PRESENTASI KASUS LIKEN SIMPLEKS KRONIS
Disusun Untuk Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian Stase Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Di RSUD Tidar Magelang
Diajukan Kepada : dr. Susilowati Sp.KK
Disusun Oleh : Kurniati Hatmi Nim : 2009.031.0168
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Liken simplek kronik dikenal juga dengan neurodermatitis sirkumskripta, atau Liken Vidal. Liken simpleks kronik bukan merupakan proses primer. Liken simplek kronik adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip, yang khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada liken simpleks kronik terjadi akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang, karena berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu hitungan minggu hingga bertahun-tahun. Liken simplek kronik merupakan penyakit yang sering ditemui pada masyarakat umum terutama pada usia dewasa, dan puncak insidennya antara 30-50 tahun. Keluhan utama yang dirasakan pasien dapat berupa gatal yang bersifat paroksismal, dan dirasakan pasien terutama jika tidak beraktivitas. Lesi yang timbul dapat muncul hanya pada satu tempat, tetapi dapat juga dijumpai pada beberapa tempat.
LAPORAN PRESENTASI KASUS
A. Identitas Nama
: Nn. R
Tanggal lahir
: 17 April 1992
Usia
: 23 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Wirobrajan
Agama
: Islam
B. Anamnesis RPS: Keluhan gatal pada kaki sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sering menggaruk bagian yang gatal tersebut sehingga kemudian timbul bercak kemerahan disertai sisik halus berwarna putih. Beberapa minggu kemudian gatal juga dirasakan pada siku tangan kanan. Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan serupa. Pasien membeli salep di apotek, namun keluhan masih menetap. RPD : Riwayat alergi (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) RPK: Riwayat alergi dalam keluarga (-)
C. Pemeriksaan Fisik Kesadaran
: compos mentis
Keadaan
: baik
Vital sign
: TD :120/70, nadi : 80x / menit, RR: 20x / menit Suhu :36,5 celcius
Lesi
: 1. Regio cubitalis posterior dextra: UKK: Plak eritem disertai likenifikasi dan skuamasi. Plak bentuk bulat, ukuran 3 cm, susunan soliter. 2. Regio dorsum pedis sinistra:
UKK: Plak eritem ditutupi likenifikasi dan skuamasi, serta terdapat ekskoriasi multipel berwarna merah di sekitarnya. Plak bentuk irreguler, ukuran plakat, susunan soliter.
D. Diagnosis Banding 1. Psoriasis 2. Dermatitis numularis
E. Diagnosis kerja Liken simpleks kronis
F. Penatalaksanaan R/ Cetirizine tab 5 mg no v S 1 dd 1 HS R/ Betamethasone cream 0,05% tube no I S 2 dd ue
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Liken simplek kronik adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip, yang khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada liken simpleks kronik terjadi akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang, karena berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu hitungan minggu hingga bertahun-tahun. Liken simpleks kronis ditemukan pada kulit di daerah yang mudah terjangkau oleh tangan. Keinginan untuk menggaruk kadang muncul dari hal-hal yang sepele seperti luka, gigitan serangga, kulit kering, pakaian, luka bakar, bintil-bintil atau jerawat, atau dermatitis atopik. Pada awalnya merupakan hal yang normal, karena adanya gatal sehingga terjadi garukan yang berulang. Beberapa jenis kulit lebih rentan terhadap likenifikasi, seperti kulit yang cenderung kearah eksematous (yaitu dermatitis atopik, diastesis atopik).
