DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG RINITIS ALERGI
Pendahuluan
prevalensi : bervariasi, 15 –20 %
Di Indonesia: 40 % anak anak-anak, -anak, 10-30 % dewasa
penurunan kualitas hidup, emosional, gangguan bekerja dan sekolah, gangguan tidur, sakit kepala, lemah, malas, penurunan kewaspadaan dan penampilan
DEFINISI
Kelainan hidung yang disebabkan oleh proses inflamasi mukosa hidung yang dimediasi oleh hipersensitifitas/alergi tipe I dengan gejala karakteristik: hidung gatal, bersin-bersin, rinore, hidung tersumbat
ALERGEN
Berdasar cara masuknya, dibagi atas: •Alergen inhalan : debu rumah, tungau, kapuk • Alergen ingestan : udang, telur, ikan, coklat • Alergen injektan : penisilin, sengatan lebah • Alergen kontaktan : bahan kosmetik, perhiasan
Faktor non-spesifik : asap rokok, bau yang merangsang, polutan, bau parfum, bau deodoran, perubahan cuaca, kelembaban tinggi
KLASIFIKASI RINITIS ALERGI
Dahulu, menurut sifat berlangsungnya : • Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever ) • Rinitis alergi sepanjang tahun ( perenial )
Klasifikasi rhinitis alergi menurut guideline ARIA (2001)
DIAGNOSIS o
Anamnesis Gejala rinitis alergi : o bersin-bersin (> 5 kali/serangan) o rinore (ingus bening encer) o hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti) o gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga o mata gatal, berair atau kemerahan o hiposmia/anosmia o sekret belakang hidung/ post nasal drip atau batuk kronik o adakah variasi diurnal o frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit (intermiten atau persisten), usia timbulnya gejala, o pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn. aktifitas dan tidur o Gejala penyakit penyerta : sakit kepala, nyeri wajah,sesak napas,gejala radang tenggorok, mendengkur, penurunan konsentrasi, kelelahan
ANAMNESIS
Cari kemungkinan alergen penyebab
Keterangan mengenai tempat tinggal, lingkungan dan pekerjaan penderita
Riwayat pengobatan
Riwayat atopi pasien dan keluarga : asma bronkial, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan
PEMERIKSAAN FISIK Anak-anak : Allergic shiner, Allergic Salute, Allergic Crease, Allergic Facies Rinoskopi anterior
Mukosa edema, basah, pucatkebiruan disertai adanya sekret yang banyak, bening dan encer,hipertrofi
Nasoendoskopi kelainan yang tidak terlihat di rinoskopi anterior Cari kemungkinan komplikasi: sinusitis, polip, otitis media
PEMERIKSAAN PENUNJANG
In vivo : Tes kulit : ○ Tes cukit/tusuk (Prick test ) ○ Intradermal ○ SET (skin end point titration)
Tes Provokasi Sitologi hidung In vitro : IgE total IgE spesifik Radiologis (Foto SPN, CT-Scan, MRI) : Tidak untuk diagnosis rinitis alergi Indikasi : Untuk mencari komplikasi, tidak ada respon terhadap terapi, direncanakan tindakan operatif
PRICK TEST o
o
o
o
Banyak dipakai sederhana, mudah, murah, sensitivitas tinggi, cepat, cukup aman Tes pilihan dan primer untuk diagnostik dan riset Membuktikan telah terjadi fase sensitisasi Tes (+) ada reaksi hipersensitivitas tipe I atau telah terdapat kompleks Sel Mast – IgE pada epikutan
PERSIAPAN TES KULIT o o
o o o
o
o o
o o
Jelaskan pada penderita dan tujuan pemeriksaan Pastikan penderita tidak mengkonsumsi obat/ makanan yang mempunyai efek antialergi. antihsitamin minimal 3 kali periode washout ( 72 jam) steroid sistemik 2 minggu Periksa tekanan darah sebelum tes alergi untuk membandingkan jika sewaktu-waktu terjadi reaksi sistemik Pastikan tidak mengalami serangan alergi berat 24 jam sebelumnya ( asma bronkhial ). Sediakan semprit 1 cc dan epineprin ampul Jelaskan kemungkinan timbul tanda dan gejala reaksi alergi sistemik dari ringan sampai yg berat selama tes alergi Tanda tangan informed consent Desinfeksi daerah lokasi tes kulit ( bag volar lengan bawah)
PROSEDUR TES KULIT o
o
o
o o
o
Teteskan lar kontrol positif ( HISTAMIN) dan bufer fosfat atau kontrol negatif. Biasakan untuk histamin sebelah radial dan bufer sisi ulnar dengan jarak minimal 2 jari. Tusuk dengan jarum disposibel steril ( no 26G) / lanset sedalam lapisan epikutan, dicukit tepat ditempat tetesan , jangan sampai berdarah. Reaksi ditunggu selama 5-10 menit. Jika sudah terbentuk bentol merah minimal diameter 3 mm pada tempat histamin dan tidak terbentuk pada bufer atau maksimal diameter bentol 1mm maka dilanjutkan dengan penetesan alergen yang akan diperiksa. Biasakan selalu mulai dari proksimal sisi radial ke distal dengan jarak kurang-lebih 1 jari, kemudian naik ke sisi ulnar. Reaksi tes kulit
o
o
o o o
o
Penilaian hasil dibandingkan dengan reaksi histamin pada masing-masing penderita. Positip ( +++ ) : jika bentol diameternya minimal 3 mm atau sama dengan reaksi histamin Positip (++) : lebih kecil dari histamin Positip (+) : diameter bentol kurang lebih 1 mm Hasil tes kulit dianggap positip jika terjadi bentol pada alergen sedikitnya sama dengan bentol dari reaksi histamin. Jika gejala sangat mendukung tetapi tes kulit hasil lebih kecil dari histamin atau diameter bentol < 3 mm dapat diulang atau dilanjutkan dengan tes kulit intra kutan atau pemeriksaan penunjang lain.seperti pemeriksaan IgE dan eosinofil sekret hidung.
