalensinya terus meningkat. meningkat. Rinitis alergi sangat mempengaruh mempengaruhii kualita kualitass hidup hidup pasien, pasien, produk produktivit tivitas, as, member memberikan ikan dampak dampak ekonom ekonomii yang besar besar dalam pengobatannya.5
2
Berdasarkan Workshop ARIA 2007, rinitis alergi diklasifikasikan sebagai berikut: berikut:6 Intermiten (Gejala) < 4 hari dalam seminggu < 4 minggu dalam setahun
Ringan Tidur normal normal Tak menggangg mengganggu u aktivitas, aktivitas, olahraga Tak menggangg mengganggu u kerja dan
Persisten (Gejala) > 4 hari dalam seminggu > 4 minggu dalam setahun
Sedang-berat Tidur tergangg tergangggu gu Mengganggu aktivitas, olahraga Mengganggu kerja dan
Di negara Barat, 29% dari populasi mengidap rinitis alergi persisten dan rata-rata memiliki derajat serangan yang berat. Pada penelitian lain di Italia, dari 1321 pasien rinitis alergi, 7,7% intermiten ringan, 17,1% intermiten sedang-berat, 11,6% persisten ringan, dan 63,6% persisten sedang berat. Penelitian retrospektif di 9 negara negara Asia, Asia, menunju menunjukka kkan n 60-70 60-70% % pasien pasien dengan dengan persiste persisten n sedang sedang-be -berat. rat.5 Denga Dengan n demikia demikian, n, dampak dampak terhada terhadap p kualita kualitass hidup hidup pender penderita ita akan lebih lebih berat. berat. Prevale Prevalensi nsi terjadin terjadinya ya asma asma mening meningkat kat seiring seiring denga dengan n mening meningkatn katnya ya persiste persistensi nsi gejala dan derajat berat rinitis alergi.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan rinitis alergi persisten dapat dilakukan dengan farmakoterapi, imunoterapi, dan edukasi. Hingga sekarang masih banyak banyak penelitian mengenai mengenai strategi strategi penatalaksanaan penatalaksanaan rinitis alergi persisten persisten sedang berat sehingga sehingga dapat mencapai mencapai sasaran sasaran yang optimal. optimal.8
2. Diagnosis a. Anamnesis
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. penunjang. Secara umum umum gejala gejala klinis klinis rinitis alergi alergi berupa berupa :2 1. Bersin berulang, 2. Rinore encer dan banyak, 3. Hidung tersumbat, 4. Hidung dan mata gatal
3
Pada anak, biasanya tidak semua gejala klinis yang timbul, gejala tersering pada anak anak adalah adalah hidung hidung tersumbat. tersumbat. Gejala tambahan tambahan lainnya berupa lakrimasi. lakrimasi. 2 Bersin dan rinore dapat terjadi pada reaksi alergi fase cepat sekitar 30 menit setelah IgE terpapar pada alergen tertentu dan kemudian menghilang. Reaksi alergi fase cepat terjadi sebagai respon dari sel mast yang terpapar alergen. Sel mast kemudi kemudian an mengal mengalami ami degranu degranulasi lasi mengel mengeluar uarkan kan mediato mediatorr inflama inflamasi. si. Mediato Mediator r preformed preformed di sel mast lepas berupa histamin. Selain itu, dilepaskan juga newly formed mediator mediator seperti leukotriene, prostaglandin, dan platelet activating activating factor (PAF). (PAF). Media ediato torr pad pada reak reaksi si aler alerg gi fase fase cepa cepatt yang yang bers bersif ifat at kemo kemota taks ksis is mengakibatkan terjadinya reaksi alergi fase lambat di mana kemotaktik terhadap eosi eosino nofi fil, l, sel sel mast mast,, sel sel T. Migr Migras asii eosi eosino nofi fill dan dan sel sel T ke muko mukosa sa hidu hidung ng meng mengak akiba ibatk tkan an rusak rusakny nyaa sel epite epitell muko mukosa sa nasal nasal serta serta remo remode delin ling g muko mukosa sa nasal.4,9,10,11 Akiba Akibatn tnya ya,, serab serabut ut saraf saraf lang langsun