1
Laporan Kasus
SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)
Oleh : Rina Andayani, S.Ked
Pembimbing : Dr. Khairiadi, Sp. KJ
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK CHIK DITIRO SIGLI 2015
2
BAB I PENDAHULUAN
Skizofrenia merupakan suatu sindroma klinis dari berbagai keadaan psikopatologis yang sangat mengganggu yang melibatkan proses pikir, emosi, persepsi, dan tingkah laku. Skizofrenia merupakan golongan psikosa yang ditandai dengan tidak adanya pemahaman diri (insight) dan ketidakmampuan menilai realita (RTA). 1 Skizofrenia dapat ditemukan pada semua kelompok masyarakat diberbagai daerah. Insiden dan tingkat prevalensi sepanjang hidup secara kasar hampir sama diseluruh dunia. Gangguan ini mengenai hampir 1% populasi dewasa dan biasanya onsetnya pada usia remaja akhir atau awala masa dewasa. Pada laki-laki biasanya gangguan ini mulai pada usia 15-25 tahun, sedangkan pada perempuan lebih lambat yaitu sekitar 25-35 tahun. Insiden skizofrenia lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan. 1 Penderita skizofrenia memerlukan penatalaksanaan secara integrasi, baik dari aspek psikofarmakologis, dan aspek psikososial. Hal ini berkaitan dengan kondisi setiap penderita yang memerlukan seseorang dengan sifat individual, memiliki keluarga dan sosial psikologis yang berbeda-beda, sehingga menimbulkan gangguan yang bersifat kompleks. Oleh sebab iru memerlukan penanganan dari beberapa modalitas terapi. 4 Dalam laporan kasus ini akan dilaporkan kasus skizofrenia paranoid pada seorang pasien laki-laki, berumur 28 tahun yang datang ke IGD RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli pada tanggal 16 Mei 2014.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. SKIZOFRENI 2.1 DEFINISI
Skizofrenia berasal dari dua kata, yaitu skizo yang artinya retak atau pecah, dan frenia yang artinya jiwa, dengan demikian, seseorang yang menderita skizofrenia adalah seseorang yang mengalami keretakan jiwa atau keretakkan kepribadian. 3 Skizofrenia suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau “deteriorating”) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan s osial budaya. 2 Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate)
or
tumpul
(blunted).
Kesadaran
yang
jernih
(clear
consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. 2 2.2 EPIDEMIOLOGI
Prevalensi skizofrenia adalah 1% dari penduduk didunia. Prevalensi antara laki-laki dan perempuan adalah sama, namun menunjukkan perbedaan dalam onset dan perjalanan penyakit. Laki-laki mempunyai onset yang lebih awal daripada perempuan. Usia puncak onset untuk laki-laki adalah 15 sampai 25 tahun, sedangkan perempuan 25 sampai 35 tahun. Pada umumnya, hasil akhir untuk pasien skizofrenia wanita adalah lebih baik daripada hasil akhir untuk pasien skizofrenia laki-laki.3
4
2.3 ETIOLOGI
Teori tentang penyebab skizofrenia, yaitu : 1,2 a) Diatesis-Stress Model b) Faktor Biologis c) Faktor Genetika d) Psikososial Banyak faktor yang mendasarinya seperti faktor genetik yang berkaitan dengan kromosom 1, 3, 5, 11 dan kromosom X. Ada teori lain seperti model diastesis-stres dan hipotesis dopamine.3 Model diastesis stress merupakan satu model yang mengintergrasikan faktor biologis, psikososial, dan lingkungan. Model ini menjelaskan bahwa seseorang yang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diastesis) yang jika dikenai oleh suatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress, memungkinkan perkembangan gejala skizofrenia. 3 Hipotesis dopamine menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik. Namun belum jelas apakah hiperaktivitas dopamine ini karena terlalu banyaknya pelepasan dopamine atau terlalu banyaknya reseptor dopamine atau kombinasi kedua mekanisme tersebut.3 Skizofrenia berdasarkan teori dopamine terdiri dari empat jalur dopamine yaitu: 4 1. Mesolimbik dopamine pathways Merupakan hipotesis terjadinya gejala positif pada penderita skizofrenia. Mesolimbik dopamine pathways memproyeksikan badan sel dopaminergik ke bagian ventral tegmentum area (VTA) (VTA) di batang otak
5
kemudian ke nucleus akumbens didaerah limbic. Jalur ini berperan penting pada emosional, perilaku, khususnya halusinasi pendengaran, waham w aham dan gangguan pikiran. Antipsikotik bekerja melalui blockade reseptor dopamine
khususnya
reseptor
dopamine
D 2.