PERHATIKAN SELAMA TES KULIT o o
o
o
o
kemungkinan terjadi reaksi alergi sistemik. Gejala : pasien mendadak mengeluh lemes, mual, seperti mau pingsan, penderita tampak pucat. Jika terdapat gejala tersebut : segera tidurkan penderita tanpa bantal, periksa tensi dan nadi . Bila ada gejala shock : suntikan epineprin 0.2 cc subkutan/ intramuskular. Amati nadi, tensi dan pernapasan dalam 5 menit. Jika belum ada perbaikan dapat ulangi epineprin setelah 10 menit diikuti pemberian steroid im, pasang infus.
o
o
Tes intradermal
:
Indikasi : tes cukit/tusuk negatif Alergen ( konsentrasi 1:100 w/v) disuntikkan hingga membentuk bintul 3 mm Hasil setelah 15-20 menit, dengan sistem skoring 0 - +4 Sensitifitas > Prick test Reaksi false (+) dan anafilaksis > sering SET (Skin End-Point Titration) Untuk alergen inhalan Untuk penetapan dosis awal imunoterapi
TES PROVOKASI HIDUNG Merupakan pemeriksaan diagnostik lini 2 (sekunder) bila ada ketidaksesuaian antara hasil pemeriksaan diagnostik primer dengan gejala klinis
Bermanfaat untuk: rhinitis okupasional, penelitian
Dilakukan dengan memberikan alergen langsung ke mukosa hidung, kemudian dinilai reaksi organ sasaran tersebut.
TES PROVOKASI HIDUNG Okuda: menggunakan cakram dengan diameter 3 mm yang berisi ekstrak alergen 250 ug. ditempatkan padakonka inferior dalam satu sisi hidung hasilnya ditunggu setelah 10 menit. Respons positif yang terlihat yaitu bersin, adanya sekret hidung dan pembangkakan mukosa hidung.
Tingkat respons yang terjadi terdiri dari atas: gradasi 1: ada 2 gejala diatas yang terjadi, gradasi II: ada semua gejala dan jumlah bersin ≤5 kali, gradasi III: ada semua gejala dan jumlah bersin > 6 kali
Faktor yang mempengaruhi tes provakasi hidung sama dengan tes kulitkulit cukit dan tes inimempunyai korelasi baik dengan riwayat alergi, IgE spesifik dan efek dari imunoterapi.
EUSINOFIL SEKRET HIDUNG
Sekret diambil dengan kapas lidi pada konka media dan konka inferior atau dapat dengan kerokan mukosa bagian lateral hidung,kemudian ditaruh di atas kaca dan difiksasi dengan alkohol 95% serta diwarnai secara Hansel atau Giemsa.
Penilaian : • tidak ada eosinofil (-) : bila jumlah <5% • eosinofilia ringan (±) : bila jumlahnya 5-10% • eosinofilia sedang (+) : bila jumlahnya 10-50% • eosinofil nya (++) : bila jumlahnya > 50 %.
Kadar Ig E total serum darah
Serum total IgE biasanya diperiksa melalui radio atau enzyme immuno assays Kadar Ig E dalam serum tergantung dari umur (21 IU/ml (bayi baru lahir)- 90 IU/ml (dewasa non atopi)
Kadar rendah pada individu N, me ↑ pada individu atopi selalu (60 %)
Kadar IgE total normal
tidak
tidak menyingkirkan RA
Sebagai pemeriksaan penyaring, tidak untuk diagnostik
Kadar Ig E spesifik
Alergen dapat ditentukan dengan menetapkan IgE spesifik menggunakan metoda radio allergosorbent test (RAST) atau modifikasinya. Pemeriksaan ini dapat memonitor imunoterapi dan cara pemeriksaannya lebih mudah. Kerugian dari pemeriksaan ini ialah biaya mahal, hasil pembacaan cukup lama dan kurang sensitif bila dibandingkan dengan tes kulit tusuk Efisiensi (spesifisitas dan sensitifitas) untuk diagnostik penyakit alergi > 85 % Hasil baru bermakna bila ada korelasi dengan gejala klinik
DIAGNOSIS DIFERENSIAL Faktor Mekanik : deviasi septum, abnormalitas kompleks osteomeatal, polip hidung, benda asing, tumor hidung&sinus
Infeksi : sinusitis, infeksi bakteri, infeksi virus, imunodefisiensi
Lain-lain : rinitis medikamentosa, rinitis vasomotor
PENATALAKSANAAN
Penghindaran allergen (avoidance) dan eliminasi
Medikamentosa/farmak oterapi
Imunoterapi
Pembedahan (jika perlu) untuk mengatasi komplikasi sinusitis dan polip hidung