sung g terpa terpapar par medi mediato atorr infla inflama masi si yang yang dikelu dikeluarka arkan n tersebu tersebut. t. Jika yang yang tereksit tereksitasi asi (oleh (oleh neurotr neurotropin opin)) adalah adalah serabut serabut sensorik maka terjadi gejala gatal di hidung, jika yang tereksitasi oleh serotonin adalah serabut motorik maka mengakibatkan terjadi bersin. Jika yang tereksitasi oleh neurotropin neurotropin adalah saraf otonom maka akan meningkat meningkatkan kan sekresi sel Goblet dan eksudasi plasma dari kapiler sehingga menghasilkan gejala klinis berupa rinore yang encer. Proses ini disebut hiperresponsif non spesifik. Histamin mengakibatkan vasodilatasi sinusoid sehingga terjadi kongesti nasal. 4, 9, 10, 11 Reaksi Reaksi alergi alergi fase lambat lambat berlangsun berlangsung g 2-4 jam denga dengan n puncak puncak 6-8 jam setelah pemaparan, dan bisa berlangsung hingga 24-48 jam. Sel eosinofil, sel Th2 mengin menginfiltr filtrasi asi mukosa mukosa nasal nasal mengel mengeluar uarkan kan beberap beberapaa sitokin sitokin,, mediato mediatorr kimia, kimia, kemoki kemokin. n. Sitokin Sitokin seperti seperti IL-3,4,5 IL-3,4,5 dan granul granulosit osit-mak -makrof rofag ag koloni koloni stimulating stimulating factor (GMCSF) diproduksi oleh sel Th2 dan sel mast serta eosinofil. Mediator kimia yang dilepas berupa platelet berupa platelet activating activating factor factor (PAF), (PAF), sistenil leukotriene, dan trombo tromboksan ksan A2. Kemoki Kemokin n berupa berupa eotaksin eotaksin berfung berfungsi si untuk untuk mengak mengaktiva tivasi si sel T norm normal al dan dan menin meningk gkatk atkan an prod produk uksi si sel T di timus timus.. Media Mediato torr kimi kimiaa ini dapa dapatt mengakibatkan hipereksitasi parasimpatis sehingga mengakibatkan vasodilatasi dan edema interstisial sehingga sehingga terjadi pembesaran pembesaran konka. Pada fase ini, selain alergen,
4
iritasi oleh faktor non spesifik seperti asap rokok, bau yang merangsang, perubahan cuaca, dan kelembaban udara yang tinggi bisa memperberat gejala. 4,11 Mekanisme terjadinya gejala klinis pada rinitis alergi dapat dilihat pada gambar 2 di bawah ini. 4
Gambar 2. Mekanisme terjadinya gejala klinis rinitis alergi4 Dari anamnesis juga harus dicari riwayat atopi di keluarga, sebab jika kedua orang tua memiliki riwayat atopi maka >50% dari anak mungkin bisa kena rinitis alergi. Perhatikan gambar 3. 11, 12, 13
Gambar 3. Kemungkinan atopi keturunan 12 Diagnosis Diagnosis rinitis alergi dapat ditegakkan ditegakkan jika 2 atau lebih dari gejala seperti rinore encer, bersin, kongesti nasal, dan gatal di hidung terjadi selama 1 jam atau lebih dan berulang dalam beberapa hari. 9 Penelitian Lee CH et al menunjukkan pada rinitis persisten sedang berat gejal gejal klinis klinis bersin, bersin, rinore, rinore, dan konges kongesti ti akan akan lebih lebih berat berat diband dibanding ingkan kan rinitis rinitis intermit intermiten en ringan, ringan, persiste persisten n ringan, ringan, dan intermit intermiten en sedang-b sedang-berat erat.. Beriku Berikutt hasil hasil penelitiannya penelitiannya pada pada tabel tabel 1.5
5
Tabel 1. Penelitian Lee CH et al menunjukkan pada rinitis persisten sedang berat gejala bersin, kongesti, dan rinore lebih berat.5 Pene Penelit litian ian DREA DREAMS MS menun menunju jukk kkan an pada pada pasie pasien n deng dengan an riniti rinitiss alerg alergii persisten sedang-berat sedang-berat dengan rinore dan gatal di hidung hidung disebabkan disebabkan oleh multialergen pencetus seperti kutu debu dan serbuk sari (Tabel 2).
