F. GLAUKOMA SIMPLEKS (GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA)
Glaukoma ini dianggap penting karena sukarnya membuat diagnosis pada stadium dini, berhubung sifatnya tenang, tak memberi keluhan, sehingga menimbulkan banyak korban yang baru merasakan adanya keluhan dan pergi mencari pengobatan tetapi keadaannya sudah lanjut dimana lapang pandangnya sudah sangat sempit. Untuk dapat mengobatinya sedini mungkin, sebelum terjadi kerusakan yang hebat, hanya dapat dicapai bila setiap dokter secara rutin melakukan pemeriksaan tonometri pada setiap penderita berumur 40 tahun atau lebih.
Diduga glaukoma ini diturunkan pada kira-kira 50% penderita. Pada umumnya terdapat pada orang-orang berusia 40 tahun atau lebih dan merupakan 90% dari semua glaukoma. Patofisiologi Glaukoma Simpleks
Pada glaukoma ini sudut bilik mata depannya terbuka, hambatan aliran humor aquous mungkin terdapat pada trabekulum, kanal Schlemm dan pleksus vena di daerah intrasklera. Pada pemeriksaan patologi antatomi didapatkan proses degenerasi dari trabekulum dan kanal Schlemm. Terlihat penebalan dan sklerosis dari serat trabekulum, vakuol dalam endotel, dan endotel yang hiperseluler yang menutupi trabekulum dan kanal Schlemm. Akibatnya aquous humor tidak dapat keluar dari bola mata dengan bebas.
Agaknya proses penuaan memegang peranan dalam proses sklerosis ini, yang dipercepat bila mata tersebut mempunyai bakat glaukoma. Kita harus waspada terhadap glaukoma sudut terbuka pada orang-orang berumur 40 tahun atau lebih, penderita diabetes melitus, pengobatan kortikosteroid lokal ataupun sistemik dalam waktu lama. Dalam keluarga ada penderita glaukoma dan miopia tinggi.
Manifestasi Klinik
Perjalanan penyakit dari glaukoma sudut terbuka lambat dan jarang disertai sakit. Kadang-kadang terasa sakit kepala yang hilang timbul. Melihat gambaran pelangi di sekitar lampu (halo). Karena itu bila pada penderita yang berumur 40 tahun atau lebih didapatkan keluhan semacam ini sebaiknya dilakukan pengukuran tekanan intraokuler.
Bila ternyata tensi intraokulernya lebih dari 20 mmHg, maka harus dilakukan pemeriksaan glaukoma lengkap sperti tonografi, lapang pandang, oftalmoskopi, gonioskopi, tes provokasi (tes minum air, pressure congestion tes, tes steroid) dan atonografi.
Tanda klasik glaukoma simpleks : -
bilateral
-
herediter
-
tekanan intraokuler yang meninggi
-
sudut COA yang terbuka
-
bola mata yang tenang
-
lapang pandang yang menyempit dengan macam-macam skotoma yang khas
-
penggaungan dan atrofi saraf optik yang spesifik
-
perjalanan penyakitnya yang lambat progresif.
Diagnosa Penunjang
a. Tonometri
Tekanan intraokuler pada glaukoma ini tidak terlalu tinggi. Menurut Langley dkk pada glaukoma simpleks terdapat empat tipe variasi diurnal.
flat type : sepanjang hari
rising type : puncak terdapat pada malam hari.
double variations : puncaknya terdapat pada jam 9 pagi dan malam hari.
failing type : puncak terdapat pada waktu bangun tidur. Suatu tanda berharga yang ditemukan Downey yaitu bila antara kedua mata selalu terdapat perbedaan tensi intraokuler 4 mmHg atau lebih maka itu menujukkan kemungkinan glaukoma simpleks. Suatu variasi diurnal pada satu mata dengan perbedaan yang melebihi 5 mmHg dianggap menunjukkan kemungkinan glaukoma simpleks meskipun tensinya masih normal.
