LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. Apeles Wawo
Umur
: 41 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Belum kawin
Pendidikan terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Tidak berkerja
Suku bangsa
: Minahasa
Agama
: Kristen Protestan
Alamat sekarang
: Bahu
Tanggal MRS
: 30 September 2013
Cara MRS
: Pasien datang diantar keluarga
Tanggal pemeriksaan
: 4 Januari 2014
Tempat pemeriksaan
: Ruang Cakalele RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
II. RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik dan autoanamnesis pada tanggal 4 Januari 2014, di ruangan Cakalele RS Ratumbuysang: A.
Keluhan utama : Marah-marah dan kadang-kadang mendengar seseorang berbisik
B.
Riwayat gangguan sekarang Pasien marah-marah sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien marah-marah kepada kelurganya walaupun keluarganya tidak melakukan suatu kesalahan pada pasien. Pasien juga memiliki keluhan sering memberontak dan membanting-banting barang. Pasien mengaku mendengar suara-suara bisikkan, tetapi tidak dapat melihat dan mengetahui darimana asal suara tersebut. Suara inilah yang diakui pasien yang meyuruh untuk marahmarah pada keluarganya. Pasien merasa tidak nyaman dengan bisikkan— bisikkan tersebut. Pasien pernah masuk RS Ratumbuysang karena pasien
1
merasa ada yang menaruh obat di dalam minumannya, pasien sering mengkonsumsi minuman keras. Keluhan suka memberontak dan marah-marah awalnya dialami pasien sejak 23 tahun yang lalu (tahun 1991) sejak pasien berumur 18 tahun, namun pasien tidak mengungkapkan dengan jelas cerita yang mendasari terjadinya keluhan. Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang. Kemudian pada bulan September 2013 pasien kembali masuk RS karena pasien sudah tidak mengkonsumsi obat dan mucul keluhan kembali. Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Gangguan psikis dulu lebih berat dari sekarang. C. Riwayat gangguan sebelumnya. 1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya. Pasien diketahui pernah mengalami gangguan paranoid sejak tahun 1991. Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang. Diketahui pasien putus obat ±1 tahun yang lalu dan masuk kembali ke RS Ratumbuysang pada 30 September 2013 2. Riwayat gangguan medis. Trauma kapitis (-), malaria (-), digigit binatang berbisa (-) 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif. Pasien memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol. III.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.
1.
Riwayat prenatal dan perinatal. Pasien lahir normal pada tanggal 3 Maret tahun 1972 di rumah dibantu oleh bidan, pasien anak ketiga dari enam bersaudara. Tidak ditemukan kelaianan dan cacat bawaan
2.
Riwayat masa kanak awal (usia 1 – 3 tahun) Usia 1 tahun: pasien sudah muai bisa berdiri selama ± 1detik, sudah mulai
bisa menggenggam barang, mengucapkan suara seperti “ma” dan
“pa”, membedakan orang yang dikenal dengan yang belum dikenal
2
Usia 2 tahun: Pasien sudah bisa berjalan, sudah mulai bisa berbicara, dan melepas baju sendiri Usia 3 tahun: Pasien sudah mulai bisa bermain bola (melempar dan menendang bola), mengenal kosa kata lebih banyak, mengerjakan perintah yang sederhana 3.
Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 – 11 tahun) Semasa SD pasien dapat belajar dengan baik dan bersekolah sampai tamat, pasien tumbuh dan berkembang dengan normal.
4.
Riwayat kanak akhir dan remaja Pasien
dapat
melanjutkan
sekolahnya
ditingkat
SMP
dan
dapat
menyelesaikannya, pasien dapat bergaul dengan teman-teman seusianya 5.
