STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama
: Tn.N
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 51 tahun
Tempat, Tanggal Lahir
: Bogor, 15 April 1962
Agama
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Status Pernikahan
: Menikah
Pendidikan Terakhir
: SD
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Alamat
: Kp. Bojong Indah, RT 005/004, Parung Panjang, Bogor
Tanggal Masuk RS.MM
: IGD 24 Juni 2013 Ruang Kresna 24 Juni 2013 Ruang Gatot Kaca 26 Juni 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Autoanamnesis pada tanggal 24 Juni 2013 di IGD Psikiatri, tanggal 28 Juni 2013 dan 1 Juli 2013 di ruang Gatot Kaca. 2. Alloanamnesis dengan anak kandung pasien pada tanggal 24 Juni di IGD Psikiatri. A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan Tambahan
Sulit tidur, keluyuran, mudah tersinggung, bicara dan tertawa sendiri, nafsu makan berkurang, tidak bisa diam, telanjang di tempat umum, terlihat cemas dan curiga serta tidak mampu merawat diri.
1
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Satu minggu SMRS, pasien merasa sulit untuk tidur . Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena berasa cemas dan tertekan, tetapi tidak tahu puncanya. Nafsu makan pasien juga mulai berkurang. Pasien juga mulai mengabaikan kebersihan diri dan jarang mandi. Pasien menyangkal kalau ada mendengar suarasuara bisikan dan menyangkal kalau ada melihat sesuatu yang aneh yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. 1 hari SMRS, pasien mulai bicara dan tertawa sendiri. Menurut anaknya pasien sering berkomat-kamit tetapi isi perbicaraannya tidak dapat difahami. Pasien juga sempat keluyuran dan telanjang di tempat umum. Pagi sebelum masuk rumah sakit,pasien mulai marah-marah. Pasien mudah tersinggung dan kesal dengan orang sekitarnya tanpa sebab jelas. Pasien juga sempat merusak barang-barang di rumah. Anaknya menyangkal kalau pasien ada mengancam untuk mencederai diri sendiri atau orang lain. Pasien kurang memperhatikan penampilan dirinya. Pasien jarang mandi dan tidak menjaga kebersihan diri karena tidak ada keinginan untuk melakukan hal tersebut. Pasien tidak mempunyai pekerjaan yang tetap, tetapi sering membantu ibunya bercucuk tanam di kebun.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Berdasarkan alloanamnesis dari anak pasien, pada tahun 2011 pasien mulai bertingkah laku aneh, suka bicara dan tertawa sendiri, keluyuran dan marah-marah. Oleh keluarga, pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Grogol dan dirawat selama kurang lebih 2 minggu. Obat yang di dapatkan selama perawatan tidak di ingat oleh keluarga pasien. Setelah dirawat pasien tidak lagi bertingkah aneh dan bisa beraktivitas seperti sebelumnya. Setelah pulang dari rumah sakit pasien tidak lagi pernah kontrol ke rumah sakit. Satu setengah tahun yang lalu (akhir 2011) pasien menunjukkan gejala yang sama seperti sebelumnya. Pasien sekali lagi dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Grogol, dan di rawat. Pasien kemudian dibenarkan pulang dalam
2
keadaan baik. Setelah obat yang didapatkan dari rumah sakit habis, pasien tidak lagi kontrol atau minum obat dengan alasan masalah keuangan.
2. Riwayat Medis Lainnya Pasien mengaku pernah dirawat inap di rumah sakit karena demam dan pernah mendapat pengobatan darah tinggi tetapi tidak rutin kontrol penyakit darah tingginya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien menyangkal merokok, minum alkohol atau menggunakan zatzat terlarang.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir di paraji, cukup bulan. Masalah saat kehamilan dan kelahiran tidak ketahui.