7
Tabel 2. Signifikansi sensitivitas alergen pada rinitis alergi persisten sedang berat7 Pada Pada pasien pasien denga dengan n rinitis rinitis alergi alergi persiste persisten n sedang sedang-ber -berat, at, biasany biasanyaa juga juga berkurangnya penciuman (Gambar disertai dengan berkurangnya (Gambar 4). Hal ini dikarenakan dikarenakan rinitis
alergi yang kronik dapat mengakibatkan terjadinya hipertrofi mukosa dan edem, hal ini akan akan mengha menghamba mbatt rangsan rangsang g bau mencapa mencapaii neuroe neuroepite pitell olfakto olfaktorius rius.. Resept Reseptor or olfakto olfaktorius rius juga juga menjad menjadii rusak rusak akibat akibat stress stress oksidat oksidatif if yang yang terjadi terjadi bersama bersamaan an dengan setiap reaksi inflamasi alergi. Hal ini mengakibatkan berkurangnya reseptor olfaktorius dan terjadi regenerasi epitel olfaktorius. 5
6
Gambar 4. Perbandingan disfungsi penciuman pada kelompok rinitis alergi 5 Keadaan lain yang berhubungan dengan patofisiologi rinitis alergi sendiri juga harus ditanyakan ditanyakan di anamnesis. anamnesis. Obstruksi Obstruksi nasal dapat mengakibatk mengakibatkan an pasien tidur mendengkur dan bahkan bisa terjadi apnea sementara saat tidur. Obstruksi dari ostium sinus dapat mengakibatkan sinusitis. Disfungsi tuba Eustachius juga dapat terjadi, hal ini menjadi penyebab terjadinya otitis media serosa. Riwayat penyakit lainnya yang juga dapat mempengaruhi terjadinya rinitis alergi ditanyakan pada pasien seperti seperti asma, dermatitis dermatitis atopi.11
b. Pemeriksaan fisik
Rasa gatal di hidung mengakibatkan kebiasaan menggosok hidung dan mata maka timbullah allergic salute yakni garis horizontal di 1/3 dorsum nasal distal (gambar 5).13
Gambar 5. Allergic 5. Allergic salute salute13 Pada rinitis alergi juga dapat terjadi kongesti vena di wajah mengakibatk mengakibatkan an tampaknya pembengkakan kelopak mata bawah disertai garis Dennies Dennies (Gambar 6). 7
Garis tersebut serta pembengkakan kelopak mata bagian bawah tersebut tampak lebih lebih gelap gelap diband dibanding ing daerah daerah sekitarn sekitarnya ya yang yang disebut disebut dengan dengan allergic shiners (Gambar 7). Hal ini terjadi karena statis vena periorbital akibat obstruksi kongesti nasal. 11,13
Gambar 6. Dennies 6. Denniesss line13
Gambar 7. Allergic 7. Allergic shiners12 Pada Pada pemerik pemeriksaan saan rinosko rinoskopi pi anterio anteriorr akan tampak tampak mukosa mukosa nasal nasal pucat, pucat, kebiruan dan sekretnya encer tanpa tanda infeksi sekunder (gambar 8). 12,13,15
Gambar 8. Rinoskopi anterior tampak mukosa pucat kebiruan 12
8
c. Pemeriksaan penunjang 1. Skin test
Skin test merupakan salah satu gold standard standard tes alergi. Prinsip skin test adalah dengan terjadinya reaksi antara antigen dengan sel mast yang telah tersensitisasi di kulit mengakibatkan munculnya edema dan eritema pada kulit. Reaksi ini berlangsung dari 2 menit-20 menit. Skin test ini disupresi oleh oleh antihist antihistami amin n dan antidep antidepresa resan. n. Oleh Oleh karena karena itu, itu, pasien pasien tidak tidak boleh boleh mengkonsumsi antihistamin dan antidepresan dalam 72 jam sebelum skin test dilakukan. test dilakukan.1,14 Skin test terbagi test terbagi menjadi epikutaneus dan intrakutaneus. 1,14 a. Uji epikutaneus contohnya skin prick test dan test dan skin skin scratch test .1,14 Dari
beberapa beberapa jenis skin test tersebut, skin prick test direkomendasikan sebagai skin sebagai skin test yang dapat dilakukan dilakukan dalam praktek sehari-hari.9 Skin test dilakukan test dilakukan pada daerah volar lengan bawah. Jarak antar alergen yang diuji sekitar 2 cm untuk skin skin prick test dan test dan 5 cm untuk uji intradermal. Skin prick test dilakukan dengan menusukkan jarum lanset yang sudah ada alergen ke barrier epidermis. Untuk kontrol harus disediakan kontrol negatif tanpa alergen dan kontrol positif menggunakan menggunakan histamin dilusi. 16 Sebelum melakukan skin melakukan skin scratch test , lapisan kulit superfisial ditempeli dulu dengan tape kemudian kemudian tape ditarik sehingga lapisan korneum kulit ikut tertarik. Kemudian alergen yang akan diuji dioleskan ke area kulit tersebut. Skin scratch test hanya test hanya dilakukan jika jumlah alergen yang ada sedikit dan tidak mencukupi untuk skin skin prick test .16 b. Uji intrakutaneu intrakutaneuss Skin Skin test test yang yang paling paling sensitif sensitif adalah adalah uji intraku intrakutan. tan. Uji intraku intrakutan tan dilakukan dengan menyuntikkan alergen pada berbagai konsentrasi dan kepekatan. Selain diketahui alergen penyebab juga dapat menentukan derajat dan dosis inisial untuk desensitisasi. Jika dengan skin prick test hasilnya negatif maka selanjutnya dilakukan uji intrakutan sebab skin prick test kurang sensitif untuk menunjukkan reaksi alergi pada kadar antigen yang rendah.1,15 9