B. Epidemiologi Liken simpleks kronis biasanya terjadi pada orang dewasa. Puncak insidennya antara 30 sampai 50 tahun. Wanita lebih sering menderita dari pada pria dan penyakit ini jarang dijumpai pada anak-anak. Penyakit ini sering muncul pada usia dewasa, terutama usia 30 hingga 50 tahun. 12% dari populasi orang dewasa dengan keluhan kulit gatal menderita liken simplek kronik. Pasien dengan koeksistensi dermatitis atopi cenderung memiliki onset umur yang lebih muda (rata-rata 19 tahun) dibandingkan dengan pasien tanpa atopi (rata-rata 48 tahun). Tidak ada perbedaan insiden yang dilaporkan dalam hubungan dengan ras, meskipun liken simpleks kronis lebih sering di Asia, Afrika-Amerika. Secara umum frekuensi penyakit ini tidak diketahui. Tidak ada kematian yang disebabkan liken simpleks kronis, tapi dapat menyebabkan morbiditas langsung. Terdapat pasien yang melaporkan mengalami kurang tidur atau gangguan tidur yang mempengaruhi fungsi motorik dan mental akibat dari rasa gatal yang timbul pada saat istirahat. Liken simpleks kronis dapat disertai dengan infeksi sekunder. Liken simpleks kronis yang menyeluruh seringkali timbul selama musim dingin pada pasien yang berusia lanjut dan mempunyai kulit yang kering dan pruritik. Pada pasien dengan
dermatitis atopik maka onset dini timbul 19 tahun, tetapi jika Prurigo nodularis tanpa dermatitis atopik, maka onset lambat 48 tahun.
C. Etiologi Liken simpleks kronik diakibatkan oleh gesekan dan garukan yang awalnya berasal dari gatal. Ada berbagai faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada liken simplek kronis, tetapi tidak semuanya dimengerti dengan benar. Faktor penyebab dari liken simplek kronik dapat dibagi menjadi dua yaitu: 1. Faktor Eksterna a. Faktor lingkungan Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering dapat berimplikasi dalam menyebabkan iritasi yang dapat menginduksi gatal. Suhu yang tinggi memudahakn pasien untuk berkeringat sehingga dapat mencetus terjadinya gatal. Hal ini biasanya menyebabkan LSK anogenital. Menurut penelitian Ising H, et al, anak yang terekspos terhadap hasil pembuangan kendaraan bermotor dalam jangka waktu yang lama, dapat mengakibatkan berbagai penyakit kulit, yang salah satunya adalah LSK. b. Gigitan serangga Gigitan serangga dapat menyebabkan reaksi radang dalam tubuh yang mengakibatkan rasa gatal.
2. Faktor interna a. Dermatitis Atopik Asosiasi antara liken simplek kronik dan gangguan atopik telah banyak dilaporkan. Sekitar 26% hingga 75% pasien dengan dermatitis atopik terkena liken simplek kronik. b. Faktor psikologis Anxietas telah dilaporkan memiliki prevalensi yang tinggi mengakibatkan LKS. Neurodermatitis adalah istilah lain dari LSK, yang menunjukan peran dari anxietas atau obsesi sebagai bagian dari proses patologis dari lesi yang berkembang. Dalam sebuah studi pasien didapatkan bahwa skor depresi pada pasien dengan LSK adalah tinggi. Kemungkinan apakah faktor emosional ini merupakan akibat sekunder terhadap penyakit dermatologis awalnya, atau apakah apakah penyakit psikologis ini
merupakan sebab utama dari terubahnya persepsi gatal, masih belum jelas. Telah dirumuskan bahwa neurotransmiter yang mempengaruhi perasaan, seperti dopamin, serotonin, atau peptida opioid, memodulasikan persepsi gatal melalui jalur spinal yang menurun. Gangguan obsesif kompulsif telah dihubungkan dengan perilaku menarik pada gangguan ini. c. Litium Litium telah dihubungkan dengan liken simplek kronik pada satu kasus yang dilaporkan. LSK terjadi akibat administrasi dari litium dengan bukti dari observasi dimana LSK membaik setelah penghentian pengobatan dan kambuh ketika pengobatan dimulai lagi. d. Dermatitis Kontak Sebuah studi sederhana mengenai hubungan antara LSK dengan penggunaan gel rambut yang mengandung PPD (paraphenylenediamine)memperlihatkan perbaikan dari gejala LSK setelah penggunaan dari gel rambut. Hal ini membuktikan adanya peran dari dermatitis kontak dan sensitisasi pada liken simpleks kronis.