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara
Pasien merupakan satu satunya anak laki-laki dalam keluarga.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun) Belum dapat digali secara alloanamnesis karena anak pasien tidak tahu secara pasti. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien memiliki banyak teman, tetapi tidak mengingat nama temantemannya. Pasien mengatakan hubungan dengan teman-temannya baik. 4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja a. Hubungan sosial Pasien mengatakan mempunyai banyak teman dan hubungan dengan teman, saudara atau lingkungan semuanya baik. b. Riwayat pendidikan
3
Pasien bersekolah hingga kelas 1 SD. Pasien tidak meneruskan persekolahan karena alasan biaya dan semua saudara pasien lain turut mempunyai masalah yang sama. c. Perkembangan kognitif dan motorik Pasien agak sukar membaca dan menulis dengan baik sesuai dengan tingkat pendidikannya. Tidak ada disfungsi otak atau gangguan perkembangan yang spesifik. d. Problem emosi atau fisik khusus remaja Tidak di dapatkan problem emosi atau fisik yang khusus saat remaja pada pasien. e. Riwayat psikoseksual Pasien menikah sebanyak 2 kali, yang pertama saat usia 20 tahun. Menurut pasien dia digoda oleh isteri pertamanya untuk menikah dengannya, dan pernikahan tersebut cuma bertahan selama 1 tahun. Pasien mempunyai seorang anak laki-laki hasil perkahwinan tersebut. Pasien kemudian menikah dengan isteri yang kedua setelah bercerai dengan isterinya pertama, dan pasien mengatakan hubungan dengan isterinya baik. Pasien mempunyai seorang anak laki-laki dari hasil perkahwinan yang kedua tersebut. f. Latar belakang agama Pasien beragama Islam, dan pasien mengatakan dia rajin menunaikan perintah agama. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai cleaning service selama 18 tahun di PT Cibadak, tetapi kemudian diberhentikan karena sering marahmarah di tempat kerja. Setelah itu pasien tidak mempunyai pekerjaan tetap, dan melakukan kerja-kerja sampingan seperti buruh bila diminta. b. Aktivitas sosial Pasien jarang mengikuti aktivitas sosial dengan teta ngga
4
c. Kehidupan seksual masa dewasa Pasien sudah menikah sebanyak 2 kali, tetapi sudah bercerai dengan isteri yang pertama. E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Menurut anaknya, keluarganya tidak ada yang mempunyai masalah kejiwaan seperti bapanya. Pasien tinggal bersama dengan ibu kandung, kedua adik perempuannya dan anak laki-laki hasil dari pernikahannya yang kedua. Namun isterinya tidak tinggal bersamanya. Ayah pasien sudah meninggal kerana sakit tua. Kakak pertama pasien tinggal jauh dari keluarga.
Genogram
Keterangan : : Pria
: Wanita
: Meninggal dunia
: Bercerai
: Pasien
: 1 rumah
5
F. Riwayat Sosial Ekonomi.
Pasien merupakan sumber pendapatan utama dalam keluarga. Ibu pasien berkebun. Pendapatan sehari-hari tidak mencukupi buat keluarga.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
1.
Impian Pasien mengatakan ingin sekali berkerja dan dapat bertemu dengan istrinya.
2.
Fantasi Tidak terdapat fantasi pada pasien.
3.
Sistem nilai Pasien masih mampu mengurus diri sendiri seperti mandi dan makan.
4.
Dorongan kehendak Pasien ingin cepat pulang supaya dapat bertemu kembali dengan keluarga terutama ibunya.
5.
Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang Pasien merasa kesal dan kecewa karena tidak mempunyai uang untuk menyara keluarga.
6
II. STATUS MENTAL Dilakukan pada tanggal 1 Juli 2013 pukul 09.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum Pasien seorang laki-laki berumur 51 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya. Penampilan cukup rapi, rambut pendek, berwarna
hitam,
muka bersih, kulit sawo matang, dan perawakan pasien kurus. 2. Kesadaran - Neurologis/biologis
: compos mentis
-
Psikologis
: baik
-
Sosial
: baik
3. Perilaku dan aktivitas motorik Sebelum wawancara : pasien sedang duduk bersama pasien lain. Selama wawancara : pasien duduk dengan ekspresi yang cukup tenang, kontak mata cukup, bicara volume baik, cepat dalam memberikan respon dalam pertanyaan, pasien menjawab semua pertanyaan yang di ajukan, jawaban yang diberikan sesuai dengan pertanyaan. Setelah wawancara : pasien kembali ke tempat asal. 4. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang tenang, spontan, dan cepat. 5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Afek
: stabil, pengendalian cukup, echt
2. Mood
: euthym
3. Keserasian
: serasi antara emosi dan isi pembicaraan.