Setelah 20 menit observasi, dilakukan penilaian reaksi alergi yang terjadi seperti pada tabel 3 berikut: 16
16,17 Tabel 3. Interpretasi reaksi alergi pada skin pada skin test 16,17
2. Pemeriksaan kadar IgE
Pemerik Pemeriksaan saan kadar kadar IgE dapat dapat dilakuk dilakukan an dengan dengan pemerik pemeriksaan saan IgE total total serum dan secara invitro16,18 a. Peme Pemerik riksaa saan n IgE IgE total total menu menunju njukk kkan an peni pening ngka katan tan dari dari kadar kadar
normalnya, tabel 4 berikut menunjukkan nilai normal IgE total 16
Tabel 4. Nilai normal IgE total serum16 b. Peme Pemerik riksaa saan n IgE IgE
invitr invitro o dapat dapat menun menunju jukk kkan an alergen alergen yang
mensensitisasi terjadi reaksi alergi secara lebih spesifik. Uji invitro dilakukan dengan beberapa metode RAST (Radio Alergo Sorbent Test) maupun ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) Assay)..16 Metod etodee yang yang pali paling ng seri sering ng dig digunak nakan adal adalah ah RAST AST yang yang menggunakan alergen tak larut di suatu cakram kertas selulosa yang
10
terdapa terdapatt IgE spesifik spesifik dari serum.18 Indikasi Indikasi pemeriksaan pemeriksaan invitro apabila terdapat :16 i. Ind Indikas ikasii prim primeer: 1. Kond Kondisi isi di mana mana skin test tidak tidak dapat dapat dilakuk dilakukan an
seperti pada bayi, penyakit kulit pada area skin test , urtikaria, dan alergen skin alergen skin test yang test yang tidak tersedia 2. Dapat Dapat menimb menimbulk ulkan an bahaya bahaya bagi bagi pasien pasien sepert sepertii syok anafilaktik ii. Indikasi sekunder: sekunder: jika terjadi kesenjangan kesenjangan antara anamnesis anamnesis
denan hasil skin test , untuk untuk pasien pasien yang yang akan menja menjalani lani imunoterapi.
3. Pemeriksa dapat dilakuk dilakukan an berupa berupa pemerik pemeriksaan saan sitolog sitologii Pemeriksaan an lain yang dapat
hidung hidung dengan dengan mengam mengambil bil sekret sekret hidung hidung dan menilai menilainya nya.. Jika eosino eosinofil fil dite ditemu muka kan n dalam dalam juml jumlah ah bany banyak ak >10% >10% sel sel dari dari sekre sekrett hidun hidung g akan akan mendukung ke arah rinitis alergi. Namun perlu diingat bahwa pada rinitis kronik juga menimbulkan eosinofilia.
11
4. Hitung meningkat kat merupa merupakan kan penand penandaa penyak penyakit it Hitung eosino eosinofil fil darah darah tep tepii mening
atopi.11
Gambar di bawah ini menunjukkan pemeriksaan penunjang rinitis alergi dan kaitannya dengan patofisiologi. 16
11
Gambar Gambar 9. Pemerik Pemeriksaan saan penunj penunjang ang rinitis rinitis alergi alergi dan kaitann kaitannya ya dengan dengan reaksi alergi16 Tabel 5 di bawah ini menunjukkan guide menunjukkan guide diagnosis rinitis alergi.6
Tabel 5. Guide diagnosis rinitis alergi 6
3. Penatala Pena talaksa ksanaan naan a. Menghindari alergen penyebab
Penanganan Penanganan terbaik dalam kasus alergi adalah dengan menghindari menghindari alergen alergen penyebab. penyebab.14 Walaupun Walaupun secara evidenced based , menghi menghinda ndari ri allerge allergen n penyeb penyebab ab pada rinitis persisten sedang-berat tidak memiliki makna yang signifikan tetapi hal 12
ini masih menjadi menjadi rekomendasi rekomendasi ARIA. Pada pasien dengan dengan persisten sedang-berat, sedang-berat, kemu kemung ngkin kinan an alerge alergen n peny penyeb ebab ab suda sudah h multi multipe pel, l, sehin sehingg ggaa akan akan sulit sulit untu untuk k menghindari alergen penyebab. 