D. Patofisiologi Liken simpleks kronik ditemukan pada kulit daerah yang mudah diakses untuk digaruk. Pruritus memprovokasi garukan dan gosokan yang menghasilkan lesi klinis, tetapi patofisiologi yang mendasari tidak diketahui. Beberapa jenis kulit lebih rentan terhadap likenifikasi seperti kulit dengan dermatitis atopik dan diatesis atopik. Suatu hubungan antara kemungkinan keterlibatan jaringan saraf pusat dan perifer dan keluarnya produk inflamasi akibat adanya persepsi gatal. Ketegangan emosional pada penderita cenderung mungkin memainkan peran kunci dalam mendorong sensasi pruritus sehingga mengarahkan untuk menggaruk yang dapat menjadi refleks dan kebiasaan. Interaksi di antara lesi primer, faktor psikis, dan intensitas pruritus mempengaruhi tingkat dan keparahan dari liken simpleks kronis. Faktor psikologis memegang peranan penting dalam pengembangan atau eksaserbasi liken simpleks kronis. Pada suatu penelitian didapatkan pasien dengan liken simpleks kronis memiliki tingkat depresi yang tinggi. Beberapa neurotransmitter mempengaruhi suasana hati, seperti dopamine, serotonin atau
peptide opioid yang mempengaruhi persepsi melalui spinal pathway. Kecemasan atau obsesi juga berperan dalam proses patologis dari lesi.
E. Manifestasi Klinis Keluhan pada penderita adalah rasa gatal yang hebat. Rasa gatal dapat timbul berkala, terus menerus, atau tak tentu. Parahnya gatal diperburuk dengan keringat, panas, iritasi pakaian, dan dapat juga diperburuk oleh kondisi psikologis pasien. Lesi yang muncul biasanya tunggal dan bermula sebagai plak eritema dengan sedikit edema yang kemudian karena garukan yang berulang-ulang bagian tengah lesi akan menebal, kering, dan berskuama serta pinggirnya hiperpigmentasi. Likenifikasi dan ekskoriasi dengan sekeliling yang hiperpigmentasi muncul seiring dengan menebalnya kulit dan batas menjadi tidak tegas. Gambaran klinis juga dipengaruhi oleh lokasi dan lamanya lesi. Lesi dapat timbul dimana saja, namun tempat yang sering adalah di tengkuk, leher, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Skuama pada penyakit ini dapat menyerupai skuama pada psoriasis. Variasi klinis dari liken simplek kronik dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, yang lambat laun akan menjadi keras dan berwarna lebih gelak. Lesi biasanya multiple, dan tempat predileksi di ekstrimitas, dengan ukuran lesi beberapa millimeter hingga 2 cm.
Dari uraian tersebut, kita dapat menyimpulkan bahwa dalam pemeriksaan fisik kita dapat menemukan: -
Plak eritematosa soliter atau multipel berbatas tegas dengan likenifikasi dan skuama
-
Perubahan pigmentasi, terutama hiperpigmentasi
-
Penggarukan yang menyebabkan ekskoriasi
-
Pertumbuhan tanduk keratin
Gambar 1: Plak dari liken simpleks kronis.
-
Gambar 2: Liken simpleks kronis.
Gambar 3: liken simpleks kronis
F. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tehadap yang spesifik untuk liken simplek kronis. Tetapi, studi mengemukakan bahwa 25% pasien dengan liken simpleks kronis positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes bisa terjadi likenifikasi generalisata, oleh sebab itu merupakan indikasi dilakukannya patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tiroid, tes kemampuan pengikatan zat besi, dan foto dada. Kadar immunoglobulin E dapat
meningkat
pada
neurodermatitis
yang
atopik,
tetapi
normal
pada
neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hidroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeliminasi tinea cruris. b. Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis liken simpleks kronis menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapat membuat infiltrasi selular yang cukup besar, serta dapat ditemukan hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irreguler, hipergranulosis, dan perluasan dari papilo dermis. Spongiosis dapar ditemukan, tetapi vesikulasi tidak ditemukan. Eksoriasi, dimana ditemukan garis ulserasi puctata karena adanya jaringan nekrotik bagian superfisial papillary dermis.
Gambar 4: hiperkeratosis,hipergranulosis, parakeratosis stratum korneum.
G. Penegakkan Diagnosis Diagnosis liken simpleks kronis didasarkan dari gambaran klinis dan biasanya tidak sulit. Namun perlu dipikirkan penyakit kulit lain yang memberikan gejala pruritus, misalnya liken planus, liken amiloidosis, psoriasis, dan dermatitis atopik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten. Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi. Gambaran histopatologis liken simpleks kronis berupa ortokeratosis, hipergranulasis, akantosis dengan rete ridges memanjang teratur. Sebukan sel radang limfosit dan histiosit di sekitar pembuluh darah dermis bagian atas, prurigo nodularis akantosis pada bagian tengah lebih tebal, menonjol lebih tinggi dari permukaan, sel schwan berpoliferasi, dan terlihat hiperplasi neural. Kadang terlihat krusta yang menutup sebagian epidermis.