4. Empati
: dapat diraba-rasakan
7
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi -
Halusinasi (+) saat masuk : pasien bicara dan tertawa sendiri.
-
Saat ini halusinasi tidak ditemukan.
2. Ilusi : Tidak ada 3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan Taraf Pendidikan
: SD kelas 1
Pengetahuan Umum
: Rendah
Kecerdasan
: Kurang (pasien tidak mampu menjawab
soal hitungan yang ditanyakan oleh pemeriksa) 2. Daya Konsentrasi
: Sukar ditentukan (karena pasien tidak
dapat mengeja dan menghitung dengan baik) 3. Orientasi Daya Orientasi Waktu
: Kurang baik (pasien dapat menyebutkan
sekarang siang atau malam, tetapi tidak dapat
mengidentifikasi hari,
tanggal, bulan dan tahun) Daya Orientasi Tempat
: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada
sekarang. Pasien dapat menyebutkan nama RS, yaitu RSMM Bogor) Daya Orientasi Personal
: Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai
dokter). 4. Daya Ingat Daya Ingat Jangka Panjang
: Baik (pasien dapat menceritakan perjalanan
hidupnya) Daya Ingat Jangka Pendek
: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan
lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut) Daya Ingat Sesaat
: Baik (pasien mampu mengulang nama
obyek yang digambar oleh pemeriksa)
8
5. Kemampuan Visuospasial
: Baik (pasien dapat menggambar gambar
bertumpang tindih) 6. Pikiran Abstrak
: Baik (pasien berencana untuk mencari
pekerjaan setelah keluar dari RS untuk menyara keluarga) 7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir Produktivitas
: Cukup.
Pasien
menjawab
apa
yang
ditanya oleh pemeriksa dan ide carita sesuai dengan pembicaraan. Kontinuitas Pikiran
: Koheren. Pasien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan, dan sesuai dengan tujuan yang dimaksud pemeriksa.
Hendaya Berbahasa
: Tidak ada. Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.
2. Isi Pikir Preokupasi
: Ada (pasien hanya menceritakan tentang kesusahan hidupnya)
Waham
F. Pengendalian Impuls
: Belum dapat ditentukan
:
Pasien
tenang
selama
wawancara
(pengendalian impuls cukup baik)
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial Baik (ketika diberi pertanyaan apakah tindakan pasien marah-marah dan merusak barang itu baik, pasien menjawab tidak)
9
2. Uji daya nilai Baik (pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi) 3. Penilaian realita Tidak terganggu (saat ini tidak ditemukan adanya waham dan halusinasi)
H. Tilikan
: Derajat 3
I. Taraf Dapat Dipercaya
: Dapat dipercaya
III. STATUS FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 Juli 2013 pukul 09:00 WIB di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor
A. Status Internus
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 150/80 mmHg
Frekuensi napas
: 20x/menit
Frekuensi nadi
: 84x/menit
Suhu
: Dalam batas normal
Status gizi
: Kesan gizi baik
Kulit
: Sawo matang
Kepala
: Tidak ada deformitas, normocephali.
Rambut
: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut.