8 Kutu rumah ditemukan pada kondisi hangat, lembab, dan memakan kulit manusia. Antigen penyebabnya berupa kotoran kutu. Yang dapat dilakukan adalah eliminasi reservoir berupa karpet, hewan, menutupi bantal dan tempat tidur dengan sarungnya. Bulu kucing harus dihindari dengan cara meletakkan kucing di luar rumah dan membersihkan karpet dan furniture dan furniture,, mandikan kucing dengan air hangat sekali seminggu.14 Pada Pada pasien pasien denga dengan n predispo predisposisi sisi cuaca cuaca dingin dingin,, maka maka disarank disarankan an untuk untuk melakukan pembatasan aktivitas di luar rumah terutama pada pagi hari, kemudian jendela rumah dibiarkan dibiarkan tertutup tertutup pada pagi hari. Tabel berikut berikut menunjukkan menunjukkan hal yang dapat dilakukan untuk menghindari paparan serbuk sari di luar rumah (Tabel 6).Tem 6).Tempat pat tidur tidur rajin rajin dibersi dibersihkan hkan dengan dengan mengg menggunak unakan an air hangat hangat sehingg sehinggaa membunuh kutu debu rumah, penghangat ruangan harus rajin dibersihkan untuk mencegah ruangan dalam kondisi lembab. Tabel berikut menunjukkan hal yang bisa dilakukan untuk menghindari paparan alergen kutu debu rumah (Tabel 7). 11,12
Tabel 6. Menghindari paparan serbuk sari 12
13
Tabel 7. Menghindari paparan kutu debu rumah 12
b. Farm Farmak akot oter erap apii
Farmak Farmakote oterapi rapi yang dapat dapat diberik diberikan an berupa berupa antihist antihistami amin, n, dekong dekongesta estan, n, stabilizer stabilizer sel mast, steroid, leukotriene leukotriene reseptor reseptor antagonis, antagonis, dan antikolinergik antikolinergik (tabel 8).2
Tabel 8. Efek farmakoterapi pada rinitis alergi 2 Klasika Klasikasi si ARIA ARIA bertuju bertujuan an untuk untuk memuda memudahka hkan n penatal penatalaksa aksanaan naan pasien pasien sesuai dengan derajat berat ringan serangan serta frekuensi serangan. Berikut ini 14
adalah algoritme yang menunjukkan menunjukkan penatalaksanaan penatalaksanaan untuk tiap klasifikasi klasifikasi rinitis alergi.6
Gambar 10. 10. Algoritme Algoritme penatalaksanaan rinitis alergi ARIA6 Berikut ini adalah table yang menunjukkan evidence based therapy untuk rinitis alergi.6
Tabel 9. Evidenc 9. Evidenced ed based based therapy therapy rinitis alergi6 15
Berikut ini adalah penjelasan mengenai obat-obatan dalam farmakoterapi rinitis alergi: 1. Antih tihista istam min Antihis Antihistami tamin n bekerja bekerja dengan dengan berkom berkompet petisi isi pada pada resepto reseptorr histami histamin n H1 di organ organ target. a. Gen sampingnya nya berupa berupa efek efek antiko antikoline linergik rgik seperti seperti Generasi erasi pert pertama ama efek samping
mukosa kering, jika digunakan penggunaan jangka panjang menyebabkan tole tolera rans nsi, i, sela selain in itu itu
yang yang seri sering ng adal adalah ah efek efek sed sedasi. asi. Conto ontohn hny ya
klorfe klorfeniram niramin, in, klemast klemastin, in, dimetin dimetinden denee maleat, maleat, hidroks hidroksizin izin,, ketotif ketotifen, en, oxatomin, bromfeniramin, difenhidramin, tripolidin. b. Gen Generasi erasi kedua tidak tidak dapat dapat melewa melewati ti sawar sawar darah darah otak otak sehingg sehinggaa tidak tidak
memiliki efek sedasi, efek samping tersering adalah aritmia karena efek antik antikol oline inergi rgikn knya ya.. Conto Contohn hnya ya adala adalah h astem astemizo izol, l, terfen terfenad adin, in, setir setirizi izin, n, lorat loratad adin, in,
akriv akrivast astin, in,
azelas azelastin tin,,
deslo deslorat ratad adin, in,
ebast ebastin, in,
fexof fexofen enad adine ine,,
levosetirizin, loratadin, mekuitazin, mizolastin, rupatadin. Tabel 10 berikut menunjukkan dosis antihistamin oral. Astemizol dan terfenadin telah ditarik dari pasaran karena bersifat kardiotoksik. Walaupun Walaupun antihistamin antihistamin generasi I lebi lebih h pote poten n diba diband ndin ing g gene generas rasii II, tetapi tetapi gene generas rasii I tetap tetap tidak tidak bole boleh h diberikan jika generasi II tersedia.6, 10, 13,14, 15
Tabel 10. Dosis antihistamin13 Antihistamin merupakan terapi lini pertama untuk rinitis alergi tetapi bukan untuk persisten sedang-berat. sedang-berat. Antihistamin Antihistamin intranasal contohnya contohnya azelastin, levocabastine, levocabastine, 16
olapatadine.
6
Antihis Antihistami tamin n dapat dapat diberika diberikan n pada pada pasien pasien persiste persisten n sedang-b sedang-berat erat
sebagai terapi tambahan.8 2. Dekongesta stan Dekon Dekonges gestan tan adalah adalah agonis agonis adrene adrenergik rgik yang mengak mengakibat ibatkan kan vasoko vasokontri ntriksi ksi dan mengurangi kongesti nasal. Biasa digunakan topikal berupa tetes hidung atau spray hidu hidung ng..