H. Diagnosis Banding 1.
Psoriasis Psoriasis merupakan penyakit inflamasi yang kompleks, kronik, dan multifaktorial yang melibatkan hiperproliferasi keratinosit epidermis dengan peningkatan turnover rate sel epidermal. Predileksinya adalah pada siku, lutut, lumbosakral, intergluteal, serta glans penis. Penyebabnya dapat berupa faktor lingkungan (trauma, infeksi, alkohol, obat-obatan), faktor genetik, serta faktor imunologik.7 Tanda dan gejala pada psoriasis yaitu:7
Eritroskuamosa kronik
Infeksi streptococcus, virus, imunisasi, penggunaan obat antimalaria, trauma
Nyeri, terutama pada psoriasis eritrodermik atau artritis psoriatik
Pruritus
Afebril
Distrofi kuku
Nyeri sendi
Konjungtivitis atau blefaritis
2.
Dermatitis numularis Dermatitis numularis adalah dermatitis yang berupa lesi berbentuk mata uang atau
agak lonjong yang berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel dan biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing). Nama lainnya adalah ekzem numular, ekzem diskoid, dan neurodermatitis numular. Keluhan pada penderita adalah rasa gatal yang hebat. Lesi akutnya berupa vesikel dan papulovesikel yang membesar dan meluas dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping membentuk satu lesi karaktersitik seperti uang logam, eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Vesikel pecah dapat terjadi eksudasi dan mengering sampai muncul krusta kekuningan. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai lesi dermatomikosis. Pada lesi yang lama berupa likenifikasi dan skuama. Jumlah lesi bervariasi dari satu sampai banyak tersebar, bilateral, dan simetris. Ukuran juga bervariasi mulai miliar dan numular bahkan sampai plakat. Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan, dan punggung.
Gambar 5: dermatitis numularis
3.
Dermatitis atopik Dermatitis atopik adalah peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal, yang
berhubungan dengan atopi. Gambaran klinis : Gejala utama dermatitis atopik ialah gatal (pruritus). Akibat garukan akan terjadi kelainan kulit yang bermacam-macam, misalnya papul, likenifikasi dan lesi ekzematosa berupa eritema, papulo-vesikel, erosi, ekskoriasi dan krusta. Dermatitis atopik dapat terjadi pada bayi (infantile), anak, maupun remaja dan dewasa. Pada bentuk anak dan dewasa dibedakan dengan neurodermatitis sirkumskripta atau yang lazim disebut liken simpleks kronis. Kedua-duanya gatal dan terdapat likenifikasi. Lokasi lesi pada dermatitis atopik di lipat siku dan lipat lutut (fleksor), sedangkan pada liken simpleks kronis di siku dan punggung kaki (ekstensor); ada pula tempat predileksi yang sama yaitu di tengkuk. Dermatitis atopik biasanya sembuh setelah usia 30 tahun, sedangkan neurodermatitis sirkumskripta dapat berlanjut sampai tua. Pemeriksaan pembantu yang menyokong dermatitis atopik memberikan hasil negative pada neurodermatitis.