Riwayat masa dewasa Riwayat pendidikan. Pasien bersekolah sampai bangku SMA dan bisa menyelesaikannya, pasien bergaul dengan teman seusianya dan mulai mengkonsumsi minuman beralkohol. Riwayat pekerjaan. Pasien tidak memiliki pekerjaan Riwayat keagamaan Pasien beragama Kristen Protestan dan masuk gereja tiap minggu. Riwayat psikoseksual. Kelainan seks tidak jelas Riwayat perkawinan. Pasien belum menikah. Pasien tidak memiliki anak. Aktifitas sosial. Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik. Pasien tinggal di lingkungan yang banyak anak muda yang suka mabuk-mabukan Riwayat pelanggaran hukum. Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien. Situasi kehidupan sekarang Pasien sekarang tinggal di rumah sakit Ratumbuysang. Biaya hidup pasien ditanggung oleh pemerintah. 3
Riwayat keluarga. Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara. Tidak ada dikeluarga yang menderita seperti ini. SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM
KETERANGAN : = ayah pasien = ibu pasien dan saudara perempuan = pasien IV.
PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS
A. Deskripsi umum 1) Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki, usia 41 tahun, sesuai umur. Penampilan tidak rapi, menggunakan baju pasien RS Ratumbuysang berwarna hijau. Pasien tampak tenang. Ekspresi wajah datar. 2) Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara, pasien duduk tenang. Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya, walaupun dengan jawaban yang agak kacau atau tidak berhubungan, contohnya ketika ditanya pernah dirawat sebelumnya di rumah sakit, pasien menjawab pernah tidur di rumah sakit untuk menjenguk temannya. 3) Sikap terhadap pemeriksa.
4
Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab pertanyaan, walaupun ada kalanya tidak berhubungan). B. Mood dan Afek Mood Afek Keserasian
: tumpul : datar : tidak serasi
C. Karakteristik bicara Selama wawancara pasien menyimak pertanyaan namun menjawab dengan tidak spontan. Meskipun artikulasi jelas, volume kecil dan intonasi jelas, pasien tidak dapat mempertahankan eye contact. D. Gangguan persepsi Ada gangguan persepsi halusinasi auditorik, dimana pasien mengaku terkadang mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh untuk marah-marah. E. Pikiran Bentuk pikiran Isi pikir
: tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran : tidak ada waham
F. Kesadaran dan fungsi kognitif 1. Tingkat kesadaran : Compos mentis Orientasi - Orientasi waktu : baik - Orientasi tempat : baik - Orientasi orang : baik Daya konsentrasi : cukup Perhatian : pada saat wawancara pasien mampu memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali jawaban yang diberikan 2.
tidak berhubungan. Daya ingat : Jangka panjang : baik Jangka pendek
: baik
Segera
: baik
5
G. Daya nilai Daya nilai sosial
: baik
Uji daya nilai
: baik
Penilaian realitas
: terganggu (halusinasi)
H. Tilikan Derajat IV ( pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan) I. Taraf dapat dipercaya Kesan tidak dapat dipercaya VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA. Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan beberapa data diperoleh dari rekam medik) didapatkan pasien laki-laki berumur 41 tahun, alamat Bahu, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir SMA. Keluhan saat ini adalah mendengar suara-suara orang membisikan sesuatu, dan marah-marah tanpa alasan jelas. Riwayat penyakit sebelumnya: memiliki keluhan sering memberontak dan suka marah-marah tidak jelas sejak 23 tahun yang lalu (tahun 1991), riwayat berbicara kacau (+), riwayat halusinasi auditorik (+). Pasien tidak memiliki pekerjaan, pasien mengakui memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, pasien belum menikah dan belum memiliki anak. Pasien tenang dan cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas, volume kecil dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya. Pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien kosong, afek datar. Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik. Arus pikiran tidak ditemukan gangguan. Isi pikir tidak ditemukan adanya waham. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Penilaian realitas terganggu. Tingkat tilikan ditemukan pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan . Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik. VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I
: Skizofrenia residual (F 20.5)
Aksis II : Gangguan kepripadian skizoid (F60.1) Aksis III : Tidak ada diagnosis
6
Aksis IV : Pasien tidak mengkonsumsi obat dan masalah dengan lingkungan sosial. Aksis V : GAF HLPY 71-80 gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan. Sekolah, dll GAF current 81-90 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa. VIII. PROBLEM A. Organobiologi
: Tidak ada
B. Psikologi
: Halusinasi auditorik
C. Lingkungan dan sosial ekonomi
: Penderita jarang dijenguk oleh Keluarga.