Meng Mengak akib ibat atka kan n
feno fenome mena na
rebo reboun und d
sehi sehing ngga ga
bisa bisa
terj terjad adii
rini riniti tiss
medikamentosa jika digunakan lebih dari 7 hari. Sediaan oral berupa pseudoefedrin, fenilpr fenilpropa opalam lamin, in, fenilefr fenilefrin. in. Efek Efek samping samping penting penting berupa berupa hiperten hipertensi, si, insomnia insomnia,, dalam penggunaannya biasa dikombinasikan dengan antihistamin. Pseudoefedrin diberikan dengan dosis 240mg/hari pada dewasa. Fenilefrin dosisnya 40mg/ hari 14, pada dewasa. dewasa.14,
15
Dekongestan Dekongestan intranasal seperti oksimetazolin, oksimetazolin, xilometazolin
mengurangi kongesti nasal. Dekongestan intranasal direkomendasikan untuk terapi pada pasien pasien dengan dengan persisten persisten sedang-be sedang-berat. rat.6,19 3. Steroid Steroid digunakan bukan karena dapat menghindarkan reaksi antibodi-alergen tetapi untuk untuk minimal minimalisir isir respon respon inflama inflamasi si akibat akibat pelepasa pelepasan n mediato mediatorr inflamasi inflamasi serta serta mengurangi hiperaktivitas nasal. Tabel berikut menunjukkan dosis steroid topikal nasal. (Tabel 11)6,13,14
Tabel 11. Steroid nasal topikal 13, 14 Steroid Steroid intrana intranasal sal merupa merupakan kan terapi terapi lini pertama pertama dan sangat sangat efektif efektif untuk untuk rinitis rinitis alergi alergi yang persiste persisten n sedangsedang-ber berat. at. Efek Efek sampin samping g sistemik sistemik dari dari prepara preparatt topikal topikal steroid ini sangat rendah sehingga dapat digunakan dalam jangka lama. Steroid oral hanya digunakan jika klinis dari persisten sedang-berat tidak membaik tetapi hanya diberikan dalam jangka waktu pendek. 6 17
4. Antik ntikol olin iner erg gik Antikolinergik mengakibatkan sekresi mukus di mukosa hidung berkurang sehingga bermanfaat bermanfaat untuk menangani rinore. Sediaan yang ada ipratropium ipratropium bromide spray, dosisnya 2 semprotan di masing-masing hidung 3x1 hari. Efek samping sistemik tidak ada.14
5. Mast Mast cell cell sta stabi bili lize zer r Kromolin semprot hidung merupakan stabilizer sel mast, dan mencegah terjadinya degranulasi sel mast sehingga dapat mencegah reaksi alergi fase cepat dan lambat. Pemberian dimulai dengan 1x semprotan pada masing-masing hidung tiap 4 jam maksimal selama 2 minggu. 15 6. Leuk Leukotr otrien ienee resepto reseptorr antago antagonis nis Inhibit Inhibitor or leukot leukotrien rienee memilik memilikii efek efek mengh menghamb ambat at reseptor reseptor sistenil sistenil leukot leukotrien riene, e, preparat ini memiliki memiliki toleransi yang baik sehingga sehingga dapat digunakan digunakan baik dewasa maupun maupun anak-ana anak-anak. k. Efektif Efektif untuk untuk semua semua gejala gejala rinitis rinitis alergi. alergi. Contoh Contoh prepara preparatt antileukotriene berupa montelukast, pranlukast, zafirlukast. Preparat antileukotriene ini belum beredar di Indonesia.
6
Leukotrien merupakan salah satu jenis mediator
yang dilepaskan dari reaksi imunologik pada rinitis alergi yang berperan terhadap timbulnya timbulnya kongesti kongesti hidung. hidung. 11 Antago Antagonis nis reseptor reseptor leukot leukotrien rien efektif efektif untuk untuk rinitis rinitis alergi intermiten dan rinitis alergi persisten.2 99% Berikatan dengan protein plasma, dan sedikit yang bisa melewati sawar darah otak. Metabolismenya terjadi di hati, dengan enzim sitokrom p450 dan diekskresikan lewat empedu. Efek sampingnya sangat sangat sedikit sedikit dilapor dilaporkan kan hanya hanya 2% dari seluru seluruh h kejadia kejadian n berupa berupa nyeri nyeri kepala, kepala, insomnia, gangguan tidur. Efektivitasnya sama dengan antihistamin jika digunakan monoterapi tetapi jika dibandingkan dengan steroid intranasal masih kurang efektif. Penggunaannya secara kombinasi dengan antihistamin generasi II sama efektifnya dengan steroid intranasal monoterapi. Preparat tersedia dalam sediaan tablet 4 mg,5 mg, 10 mg. Bayi- anak usia 5 tahun dosisnya 1x4 mg. Usia 6-14 tahun dosisnya 1x5 mg. Dosis dewasa 1x10mg per hari. 20,21
Keuntungan pemberian medikamentosa intranasal adalah sebagai berikut:
10
