Hiperglikemia akibat penggunaan steroid Pendahuluan
Steroid sering digunakan sebagai obat anti inflamasi baik pada keadaan akut maupun kronik. Namun, penggunaan steroid memiliki efek samping, salah satunya adalah hiperglikemia. Steroid menyebabkan hiperglikemia baik pada penderita DM dan dapat menyebabkan DM pada pasien tanpa riwayat peningkatan kadar glukosa sebelumnya. sebelumnya. Beberapa factor risiko yang diketahui yaitu yaitu : dosis dan jenis steroid yang digunakan, lamanya penggunaan, penggunaan glukokortikoid terus menerus, usia lanjut, HbA1c, dan Indeks Massa Tubuh (IMT). Pada penggunaan steroid di RS ditemukan bukti bahwa separuh dari jumlah pasien yang mendapatkan steroid dosis ti nggi akan mengalami hiperglikemia Glukokortikoid merupakan steroid yang paling sering digunakan dalam mengobati inflamasi, dengan efek samping samping antara lain dapat dapat menyebabkan menyebabkan diabetes. diabetes. Glukokortikoid juga juga paling sering berhubungan dengan onset hiperglikemia hiperglikemia dan DM. Glucocorticoid-induced diabetes mellitus mellitus (GIDM) telah banyak ditemukan dalam 60 tahun terakhir ini. GIDM dapat terjadi pada pasien dengan riwayat riwayat DM sebelumnya maupun pada pada pasien tanpa riwayat DM. Peningkatan gula darah pada penggunaan penggunaan glukokortikoid diharapkan akan menurun setelah berhenti menggunakan obat ini, namun penurunan tersebut tidak selalu terjadi. Sebagian kasus berlanjut hingga menjadi DM.
Patofisiologi
Kortikosteroid akan meningkatkan produksi glukosa endogen, meningkatkan gluconeogenesis di hepar akibat peningkatan counterregulatory hormones seperti glucagon dan epinefrin. Selain itu juga menghambat kerja metabolic insulin, menurunkan uptake glukosa perifer pada otot dan jaringan adiposa. Kortikosteroid akan menghambat menghambat produksi dan sekresi insulin pada sel β dan secara tidak langsung akan menginduksi menginduksi kegagalan sel β karena bersifat lipotoksik. Efek glukokortikoid dalam homeostasis glukosa sangat kompleks dan belum dipahami sepenuhnya. Efek negative yang diperkirakan dipengaruhi oleh : peningkatan resistensi insulin, peningkatan intoleransi glukosa, penurunan massa sel beta akibat terganggunya fungsi sel beta, dan peningkatan resistensi insulin hepatic yang kemudian menyebabkann terganggunya produksi glukosa hepatic. Glukortikoid meningkatkan terjadinya lipolysis, proteolysis dan meningkatkan produksi glukosa di hepar, serta menghambat produksi dan sekresi insulin di sel β sehingga terjadi resistensi insulin. Penggunaan glukokortikoid dapat mengganggu metabolisme glukosa pada berbagai jalur mekanisme, antara lain mengganggu mengganggu fungsi sel beta. Penggunaan glukokortikoid yang lama akan merubah komposisi tubuh, mencakup perubahan jaringan adiposa dalam tubuh.
Steroid menyebabkan resistensi insulin yang mempengaruhi GLUT4 pada otot skeletal menurunkan uptake glukosa 30-50% dan menurunkan sintesis glikogen 70%. Steroid meningkatkan lipolysis yang mengakibatkan peningkatan asam lemak bebas serum dan trigliserida. Hal ini menyebabkan akumulasi lipid intramioseluler, menghambat masuknya glukosa dan penyimpanan glukosa di otot. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, GC menyebabkan resistensi insulin dan diikuti dengan keadaan hyperinsulinemia. Pada orang sehat, mekanisme ini dikompensasi dengan sekresi insulin pankreatik sehingga kadar glukosa tetap normal. Namun pada populasi yang rentan, seperti orang yang memiliki sensitivitas insulin rendah dan pro duksi insulin yang rendah akibat penggunaan steroid, mekanisme kompensasi tersebut tidak bekerja, sehingga menyebabkan hiperglikemia.
Diagnosis
Diagnosis steroid hiperglikemia sama dengan kriteria yang dikeluarkan oleh American Association of Diabetes GDP ≥ 126 mg/dl, GDS ≥ 200 mg/dl, HbA1c > 6,5% atau GD 2 jam PP > 200 mg/dl. Karena steroid-induced diabetes hanya terdeteksi pada keadaan postprandial, maka tidak direkomendasikan pemeriksaan GDP untuk mendeteksi. Pada penelitian sebelumnya ditemukan bahwa gula darah 2 jam PP dan/atau HbA1c merupakan skrining penggunaan steroid dalam waktu lama. Glikemia postprandial setelah makan siang memiliki sensitivitas pemeriksaan tinggi, terutama setelah pemberian GC kerja sedang pada pagi hari. Pemeriksaan HbA1c direkomendasikan untuk dilakukan pada pasien yang diberikan GC > 2 bulan. Pada pasien dimana kadar HbA1c tidak dapat digunakan karena mengalami penyakit seperti hemoglobinopati, gagal ginjal, atau anemia, dapat dilakukan pemeriksaan fruktosamin. Pada pasien yang dirawat inap, perlu dilakukan pemantauan glukosa dimulai sebelum pemberian steroid, untuk menentukan kadar glukosa awal sebelum pemberian steroid dan berlangsung selama 1-2 hari. Pada pasien nondiabetic, bila kadar gula darah menetap < 140 mg/dl maka pemantauan dapat dihentikan. Sementara itu, pada pasien yang memiliki gula darah > 140 mg/dl dan memerlukan insulin, dapat diberikan insulin basal/bolus.