b.Pemeriksaan lapang pandang
Penting, baik untuk menegakkan diagnosis maupun untuk meneliti perjalanan penyakitnya juga untuk menentukan sikap pengobatan selajutnya. Harus selalu diteliti keadaan lapang pandang perifer dan juga sentral. Pada glaukoma yang masih dini, lapang pandang perifer belum menujukkan kelainan, tetapi lapang pandang sentral sudah menunjukkan adanya macam-macam skotoma. Jika glaukomanya sudah lanjut, lapang pandang perifer juga memberikan kelainan berupa penyempitan yang dimulai dari bagian nasal atas. Yang kemudian bersatu dengan kelainan yang ada di tengah yang dapat menimbulkan tunnel vision, seolah-olah melihat sesuatu melalui teropong yang lamakelamaan dapat menjadi buta.
c.Pemeriksaan oftalmoskopi
Penggaungan dari atrofi tampak pada papil N.II ada yang mengatakan bahwa pada glaukoma sudut terbuka di dalam saraf optik didapatkan kelainan degenerasi yang terus berlanjut, meskipun tekanan intraokulernya telah dinormalisir dengan obat-obatan ataupun dengan operasi. Juga penderita dengna kelainan sistemik seperti diabetes melitus, arteriosklerosis akan lebih mudah mendapat kelainan saraf optik, akibat kenaikan tekanan intraokuler.
d.Pemeriksaan gonioskopi
Pada glaukoma simpleks sudutnya normal. Pada stadium lanjut bila telah timbul goniosinechiae (perlengketan pinggir iris pada trabekula/kornea) maka sudut dapat tertutup. e.Tonografi
Terdapat resistance of outflow (hambatan dari pengeluaran cairan). Hasil pemeriksaan tonografi pada glaukoma simpleks ternyata kurang dari normal dan menjadi lebih kurang lagi, pada keadaan yang lanjut (C=<0,13).
f.Tes Provokasi
Tes minum air : kenaikan tensi 8-9 mmHg, mencurigakan, kenaikan 10 mmHg pasti patologis.
Tes steroid : kenaikan 8 mmHg menunjukkan glaukoma
Pressure congestion test : kenaikan 9 mmHg atau lebih mencurigakan, sedangkan bila lebih dari 11 mmHg pasti patologi.
Penatalaksanaan :
1) Medikamentosa
Harus disadari betul bahwa glaukoma primer merupakan masalah terapi pengobatan (medical problem). Pemberian pengobatan medikamentosa harus dilakukan terus menerus, karena itu sifat obat-obatnya harus mudah diperoleh dan mempunyai efek sekecil-kecilnya. Harus dijelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa perlu pemeriksaan dan pengobatan seumur hidup. Obat-obat ini hanya menurunkan tekanan intraokulernya tetapi tidak menyembuhkan penyakitnya. Minum sebaiknya sedikit-sedikit. Tidak ada bukti bahwa tembakau dan alkohol dapat mempengaruhi glaukoma.
Pemberian obat-obatan biasanya dipakai satu persatu atau kalau perlu dapat dikombinasi. Kalau tidak berhasil, dapat dinaikkan frekuensi penetesannya atau persentase obatnya, ditambah dengan obat tetes yang lama atau tablet. Obat-obat yang dipakai : 1. Parasimpatomimetik : miotikum, memperbesar outflow.
Pilokarpin 2-4%, 3-6 dd gtt I / hari
Eserin ¼-1/2 %, 3-6 dd gtt I / hari
Jika memungkinkan pemberiannya disesuaikan dengan variasi diurnal, yaitu diteteskan pada waktu tekanan intraokuler meninggi. Eserin sebagai salep mata dapat diberikan malam hari. Efek samping dari obat-obat ini meskipun dengan dosis yang dianjurkan hanya sedikit yang diabsorpsi ke dalam sirkulasi sistemik, dapat terjadi mual dan nyeri abdomen. Dengan dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan keringat berlebihan, salivasi, tremor, bradikardi, dan hipotensi. 2. Simpatomimetik : mengurangi produksi humor aquous Epinefrin 0,5% - 2 %, 2 dd gtt I / hari Efek samping pingsan, menggigil, berkeringat, sakit kepala, hipertensi. 3. Beta blocker (penghambat beta) : menghambat produksi humor aquous
Timolol maleat 0,25-0,5%, 1-2 dd gtt I/ hari Efek samping : hipotensi, bradikardi, sinkop, halusinasi, kambuhnya serangan asma, payah jantung kongestif. Nadi harus diawasi terus. Pada wanita hamil, harus dipertimbangkan
dalam
pemberiannya.