IX. PERENCANAAN TERAPI A.Psikofarmako Risperidone 2x2mg/hari , triheksipenidil 2x2mgtabet/hari Prinsip terapi : Awalnya diberi dosis anjuran, lalu diamati selama 1-2 minggu kemudian dosis dinaikan. Jika setelah dosis dinaikan menunjukan respon yang baik, maka dosis optimal dipertahankan dan diamati selama 1-2 tahun. Jika sudah menunjukan pasien lebih tenang dan sudah membaik, maka dosis diturunkan (dosis maintenance). Kemudian di tepering off. Saat pulang, pasien di wajibkan untuk kontrol untuk meihat perkembangan keadaan mental dan respon obat. Minimal 1 minggu sekali. B. Psikoterapi dan intervensi psikososial
Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima
7
kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk
menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit. X. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam XI. ANJURAN Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.
XII. DISKUSI Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia residual. Gejalanya didahului dengan gejala positif, dan dalam waktu minimal 1 tahun telah timbul gejala negatif. Dalam kasus ini dapat dilihat bahwa, awalnya saat keluhan muncul pasien sering memberontak dan marah-marah tidak jelas, pasien suka membanting barang-barang dirumah, bicara kacau, bahkan 8
mendengar bisikan-bisikan dari seseorang yang menyuruhnya untuk marahmarah, gejala ini merupakan gejala positif dari pasien skizofrenia. Beberapa tahun terakhir pasien menjadi pasif dalam beberapa hal, baik dalam berbicara ataupun dalam tingkah laku (suka menyendiri, tidak suka bergaul, lebih suka duduk sendiri di beranda rumah). Pasien juga mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini pada tahun 1991, dan sudah dinyatakan bisa rawat jalan.1-2 Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik skizofrenia residual harus memenuhi persyaratan yaitu mempunyai gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang dan timbul sindrom negatif dari skizofrenia, tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.3 Pada pasien diberikan Risperidon 2 mg 2x1 tablet / hari. Risperidone termasuk antipsikotik turunan benzisoxazole. Risperidone merupakan antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi terhadap reseptor serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik D2. Risperidone berikatan dengan reseptor α1-adrenergik. Risperione tidak memiliki afinitas terhadap reseptor kolinergik.
Meskipun risperidone merupakan antagonis D2 kuat, dimana
dapat memperbaiki gejala positif skizofrenia, hal tersebut menyebabkan berkurangnya depresi aktivitas motorik dan induksi katalepsi dibanding neuroleptik klasik. Antagonisme serotonin dan dopamin sentral yang seimbang dapat mengurangi kecenderungan timbulnya efek samping ekstrapiramidal, dia memperluas aktivitas terapeutik terhadap gejala negatif dan afektif dari skizofrenia.Pasien juga diberikan obat Triheksilpenidil dipakai sebagai antidotum efek samping ekstrapiramidal dari antipsikosis.4 Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan. Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping
9
yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat.5 Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman tinggal.5 XIII. WAWANCARA PSIKIATRI Wawancara dilakukan di ruang Cakalele RS Prof.dr.V.L. Ratumbuysang pada tanggal 4 September 2013. Keterangan : A: Pemeriksa B: Pasien A : Selamat pagi bapak B : Pagi dokter A : Kalo boleh tau bapak pe nama siapa dang? B : A.W A : Kalo kita dokter muda Wulan. Sekarang ada yg kita mo tanya-tanya sadiki, boleh? B : Boleh dokter A : Umur brapa dang skarang? B : 41 A : Lahir dimana dang? B : Lahir? Kalo kita kwa lahir di Manado A : Manado kang? Tanggal berapa? B : Tanggal 3 bulan Maret A : Tahun?