Beberapa protocol untuk mendeteksi steroid-induced hyperglycemia masih sementara diteliti. Penelitian dilakukan berdasarkan hipotesis abnormalitas sekresi insulin dan ganguan fungsi sel beta pada orang prediabetes dapat diteliti sebagai respons peningkatan kebutuhan insulin akibat paparan glukokortikoid. Pada penelitian Abdelmannan dkk menggunakan “stress test” dengan diberikan deksametason 8 mg dapat dideteksi serum glukosa, c-peptide, dan insulin pada populasi berisiko dan dapat memperkirakan komplikasi terkait dengan pemberian steroid dengan dosis biasa. Namun penelitian ini masih harus dipelajari lebih lanjut. Penatalaksanaan
Hingga saat ini masih belum ada consensus yang menetapkan penatalaksanaan hiperglikemia sekunder akibat glukokortikoid yang optimal. Karena perbedaan dosis dan cara penggunaan steroid, maka penatalaksanaan hiperglikemia disesuaikan pada masing-masing orang. Untuk memudahkan perencanaan pemberian terapi, dapat dilihat pada bagan berikut.
Obat Hipoglikemik Oral
Pada pasien yang diberikan steroid kerja-sedang dua kali sehari atau lebih dengan sediaan masa kerja lama seperti deksametason, perlu diberikan golongan sulfonylurea kerja panjang, dengan mengingat efek hipoglikemik dari obat ini. Metformin merupakan salah satu pilihan karena kerjanya yang secara
langsung memperbaiki sensitivitas insulin. Namun, metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal ginjal dan hipoksia. Golongan insulin sensitizer lainnya dapat digunakan bila tidak dapat menggunakan metformin. Dosis penggunaan obat-obatan ini tidak berbeda. Tiazolidindion (TZD) digunakan sebagai terapi jangka panjang, dengan memperbaiki kerja insulin pada jaringan adipose dan otot skeletal. Namun penggunaannya terbatas karena risiko edema, gagal jantung, hepatotoksik, dan efek kardiovaskuler, dan efek osteopenik. Selective DPP-4 dan glucagon-like-peptide 1 menunjukkan efektivitas kontrol glikemia memperbaiki pelepasan insulin, menghambat sekresi glucagon, dan memperbaiki uptake perifer, kemudian mempercepat pengosongan lambung, serta menurunkan selera makan dan asupan kalori. Pada steroid hyperglycemia, DPP-4 menurunkan glycated haemoglobin hingga 24,6% dan kadar gula 32,6%. Pemberian exenatide memperbaiki GIDM pada individu tanpa DM dengan memperbaiki sekresi insulin dan menghambat sekresi glucagon. Namun, penggunaan golongan ini masih harus dipelajari.
Insulin
Insulin merupakan terapi pilihan bila GD menetap ≥ 200 mg/dl. Secara umum, hiperglikemia yang berhubungan dengan resistensi insulin membutuhkan insulin dosis besar pada awal terapi, kemudian dosis dapat diturunkan.
Penatalaksanaan Hiperglikemia pada Pasien Diabetes
Target gula darah pada pasien DM yaitu : GDP < 130 mg/dl, GD PP < 180 mg/dl, dan HbA1c < 7% tanpa hipoglikemia. Karena terdapat risiko GIDM, maka pada pasien yang terkontrol dengan pola hidup saja, dapat diberikan OHO, sedangkan pasien yang sudah mengonsumsi OHO, perlu ditingkatkan dosisnya atau mulai diberikan insulin bila terjadi hiperglikemia persisten > 180 mg/dl. Terdapat risiko hipoglikemia pada saat dosis kortikosteroid diturunkan. Perlu dilakukan evaluasi glukosa per hari karena efek glikemik glukokortikoid bersifat kumulatif. Pada pasien dengan GD > 300 mg/dl perlu diberikan pemberian insulin yang lebih agresif, seperti insulin intravena, atau dosis insulin yang lebih tinggi.
Edukasi pada Pasien
Harus dipastikan bahwa semua pasien DM dan berisiko tinggi GIDM dimonitor gula darahnya untuk mencegah terjadinya kegawatdaruratan hiperglikemia. Bila dosis glukokortikoid telah ditappering, maka perlu dilakukan penyesuaian obat-obatan yang digunakan. Pemantauan pada pasien tanpa riwayat DM sebelumnya adalah dengan pemeriksaan HbA1c setelah 12 m inggu selesai terapi dengan
glukokortikoid untuk menilai status diabetesnya. Pasien dengan OHO perlu diperiksa gula darah beberapa hari setelah dosis glukokortikoid diturunkan, karena perlu beberapa waktu penyesuaian glikemik.
Kesimpulan
Skrining untuk GIDM perlu dilakukan pada pasien yang diberikan glukokortikoid dosis sedang sampai dosis tinggi. Perlu dilakukan pemeriksaan gula darah sebelum pemberian terapi dengan kortikosteroid untuk menentukan status glikemik, namun bila tidak memungkinkan, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan gula bersamaan dengan pemberian terapi. Penatalaksanaan, baik dengan obat oral maupun dengan insulin perlu mempertimbangkan derajat, pola hiperglikemia serta jenis dan dosis kortikosteroid yang digunakan. Terapi kemudian dapat disesuaikan dengan kadar glikemia dan dosis kortikosteroid yang digunakan. Masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui mekansme pasti hiperglikemia dan resistensi insulin yang disebabkan oleh penggunaan steroid dan juga pencegahan hiperglikemia pada penggunaan steroid.