a. Dapat digunakan digunakan dengan dengan konsentrasi konsentrasi tinggi dan langsung langsung tepat tepat sasaran sasaran 18
b. Beberapa Beberapa obat sistemik memiliki memiliki efek samping sistemik lebih besar, tapi jika diberikan diberikan intranasal dapat dapat meminima meminimalisir lisir efek samping samping tersebut c. Onset Onset kerja kerja obat obat lebih lebih cepat cepat daripa daripada da pembe pemberian rian oral oral
Sebagai seorang dokter umum, dapat memberikan terapi medikamentosa pada pasien rinitis alergi, akan tetapi jika > 3 bulan setelah terapi medika mentosa diberikan tidak ada perbaikan gejala maka tindakan selanjutnya adalah merujuk pasien ke ke spesialis. spesialis.10
c. Imunoterapi
Imunoterapi Imunoterapi hanya dilakukan sebagai penatalaksanaan penatalaksanaan untuk rinitis alergi persisten sedang-berat yang telah menjalani terapi medikamentosa tetapi menunjukkan hasil yang tidak memuaskan atau muncul efek samping serius dari terapi medikamentosa tersebut. Terapi ini harus cepat dilaksanakan pada pasien persisten sedang-berat seba sebab b dapat dapat mence mencega gah h terjad terjadiny inyaa asma asma dan dan prog progre resiv sivita itass seran seranga gan n rinit rinitis. is.8 Mekani Mekanisme sme imunote imunoterapi rapi sebagai sebagai terapi terapi desensit desensitisasi isasi dapat dapat dijelask dijelaskan an dengan dengan gambar berikut.9
Gambar 11. Mekanisme imunoterapi sebagai terapi desensitisasi9 Walaupun Walaupun tidak semua pasien dengan rinitis alergi memerlukan memerlukan terapi ini, hanya terapi inilah yang bisa menyembuhkan rinitis alergi. Pemberian antigen yang akan berikatan berikatan dengan dengan IgE yang sudah tersensitisasi tersensitisasi bermanfaat bermanfaat untuk memodulasi memodulasi terbent terbentukn uknya ya IgG, IgG, IgG ini disinya disinyalir lir akan akan mampu mampu mengh menghamb ambat at reaksi reaksi alergi. alergi. Imunoterapi Imunoterapi dapat diberikan diberikan secara subkutan maupun sublingual. Dosis antigen antigen yang digunakan sesuai dengan hasil uji khusus dosis antigen pada uji intrakutan, ELISA, dan lain-lain. Injeksi antigen dilakukan 1-2x dalam 1 minggu hingga efek terlihat, terlihat, lalu dilakuk dilakukan an hanya hanya 1x1 minggu minggu selama selama 1 tahun. tahun. Terapi Terapi maintena maintenance nce 19
diberik diberikan an tiap 2-3 mingg minggu u dalam dalam 3-5 tahun. tahun.
2, 14
Dikatakan Dikatakan bahwa pemberian
sublingual memiliki risiko reaksi anafilaksis yang lebih rendah dari pada pemberian subkutan.8
d. Pembe embeda daha han n
Indikasi tindakan bedah terhadap pasien rinitis alergi yaitu :10 -
Hipertr Hipertrofi ofi konka konka inferior inferior yang yang resis resisten ten terhada terhadap p pengo pengobat batan an
-
Variasi Variasi anato anatomi mi tulang tulang hidung hidung deng dengan an gang ganggua guan n fungsi fungsi atau atau estet estetik ik
-
Sinusitis kronik sekunder akibat rinitis alergi
-
Bentu Bentuk k berbed berbedaa dari dari polip poliposi osiss unila unilate teral ral hidun hidung g (polip (polip koana koana,, polip polip soliter, sinusitis jamur alergi) atau polip hidung bilateral yang resisten terhadap pengobatan
-
Penya nyakit sinu inus jam jamur
Tindak Tindakan an konkot konkotomi omi (pemot (pemotong ongan an konka konka inferior inferior)) perlu perlu dipikirk dipikirkan an jika konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai memakai AgNO3 AgNO3 25% atau triklor triklor asetat. asetat.22 Teknik Teknik operasi endoskopi minimal invasif saat ini telah dilakukan untuk hipertrofi konka. Tindakan bedah laser saat ini juga telah telah dilakukan. dilakukan. 10
20
DAFTAR PUSTAKA 1. Lalwani AK, editor. Current diagnosis and treatment: otolaryngology head and neck surgery. 2 nd ed. New York: Mc Graw Hill; 2004. 2. Krouse Krouse JH. Allergic Allergic rhinitis. In: Stucker FJ, Souza CD, Kenyon Kenyon GS, Lian TS, TS, Draf W, Schick Schick B, editors. editors. Rhinolog Rhinology y and facial facial surgery. surgery. Berlin: Berlin: Springer Science; 2009.p.247-54. 3. Pasha R. Otolaryngology head and neck surgery clinical reference guide. 2 nd ed. San Diego: Prural Publishing; 2005.