10
B : Tahun 72. A : Tinggal dimana dang? B : Bahu A : Tinggal deng sapa? Keluarga? B : Deng keluarga A : Bapak so kaweng? B : Nyanda kaweng, masih muda kwa kita. A : Kalo boleh mo tanya, agama apa dang ini? B : Kristen Protestan aliran KGPM (Kerapatan Gereja Protestan Minahasa). A : Bapak maso di sini karena kiaapa dang? B : Karna so putus obat A : Da minum obat karna apa dang? B : Karena ada orang ja taru obat pa kita pe minuman, dulu kwa kita dokter ja ba minum. A : Minum apa pak? Cap tikus bagitu? B : Iyo dok. A : Bapak tau bagemana kalo ada orang yang taru obat pa bapak pe minuman, bapak da lia? B : Nyanda dokter, kita pe papa yang da bilang. Dia (ayah pasien) da lia kata ada orang da taru obat pa kita pe minuman. A : Kapan dang itu? B : So lama kwa itu dokter, so lama kwa kita ja ba minum. Itu kwa kita pe pergaulan dulu dokter, tu kita ja ba minum. A : Dari tahun berapa dang itu? B : tahun ’91 dok. A : Sekarang bapak pe papa masih ada? B : Ada dokter, masih hidup. A : So umur berapa dang skarang bapak pe papa? B : So 70 lebeh dokter. A : Itu obat so nda ja minum karena apa dang? So abis? B : Nda dokter tu obat masih banyak, cuma ta brenti bagitu noh. A : Pas so nda ja minum obat bapak da rasa bagemana dang?
11
B : Nda rasa apa-apa dokter, cuma ba suka mo minum-minum A : Rasa aus trus? B : Iyo dokter. Deng kita lei dokter rasa suka ja ba marah-marah trus. Ta suka ja marah pa tape sodara-sodara A : Memang suka ja ba marah sandiri, ato karna bapak pe sodara-sodara yang ja ba beking marah pa bapak? B : Nda dokter, memang suka ja ba marah. Ada kwa orang ja suru kita marah pa tape sodara-sodara A : Oo.. itu bapak ja dengar ato ja lia tu orang ja suruh? B : Kita ja dengar-dengar dokter, tu orang ja suruh kita marah pa tape sodarasodara. A : Yang ja suruh pa bapak itu suara laki-laki ato perempuan? B : Nintau lei dokter, nda jelas sapa tu ja bilang. A : Kong so dari kapan dang tu ja dengar suara-suara? B : Dulu dokter. So lama. A : Oo.. So lama dang?! Kong kalo minum obat ilang tu suara? B : iyo dokter, ilang. A : Jadi kalo minum obat tu suara nda ja dapa dengar, mar kalo brenti dapa dengar ulang tu suara. B : Iyo dokter, bagitu. A : Kong skarang masih ja dapa dengar? Pas da bacarita ini bapak da dengar nda tu suara? B : Skarang nyanda dokter A : Kalo tadi pagi dang? B : Kalo tadi ada dokter, di dalam (bangsal) ada dokter, dia da ba caritacarita. Kong kita lei dokter nda ja sadar, pas kita tidor rupa ada orang da angka kong bawa bajalang-bajalang ka kampung-kampung, pas bangun so di tampa laeng noh kita. A : Kalo bapak pe keluarga ada lei yang da dengar-dengar ni suara? B : Nyanda dokter, cuma kita A : Bapak dulu pernah maso rumah sakit?
12
B : Iyo dokter, mar bukang disini di Gunung Wenang tu hari. Ja ba jenguk keluarga. A : Bukang bapak dang tu da maso rumah sakit? B : Iyo dokter, cuma ja ba jenguk kwa kita. Ja tidor di rumah sakit noh torang. A : Oio dang, makaseh neh bapak. B : Iyo dokter.
DAFTAR PUSTAKA 1. Lake CR. Hypothesis: Grandiosity and Guilt Cause Paranoia; Paranoid Schizophrenia is a Psychotic Mood Disorder; a Review. Schizophrenia Bulletin vol. 34 no. 6 pp. 1151–1162, 2008
13
2. Amelia DR, Anwar Z.
Relaps Pada Pasien Skizofrenia. Jurnal Ilmiah
Psikologi Terapan (JIPT), Vol 1, No 1 (2013) 3. Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan Dari PPDGJ-III. Jakarta: FK-UNIKA Atmajaya. 2003 4. Ganiswarna. Farmakologi dan Terapi Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007 5. Wardani IY, Hamid AYS, Wiarsih W, Susanti H. Dukungan Keluarga: Faktor penyebab Ketidakpatuhan Klien SkizofreniaMenjalani Pengobatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, Vol 15, No 1 (2012)
14