Hipotesis
hiperaktif
mesolimbik dopamine pathways menyebabkan gejala positif meningkat. 2. Mesokortikal dopamine pathways Jalur ini dimulai dari daerah VTA ke daerah serebral korteks khususnya korteks limbic. Peranan mesokortikal dopamine pathways adalah sebagai mediasi dari gejala negative dan kognitif pada penderita skizofrenia. Gejala negative dan kognitif disebabkan terjadinya penurunan dopamine dijalur mesokortikal terutama pada daerah dorsolateral prefrontal korteks. Penurunan dopamine di mesokortikal dopamine pathways dapat terjadi secara primer dan sekunder. Penurunan sekunder terjadi melalui dopamine yang berlebihan pada jalur ini atau melalui blockade antipsikotik terhadap reseptor D2. Peningkatan dopamine pada mesokortikal dapat memperbaiki gejala negative atau mungkin gejala kognitif. 3. Nigostriatal dopamin pathways Berjalan dari daerah substansia nigra pada batang otak ke daerah basal ganglia atau striatum. Jalur ini merupakan bagian dari sistem saraf ekstrapiramidal. Penurunan dopamine di nigostriatal dopamine pathways dapat menyebabkan gangguan pergerakan seperti yang ditemukan pada penyakit Parkinson yaitu rigiditas, bradikinesia dan tremor. Namun hiperaktif atau peningkatan dopamine di jalur ini yang mendasari terjadinya gangguan pergerakan hiperkinetik seperti korea, diskinesia, atau tik. 4. Tuberoinfundibular dopamine pathways Jalur ini dimulai dari daerah hipotalamus ke hipofisis anterior. Dalam
keadaan
normal
tuberoinfundibular
dopamine
pathways
6
mempengaruhi oleh inhibisi dan pelepasan aktif prolaktin, dimana dopamine berfungsi melepaskan inhibitor pelepasan prolaktin. Sehingga jika ada gangguan dari jalur ini akibat lesi atau penggunaan obat antipsikotik, maka akan terjadi peningkatan prolaktin yang dilepas sehingga menimbulkan galaktorea, amenorea atau disfungsi seksual. 4 2.4 KLASIFIKASI F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID
F20.1 SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
F20
F20.2 SKIZOFRENIA KATATONIK
SKIZOFRENIA F20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI
F20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL
F20.6 SKIZOFRENIA SIMPLEKS
2.5 PERJALANAN GANGGUAN SKIZOFRENIA
Secara umum melewati tiga fase utama, yaitu : 1,5 a) Fase Prodromal b) Fase Aktif Gejala c) Fase Residual 2.6 PEDOMAN DIAGNOSTIK
Menurut PPDGJ-III, yang merupakan pedoman diagnostic untuk skizofrenia adalah: 3
7
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
a) – “thought echo” = isi pikiran dirinya
sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau –“thought insertion of withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan –“thought broadcasting” = isi pikirnya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya; b) –“delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau –“delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi dipengaruhi oleh suatu keuatan tertentu dari luar; atau –“delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang “dirinya” = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus); –“delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat; c) Halusinasi auditorik – suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus menerus terhadap perilaku pasien, atau – mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau – jenis jenis suara halusinasi lain la in yang berasal dari salah satu bagian tubuh
8
d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahkluk mahkluk asing dari dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus; f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor; h) Gejala-gejala Gejala-gejala “negative”, seperti sikap sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal)
9
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (selfabsorbed attitude), dan penarikan diri secara social.
2.7 SKIZOFRENIA PARANOID
Pada laporan kasus ini akan dibahas lebih lanjut tentang pedoman diagnostic untuk skizofrenia katatonik, sebagai berikut:
Memenuhi kriteriuk diagnosis skizofrenia
Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol,
a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau member perintah, atau halusinasi auditorik tanpa member perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whisting), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughting); b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol; c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “passivity” (delusion of passvity), passvity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas; khas;
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak nyata / tidak menonjol.
10
2.8 PENATALAKSANAAN 2.8.1
PSIKOFARMAKA
ANTIPSIKOSIS : Obat-obatan antipsikosis terbagi menjadi 2 kelompok utama yaitu antipsikosis tipikal dan atipikal. Mekanisme obat antipsikosis tipikal adalah memblokade dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron diotak, khususnya disistem limbic dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists), antagonists), sehingga efektif untuk gejala POSITIF. Sedangkan obat antipsikosis atipikal disamping berafinitas terhadap “Dopamine D2 Receptors” juga terhadap “Serotonin 5H12 Receptors” (serotonindopamine antagonists), antagonists) , sehingga efektif juga untuk gejala NEGATIF.3,6 Indikasi menggunakan antipsikotik adalah : 8
Hendaya berat dalam menilai RTA (Reality Testing Ability), bermanifestasi dalam gejala: kesadaran diri (awareness) terganggu, daya nilai norma social (judgement) terganggu, dan daya tilikan (insight) terganggu.
Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala POSITIF: gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isi pikiran yang tidak wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan, perilaku yang aneh atau tidak terkendali (disorganized), dan gejala NEGATIF: gangguan perasaan (afek tumpul, respons emosi minimal), gangguan hubungan social (menarik diri, pasif, apatis), gangguan proses pikir (lambat, terhambat), isi pikiran yang stereotipi dan tidak ada inisiatif, perilaku yang sangat terbatas dan cenderung menyendiri.
Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala: tidak mampu bekerja, menjalin hubungan social, dan melakukan kegiatan rutin. Golongan obat antipsikosis terbagi menjadi :
11
I.
Obat Anti-Psikosis Tipikal (Typical Anti Psychotics) 1. Phenothiazine
Rantai Aliphatic
: CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE (Largactil) LEVOMEPROMAZINE LEVOMEPROMAZINE (Nozinan)
Rantai Piperazine : PERPHENAZINE PERPHENAZINE (Trilafon) (Trilafon) TRIFLUOPERAZINE (Stelazine) FLUPHENAZINE (Anantensol)
Rantai Piperidine : THIORIDAZINE (Melleril)
2. Butyrophenone
: HALOPERIDOL (Haldol, Serenace, dll)
3. Diphenyl-butylpiperidine Diphenyl-butylpiperidine : : PIMOZIDE (Orap) II.
Obat Anti-Pskosis Atipikal (Atypical Anti Psychotics) 1. Benzamide
: SULPIRIDE (Dogmatil)
2. Dibenzodiazepine
: CLOZAPINE (Clozaril) OLANZAPINE (Zyprexa) QUETIAPINE (Seroquel)
3. Benzisoxazole
: RISPERIDONE (Risperidal)
B. PARAFILIA
Parafilia adalah sekelompok gangguan yang mencakup ketertarikan seksual terhadap objek yang tidak wajar atau aktivitas seksusal yang tidak pada umumnya. Pada penderita parafilia perangsangan seksual tergantung dari adanya dan terwujudnya sebuah fantasi spesifik yang jarang ada atau bahkan bizarre. bizarre. Bila fantasi parafilia ditekan maka perangsangan seksual tak terjadi atau berkurang sama sekali. Parafilia dapat muncul secara episodik, terutama sewaktu ada stress, kadang-kadang mereka ini bisa berfungsi dengan baik tanpa perlu adanya stimulus atau khayalan parafilia. Umumnya keterangsangan ini dilanjutkan dengan masturbasi atau hubungan
seks.
Parafilia
menimbulkan
kepuasan
dan
kenikmatan
pada
12
penderitanya sehingga mereka ini kurang bermotivasi untuk berobat dan sulit diobati. Baru sesudah mereka dipermalukan atau tertangkap mereka ini mau diobati. Sebagai penyebab pasti belumlah diketahui, dan dapat berupa hal-hal yang bersifat organik, psikis maupun kombinasi dari keduanya. Untuk kriteria diagnostik diperlukan terdapatnya fantasi yang sangat kuat yang bersifat rekuren, dorongan atau perilaku seks yang melibatkan objek-objek non-manusiawi, yang menyangkut penderitaan atau penghinaan diri sendiri, pasangan anak-anak atau orang-orang lain yang tidak bersedia, yang terjadi dalam kurun waktu sedikitnya 6 bulan. Termasuk dalam kelompok ini adalah :
Fetishisme
Transvestisme fetihistik
Ekshisionisme
Voyeurism
Pedofilia
Hebefilia
Sado-masokhisme
Terapi biasanya dapat diberikan antipsikotika depot, anti androgen seperti cyproterone acetate. Psikoterapi dapat berupa psikoterapi dinamik, terapi perilaku atau cognitive behavior behavior therapy yang diberikan sendiri atau bersama dalam terapi kelompok. 3
13
DAFTAR PUSTAKA
1) Amir N. Skizofrenia. Skizofrenia. Dalam: Elvira SD, Hadisukarnto G, penyunting. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.h.170-94. 2) Maslim R. Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham. In: Maslim R Editor. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta; Nuh Jaya. 2001. H. 46-57. 3) Kaplan, Sadock, Grebb. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku Psikiatri Klinis Jilid Satu 7th ed. Jakarta; Binarupa Aksara, 1997. h. 699-702, 706-713, 720-727, 737-740. 4) Maslim, Dr. Rusdi. 2001. BUKU SAKU DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA RUJUKAN RINGKAS DARI DARI PPDGJ-III . Jakarta : PT. Nuh Jaya 5) Maslim, Dr. Rusdi. 2001. PANDUAN PRAKTIS PENGGUNAAN KLINIS OBAT PSIKOTROPIK Edisi 3. Jakarta : Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa 6) David A, Tomb. 2007. 2007. BUKU BUKU SAKU PSIKIATRI PSIKIATRI Edisi 6. Jakarta : EGC 7) Marawis, Willy F. 2009. CATATAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press 8) B.K Puri, P.J Laking. 2011. BUKU 2011. BUKU AJAR PSIKIATRI Edisi 2. Jakarta : EGC