4. Okano M. Mechanism and clinical implication of glucocorticosteroids in the treatm treatment ent of allerg allergic ic riniti rinitis. s. Clini Clinica call and and Expe Experim rimen ental tal Immu Immuno nolo logy gy.. 2009;158:164-73.
5. Lee Lee CH, CH, Jang Jang JH, JH, Lee Lee HJ, HJ, Kim Kim IT, IT, Chu MJ, Kim Kim CD et al. al. Clin Clinic ical al characteristic characteristic of allergic rinitis according to allergic rinitis and its impact on asthma asthma guid guideli eline nes. s. Clini Clinica call and and Exper Experim imen ental tal Otorh Otorhino inolar laryn yngo golo logy gy.. 2008;1(4): 196-200.
6. Bosq Bosque uett J, Reid Reid J, Van Van WC, WC, Baen Baenaa CC, CC, Demo Demoly ly P, Denburg Denburg J et al. Manage Managemen mentt of allergic allergic rinitis rinitis and its impact impact on asthma. asthma. USA:All USA:Allerg ergic ic Rinitis and its Impact on Asthma; 2007.
7. Bous Bousqu quet et J, Maes Maesano ano A, Carat Carat F, Leger Leger D, Rugi Rugina na M, Prib Pribil il C et al. al. Characteristic of intermittent and persistent allergic rinitis : DREAMS study group. Clin Exp Allergy. 2005;35:728-32.
8. Mullol J, Bachert C, Bousquet J. Management of persistent allergic rinitis : evidenced based treatment with levocetirizine. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2005;1(4):265-71. 9. Min YG. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of allergic rinitis. Allergy Asthma Immunol Res. 2010;2(2):65-76. 10. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et.al. Allergic rinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update. Allergy. 2008; 63(Suppl. 86): 8–160.
21
11. Pinto Pinto JM, JM, Nacle Naclerio rio RM. RM. Alle Allerg rgic ic rhini rhinitis tis.. In: In: Snow Snow JB, JB, Balle Balleng nger er JJ. JJ. th Ballenger’s Ballenger’s otorhinolaryng otorhinolaryngology ology head and neck surgery.16 ed. Spain: BC Decker;2003.p.708-31.
12. Onerci Onerci TM. TM. Diagno Diagnosis sis in otorhin otorhinolar olaryng yngolo ology. gy. Berlin: Berlin: Spring Springer er Science Science;; 2009. 13. Stanfo Stanford rd T. The pediatric pediatric allergic allergic rhinitis. rhinitis. In: Mitchel Mitchelll RB, RB, Pereira Pereira KD, KD, editors. Pediatric otolaryngology for clinician.New York: Humana Press; 2009.p. 113-8. 14. Mabri Mabri RL. RL. Allerg Allergic ic rhinitis. rhinitis. In: Cummi Cummings ngs CW, CW, editor. editor. Otolary Otolaryngo ngolog logy y rd head and neck surgery. 3 ed. New York: Mosby; 1999.p.906-9. 15. Mabr Mabrii RL. RL. Aller Allergi gicc rhini rhinitis tis.. In: Byro Byron n J, et al, edito editors. rs. Head Head and and neck neck rd surgery otolaryngology. Volume 2. 3 ed. Philadelphia: William & Wilkins; 2001. p.33.
16. 16. Klim Klimek ek L, Sche Schend ndzi ziel elor orzz P. Earl Early y dete detect ctio ion n of alle allerg rgic ic dise diseas asee in otor otorhin hinol olary aryng ngol olog ogy. y. GMS GMS Curre Current nt Topic Topicss in Otor Otorhin hinol olary aryng ngol olog ogy. y. 2008;7:1-25.
17. Allerg Allergy y testing testing,, skin test. 2010 2010 [cited [cited 2012 2012 June June 13]. 13]. Availab Available le from: from: http://216.177.139.237/allergy_testing.html
18. Adams Adams GL, Boies LR, Highler PA. Boies Buku ajar penyakit THT. THT. Jakarta: EGC; 1997. 19. Jan L, Bousquet J, Cagnani CEB, Bonini S, Canonica WG, Casale TB, et al. Aller llerg gic rini riniti tiss and and its its impa impact ct on asth asthma ma (ARI (ARIA A) 201 2010 Revisi vision on.. Canada:ARIA;2010.
20. Lagos Lagos JA, Marshall GD. Montelukast Montelukast in the management management of allergic rinitis. Therapeutic and Clinical Risk Management. 2007;3(2):327-32.
21. Drug [homepage on the Internet]. Drug Information Online;c2012 [ cited 2012 Jul 27]. USA; Available from: http://www.drugs.com/dosage/montelukast.html 22. Soepardi EA, Iskandar N, ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorokan kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI; 2003.
22