Obat
ini
tidak
atau
hanya
sedikit
menimbulkanperubahan pupil, gangguan visus, gangguan produksi air mata, hiperemi. Dapat diberikan bersama dengan miotikum. Ternyata dosis yang lebih tinggi dari 0,5% dua kali sehari satu tetes tidak menyebabkan penurunan tekanan intraokuler yang lebih lanjut. 4. Carbon anhidrase inhibitor (penghambat karbon anhidrase) : menghambat produksi humor aquous. Asetazolamide 250 mg, 4 dd 1 tablet (diamox, glaupax). Pada pemberian obat ini timbul poliuria.
Efek
samping
:
anoreksia,
muntah,
mengantuk,
trombositopenia,
granulositopenia, kelainan ginjal.
2) Operatif
Pada umumnya operasi ditangguhkan selama mungkin dan baru dilakukan bila Tekanan intraokuler tak dapat dipertahankan di bawah 22 mmHg. Lapang pandang terus mengecil. Penderita tidak dapat dipercaya tentang kedisiplinan pemakaian obatnya. Tidak mampu membeli obatnya Tidak tersedia obat-obat yang diperlukan. Prinsip operasi : fistulasi, yaitu membuat jalan baru untuk mengeluarkan humor aquous, oleh karena jalan yang normal tak dapat dipakai lagi. Macam-macam operasi : 1. Iridenkleisis 2. Trepanasi dari Elliot 3. Sklerotomi dari Scheie 4. Siklodialise 5. Trabekulektomi 6. Siklodiatermi
Iridenkleisis
Dilakukan dengan anestesi lokal. Pada arah jam 12 pada konjungtiva bulbi dilepaskan dengan membuat flap konjuntiva sampai ke limbus. Kemudian dilakukan sayatan di kornea pada arah jam 12, melalui luka ini iris dijepit dan ditarik keluar, dipotong lalu dijepit di luka kornea. Konjungtiva kemudian dijahit kembali. Cairan bilik mata berjalan dari COA, melalui luka iridenkleisis masuk ke subkonjungtiva. Pada mata tampak koloboma pada iris dan pupil tampak sebagai lubang kunci yang terbalik, dapat timbul astigmatisme, sehingga dapat menimbulkan penurunan visus. Juga dapat mempercepat timbulnya katarak kurang lebih 2-3 tahun. Kalau tensi baik setelah 6 bulan, maka akan terus baik. Hanya 25-35% kurang dari 6 bulan.
Trepanasi dari Elliot Sebelumnya dilakukan anestesi lokal. Kemudian dibuat flap konjungtiva di limbus pada arah jam 12. Dengan alat trepan (diameter 1-2 mm) dipotong setengah dari kornea dan setengah dari sklera. Melalui lubang ini iris dijepit dan dilakukan iridektomi. Kemudian flap konjungtiva dijahit kembali. Dengan demikian humor aquous mengalir dari sudut COA melalui lubang trepanasi dari subkonjungtiva. Penyulit : hilangnya badan kaca, dislokasi lensa, katarak. Konjuntiva di atas bleb sangat tipis, sehingga sangat mudah kemungkinan terjadinya infeksi intraokuler.
Sklerotomi dari Scheie Setelah dibuat flap konjuntiva pada arah jam 12, dibuat irisan korneoskleral. Kemudian bibir luka korneoskleral ini dikauterisasi, agar luka tidak dapat menutup kembali dengan sempurna. Kemudian konjungtiva dijahit kembali. Cairan COA dialirkan melalui luka korneoskleral ke subkonjungtiva.