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
Telinga
: Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut
: Dalam batas normal
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
10
Abdomen
: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas
: Akral hangat (+), edema (-)
B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis
: (-)
Motorik
: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik
:Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis
: Normal
Reflex patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
Stabilitas postur tubuh
: Normal
Tremor di kedua tangan
: (-)
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki berusia 51 tahun, tamat SD, tidak punya pekerjaan tetap, bertempat tinggal di Parung Panjang datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan marah-marah tanpa sebab yang jelas. Satu minggu SMRS, pasien merasa sulit untuk tidur karena berasa cemas dan tertekan, tetapi tidak tahu puncanya. Nafsu makan pasien berkurang dan pasien mulai mengabaikan kebersihan diri dan jarang mandi. Pasien menyangkal kalau ada mendengar suarasuara bisikan dan menyangkal kalau ada melihat sesuatu yang aneh yang tidak bisa dilihat oleh orang lain.1 hari SMRS, pasien mulai bicara dan tertawa sendiri. Menurut anaknya pasien sering berkomat-kamit tetapi isi perbicaraannya tidak dapat difahami. Pasien juga sempat keluyuran dan telanjang di tempat umum. Pagi sebelum masuk rumah sakit,pasien mulai marah-marah. Pasien mudah
11
tersinggung dan kesal dengan orang sekitarnya tanpa sebab jelas. Pasien juga sempat merusak barang-barang di rumah. Anaknya menyangkal kalau pasien ada mengancam untuk mencederai diri sendiri atau orang lain. Pasien kurang memperhatikan penampilan dirinya. Pasien jarang mandi dan tidak menjaga kebersihan diri karena tidak ada keinginan untuk melakukan hal tersebut. Pasien tidak mempunyai pekerjaan yang tetap, tetapi sering membantu ibunya bercucuk tanam di kebun. Pasien mempunyai penyakit darah tinggi tetapi tidak rutin berobat. Riwayat merokok,penggunaan zat dan minum alkohol disangkal. Sebelumnya pasien pernah 2 kali dirawat di RSJ Grogol, namun pada saat dipulangkan ke rumah pasien tidak teratur minum obat.
Pada status mental ditemukan: -
Kesadaran Psikologis : tidak terganggu
-
Sosial
-
Perilaku dan aktivitas motorik
: baik
Sebelum wawancara : pasien sedang duduk bersama pasien lain.
Selama wawancara : pasien duduk dengan ekspresi yang cukup tenang, kontak mata cukup, bicara volume baik, cepat dalam memberikan respon dalam pertanyaan, pasien menjawab semua pertanyaan yang di ajukan, jawaban yang diberikan sesuai dengan pertanyaan.
Setelah wawancara : pasien kembali ke tempat asal.
-
Pembicaraan : dengan volume suara yang tenang, spontan, dan cepat.
-
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
-
Afek
: stabil, pengendalian cukup, echt
-
Mood
: euthym
-
Keserasian
: serasi antara emosi dan isi pembicaraan.
-
Halusinasi : Halusinasi (+) saat masuk : pasien bicara dan tertawa sendiri.
-
Saat ini halusinasi tidak ditemukan.
12
-
Arus Pikir
-
Produktivitas : Cukup
-
Kontinuitas Pikiran: Koheren Preokupasi : Ada (pasien hanya menceritakan tentang kesusahan hidupnya)
-
Waham : Belum dapat ditentukan
-
Tilikan
: Derajat 3
-
Taraf Dapat Dipercaya
: Dapat dipercaya
Perjalanan penyakit Pulang dalam keadaan baik Teratur minum obat sehingga habis tetapi tidak kontrol lagi
2011 Pasien mulai menunjukkan sikap aneh - Marah-marah - Keluyuran - Bicara sendiri - Tidak dapat merawat diri Pasien di rawat di RSJ Grogol selama 2 minggu
Selama pulang pasien tidak rutin berobat ke RS, namun tidak ada keluhan dari pasien maupun ahli keluarga Tidak minum obat selama ± 1,5 tahun
2012 Timbul keluhan yang sama sejak berenti minum obat selama ± 6 bulan Di rawat di RSJ Grogol buat kali kedua
24/6/13 1 minggu SMRS - Sulit tidur - Cemas dan tertekan - Tidak dapat merawat diri - Nafsu makan berkurang 1 hari SMRS - Bicara dan tertawa sendiri - Keluyuran - Telanjang di tempat umum Pagi SMRS - Marah- marah - Mudah tersinggung - Merusak barang 13
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif, seperti merokok, minum alkohol dan pemakaian narkoba sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: Gangguan Skizofrenia (berdasarkan PPDGJ III)
Pedoman diagnostik:
Persyaratan yang normal untuk diagnosis skizofrenia ialah harus ada sedikitnya satu gejala tersebut di bawah yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih apabila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) dari gejala yang termasuk salah satu dari kelompok gejala (a) sampai (d) tersebut di bawah, atau paling sedikit dua gejala dari kelompok (e) sampai (h), yang harus selalu ada secara jelas selama kurun waktu 1 bulan atau lebih.