Gambar 6: dermatitis atopik
I. Penatalaksanaan Pengobatan ditujukan untuk mengurangi dan meminimalkan gatal yang ada karena akibat dari menggosok dan menggaruk menyebabkan liken simpleks kronis sehingga perlu dijelaskan kepada pasien untuk sebisa mungkin menghindari menggaruk lesi karena garukan akan memperburuk penyakitnya. Lingkaran setan dari gatal-garuk-likenifikasi harus dihentikan. Untuk penatalaksanaan medikamentosa antara lain: a. Steroid topikal Steroid topikal merupakan pilihan saat ini karena dapat mengurangi peradangan dan gatal-gatal, secara bersamaan dapat mengatasi hiperkeratosis. Pengobatan dilakukan seumur hidup karena lesi kronis. Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum,
axilla, dan wajah). Salep kortikosteroid dapat pula dikombinasi dengan tar yang mempunyai efek anti-inflamasi. Perlu dicari kemungkinan ada penyakit yang mendasarinya, bila memang ada juga harus di obati. Tar dan ekstrak tar mempunyai efek antiinflamasi yang poten, walaupun kerjanya lambat dibandingkan dengan glukokortikoid. Penggunaan tar harus dikombinasikan dengan emolien, karena apabila digunakan sendiri dapat mengakibatkan kulit kering. Efek samping dari penggunaan tar adalah folikulitis, fotosensitasi, dermatitis kontak. Kombinasi terapi tar, steroid, dan dihidohydroksiquin dapat digunakan untuk pengobatan penyakit iniContoh steroid topikal yang dapat digunakan adalah: -
Clobetasol
-
Betamethasone dipropionate cream 0,05%
-
Triamcinolone 0,0225%, 0,1%, 0,5%, atau ointment
-
Fluocinolone cream 0,1%
b. Antihistamin oral Dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamin secara endogen. dengan efek sedatif, Antipruritus dapat berupa antihistamin yang mempunyai efek sedatif (contohnya: hidroksizin 25-100 mg/hari, difenhidramin 25-50 mg 3-4x/hari, prometazin) atau tranquilizer..
c. Antihistamin topikal. Obat topikal dapat menstabilisasi membran neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi impuls saraf sehingga memberi aksi anastesi lokal. Contoh dari bentuk ini yang dapat diberikan yaitu krim doxepin 5% dalam jangka pendek (maksimum 8 hari). Doxepine atau amitriptilin dapat juga digunakan dalam dosis tunggal atau dalam dosis yang terbagi
d. Immunomodulator Berasal dari ascomycioscopicus yang merupakan suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur streptomyces hygrodan yang bekerja menghambat produksi pelepasan sitokin inflamasi dari sel T secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin sitosolik makrofilin 12.
J. Prognosis Penyakit ini bersifat kronik dengan persistensi dan rekurensi lesi. Eksaserbasi dapat terjadi sebagai respon stres emosional. Prognosis bergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari) dan status psikologik penderita.
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
B. Kesimpulan 1. Liken simplek kronik adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip, yang khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada liken simpleks kronik terjadi akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang, karena berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu hitungan minggu hingga bertahun-tahun. 2. Penatalaksanaan utama liken simpleks kronis adalah menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus menerus dan terapi farmakologis berupa steroid oral, sistemik, antihistamin, dan immunomodulator.
C. Saran 1. Pada dekade selanjutnya, diharapkan terdapat penelitian-penelitian yang meneliti tentang penatalaksanaan liken simpleks kronis secara holistik sehingga dapat menolong memperbaiki kualitas hidup para penderita.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sularsito SA, Suria D. Dermatitis. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. p. 129-53. 2. Hogan DJ, Elston DM. Lichen simplex chronicus. Medscape; 2012 [cited 11 May 2013 11:00 WIB]. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/1123423overview. 3. Burgin S. Nummular eczema and lichen simplex chronicus/prurigo nodularis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitspatricks’s Dermatology In General Medicine. 7th ed. New York: The McGrawHill Companies, Inc.; 2008. p. 158-62. 4. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. 3th ed. Jakarta: Media Aesculapius; 2000. p.89. 5. NHS. PUVA treatment. Oxford University Hospitals; 2011 [cited 11 May 2013 12:00 WIB]. Available from:http://www.ouh.nhs.uk/patientguide/leaflets/files%5C120719puva.pdf. 6. Halpern SM, et al. Guidelines for topical PUVA: a report of a workshop of the British Photodermatology Group. British Journal of Dermatology 2000; 142: 22-31. 7. Meffert J, O’Connor RE. Psoriasis. Medscape; 2013 [cited 15 May 2013 22:00 WIB]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1943419-overview#showall 8. BAD. Psoriasis-an overview. London: British Association of Dermatologists; 2012 [cited 15 May 2013 22:20 WIB]. Available from: http://www.bad.org.uk/site/864/default.aspx 9. Ference JD, Last AR. Choosing topical corticosteroid. Am Fam Physician 2009;79(2): 135-140.