Siklodialisis Kalau operasi filtrasi tidak menolong, maka dilakukan siklodialisis, terutama untuk glaukoma dengan afakia. Di sini filtrasi terjadi melalui ruang suprakoroid. Setelah diberi anestesi lokal dilakukan insisi di konjungtiva 4-6 mm dari limbus, di salah satu kuadran untuk menghindari Mm. Rekti, kemudian dilakukan insisi di sklera. Spatel dimasukkan ke dalam luka ini dan
diteruskan di ruangan antara skleral bagian dalam dan lapisan suprakoroid sampai bagian posterior dari skleral spur (tempat insersi dari m.siliaris). Kemudian spatel dimasukkan ke COA, memotong skleral spur dari badan siliar. Sesudah ada di COA spatel digerakkan 90° dan kemudian dikeluarkan, kemudian flap konjungtiva dijahit kembali. Kalau perlu melalui luka siklodialisis dapat disuntikkan NaCl fisiologis yang steril untuk membentuk COA kembali. Dengan demikian cairan COA melalui luka siklodialisis menuju ke ruang suprakoroid dan diserap di sini. Operasi ini tidak menimbulkan katarak dan dapat diulangi, tidak meninggalkan kelainan kosmetik. Kurang lebih 60% operasi ini efektif.
Trabekulektomi Sebenarnya semua pembedahan untuk mengatasi glaukoma sebaik-baiknya dilakukan dengan menggunakan mikroskop dan menggunakan alat bedah mikro. Oleh karena segala sesuatu yang dimanipulasi pada mata berukuran kecil. Dengan mikroskop segala sesuatu akan terlihat lebih jelas hingga akan sangat mengurangi ketidaktepatan. Operasi yang mutakhir dan semakin populer yaitu trabekulektomi. Merupakan suatu jenis bedah mikro : suatu operasi filtrasi yang modern. Dengan operasi ini penyulit operasi dapat dikurangi, yaitu :
bilik mata depan masih terbentuk setelah operasi.
katarak tidak terlalu cepat terjadi dibandingkan dengan cara operasi filtrasi yang lain.
Secara garis besar prosedur operasinya adalah :
Dibuat flap tenonkonjungtiva 6-8 mm dari limbus kornea di daerah nasal atas.
Dibuat flap sklera 4x4 mm, kurang lebih setengah tebal sklera yang dilanjutkan ke kornea sesuai lokalisasi trabekula
Dibuat jendela trabekula (trabekulektomi) sekitar 2x2 mm
Dilakukan iridektomi perifer
Flap sklera dijahit kembali
Flap tenonkonjungtiva dijahit kembali.
Siklodiatermi
Operasi ini merusak badan siliar sehingga pembentukan humor aquous berkurang. Hal ini baru dilakukan bila operasi yang lain tidak berhasil. Dapat dipakai untuk macam-macam glaukoma, juga yang sekunder. Mudah dilakukan dan diulangi. Setelah dilakukan anestesi lokal, maka ”coagulating electrodiathermy” diletakkan langsung pada sklera atau melalui konjungtiva arah 2-3 menit, 7 mm dari limbus di setiap kuadaran dari mata (nasal superior, temporal superior, nasal inferior, temporal inferior). Tujuannya adalah merusak badan siliar yang ada di bawahnya sehingga pembentukan humor aquous berkurang. Tindakan ini tidak menimbulkan kelainan kosmetik atau penurunan visus.
Bila penderita datang pada stadium yang sudah lanjut, sehingga lapang pandang sudah sangat sempit maka suatu tindakan operasi dapat membahayakan. Pada keadaan demikian, mungkin lapang pandang hanya tinggal 5 derajat dari titik fiksasi dan dengan tindakan operasi lapang pandang yang sudah kecil ini dapat lenyap. Bila dengan obat-obatan yang maksimal tekanan intraokuler pada kedua mata tidak dapat terkendalikan disertai lapang pandang yang sempit dengan bermacam-macam skotoma, operasi hanya boleh dilakukan pada satu mata. Bila penderita datang dengan satu mata menderita glaukoma absoslut sedangkan mata yang lain menderita glaukoma dengan lapang pandang yang sempit maka keadaan demikian tidak boleh dilakukan operasi, walaupun dtekanan intraokuler tidak dapat dikendalikan dengan obat-obatan. Pengobatannya tetap hanya medikamentosa.