14
(a) ‘thought echo’, ‘thought insertion atau withdrawal ’, dan ‘thought broadcasting ’ (b) Waham dikendalikan (delusion of control ), waham dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity yang jelas merujuk kepada pergerakan tubuh atau pergerakan anggota gerak, atau pikiran, perbuatan atau perasaan ( sensations) khusus : persepsi delusional (c) Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh (d) Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budayanya dianggap tidak wajar serta sama sekali mustahil, seperti misalnya mengenai identitas keagamaan atau politik, atau kekuatan dan kemampuan ‘manusia super’ (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain) (e) Halusinasi yang menetap dalam setiap modalitas, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang/melayang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila
terjadi
setiap
hari
selama
berminggu-minggu
atau
berbulan-bulan terus menerus (f) Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan (interpolasi) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme (g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement ), sikap
tubuh
tertentu
( posturing ),
atu
fleksibilitas
serea,
negativisme, mutisme dan stupor (h) Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat masa bodoh (apatis), pembicaraan yang terhenti, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial, tetapi harus jelas
15
bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika (i) Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari
beberapa
aspek
perilaku
perorangan,
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tak bertujuan, sikap malas, sikap berdiam diri ( self absorbed attitude) dan penarikan diri secara sosial
Berdasarkan PPDGJ III, maka kasus ini dtitikberatkan pada: Gangguan Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated) (F20.3)
Pedoman diagnostik :
Kondisi-kondisi yang memenuhi kriteria diagnostik umum untuk skizofrenia tetapi tidak sesuai dengan satupun subtipe tersebut (F20.0 – F20.2), atau memperlihatkan gejala lebih dari 1 subtipe tanpa gambaran predominasi yang jelas untuk suatu kelompok diagnosis yang khas. Rubrik ini hanya digunakan untuk kondisikondisi psikotik (yaitu skizofreni residual, F20.5, dan depresi pasca-skizofreni, F20.4, tidak termasuk) dan sesudah dilakukan suatu upaya untuk mengklasifikasikan kondisi tersebut ke dalam salah satu dari tiga kategori sebelum ini.
Kategori ini harus disediakan untuk gangguan yang :
(a) Memenuhi kriteria diagnostik untuk skizofrenia (b) Tidak memenuhi kriteria untukk skizofrenia paranoid, hebefrenik atau katatonik (c) Tidak memenuhi kriteria untuk skozifrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia
16
Diagnosis aksis II
Untuk saat ini, diagnosis aksis II pada pasien belum dapat ditentukan.
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada aksis III.
Diagnosis aksis IV
Pada anamnesis didapatkan masalah psikososial berupa masalah ekonomi dimana pasien merupakan tunjang ekonomi keluarga. Tetapi sejak sakit pasien tidak mempunyai pekerjaan yang tetap.
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)
GAF saat masuk : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).
GAF saat ini: 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa).
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Gangguan Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated) (F20.3) (PPDGJ III)
Aksis II
: Belum dapat ditentukan
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Masalah ekonomi
Aksis V
: GAF HPYL : 80-71 GAF saat masuk : 60-51 GAF saat ini : 90-81
17
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : Faktor genetik gangguan jiwa pada keluarga pasien disangkal Psikologis
: Terdapat halusinasi dan perilaku kacau
Sosiobudaya
: Hendaya dalam fungsi sosial
IX. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan skizofrenia paranoid
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanasionam : dubia ad malam
A. Faktor yang memperingan :
-
Tidak terdapat faktor genetik
B. Faktor yang memperberat :
-
Masalah ekonomi, pasien merupakan sumber mata pencarian utama keluarga
-
Pasien tidak mempunyai pekerjaan tetap
-
Multiepisode
-
Pasien tidak teratur minum obat
-
Kurangnya dukungan keluarga (jarang menjenguk pasien)
X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka : Haloperidol 3 x 5 mg Trihexyphenidyl 3 x 2 mg Risperidon 2 x 2 mg
18
Psikoterapi
-
:
Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada.
-
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami akan menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang merawat keadaannya sudah membaik.
-
Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien dapat terkontrol dan pasien dapat menjalani kegiatan sehari-hari seperti sebelum sakit.
-
Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien dapat terkontrol.
-
Memberikan
pengetahuan
tentang
kehidupan
beragama,
berkeluarga, dan sosial yang baik.
Sosioterapi
:
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. - Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan. - Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya. - Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.
19
