KASUS
Seorang perempuan, umur 50 tahun dirawat di ruang penyakit dalamdengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat sejak 7 jam sebelum masuk RS, nyeri dada tidak menyebar, mual dan muntah. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, obesitas sejak remaja dan sudah menopause sejak 5 tahun yang lalu.pasien mempunyai diabetes melitus sejak 7 tahun yang lalu. Pemerikaan fisik didapatkan TD 128/78 mmHg, nadi 73x/menit, pernafasan 17x/menit, bunyi jantung S1-S2 normal. Terdapat luka dosralis pedis sinistra dengan pengkajian luka; panjang 10cm, lebar 6m, kedalaman sampai tendon, 65% jaringan nekrotik.hasil pemeriksaan GDS 240 mg/dl, LDL 230 mg/dl. Gamabaran EKG: sinus rytme(SR) dan ST elevasi pada lead II, III, aVF.
DATA FOKUS Data Subyektif
Data Obyektif
Pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti
Pemeriksaan Fisik didapatkan:
ditekan benda berat sejak 7 jam sebelum
Terdapat luka di dorsalis pedis sinistra
masuk RS.
dengan
Pasien mengatakan mempunyai riwayat
kedalaman sampai tendon, 65% jaringan
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu.
nekrotik.
Pasien mengatakan mempunyai DM sejak 7
GDS 240 mg/dl.
tahun yang lalu.
LDL 230 mg/dl.
Pasien mengatakan mual muntah.
Terdapat ST-elevasi pada lead III dan aVF.
panjang
10
cm,
lebar
6
cm,
POHON MASALAH
Kerusakan intregitas jaringan
Nyeri Akut
ST elevasi lead II,III aVf Luka didorsalis pedis sinistra infark inferior Diabetes Mellitus iskemik obesitas LDL 230 mg/dl ketoasidosis diabetik
Mual
ANALISA DATA Hr/tgl/jam
Sign&Symptom
Senin
Ds: -
6 Maret 17
Do:
09.00
Terdapat pedis
Etiologi
Problem
Gangguan metabolisme
Kerusakan intregitas jaringan
luka sinistra
didorsalis dengan
panjang 10 cm, lebar 6 cm, kedalaman sampe tendon, 65% jaringan nekrotik. GDS 240 mg/dl. LDL 230 mg/dl. Senin
Ds:
6 Maret 17
Pasien mengatakan nyeri di
09.00
dada kiri seperti tertekan benda berat sejak 7 jam sbelum msuk rumah sakit.
Agen cedera biologis (iskemik)
Nyeri akut
Do: Keadaan umum lemah nyeri dada tidak menyebar Bunyi jantung S1 S2 normal ST elevasi pada lead II,III AvF P:Q : nyeri seperti ditekan benda berat R : nyeri dada bagian kiri S : skala nyeri 5 Senin 6 Maret 17 09.00
Ds
:
Pasien
mengatakan
mual dan muntah
Gangguan biokimia
Mual
(ketoasidosis diabetik)
Do: Pasien nampak pucat Td: 128/78 mmhg N: 73x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan metabolisme yang ditandai dengan keluhan dengan terdapat luka
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (iskemik) yang ditandai dengan keluhan nyeri di dada kiri seperti tertekan benda berat sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. 3.
Mual berhubungan dengan gangguan biokimia (ketoasidosis diabetik) yang ditandai dengan keluhan mual dan muntah.
INTERVENSI KEPERAWATAN Hr/tgl/jam
Diagnosa
Tujuan Kep. NOC
Intervensi Kep. NOC
Keperawatan
Rabu 8 Maret 17 10.00
I
Tujuan :
NIC :
Kerusakan
intregitas Perawatan Luka
jaringan
teratasi
dilakukan 2x24jam,
setelah a. Monitor tindakan
dengan
luka (drainase, warna,
kriteria
hasil :
karakteristik
ukuran, bau dan luas) b. Berikan
perawatan
NOC :
insisi pada luka, yang
a. Perfusi jaringan normal
diperlukan.
b. Tidak ada tanda-tanda
c. Berikan
infeksi
ulkus pada kulit
c. Menunjukkan pemahaman
d. Oleskan dalam
sesuai
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sesuai
kulit
dengan
proses f. Pertahankan balutan
dalam
jenis
steril
teknik ketika
melakukan perawatan
rentan batas normal (70130)
dengan
luka
penyembuhan luka menurun
yang
e. Berikan balutan yang
d. Menunjukkan terjadinya
salep
atau lesi
cidera berulang
e. GDS
perawatan
luk, dengan tepat g. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat h. Periksa luka setiap kali perubahan balutan i.
Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
j.
Posisikan
untuk
menghindari menempatkan ketegangan pada luka.
k. Reposisi
pasien
setidaknya
setiap
2
jam. l.
Rujuk pada ahli diet dengan tepat.ien
m. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur
perawatan
luka n. Anjurkan pasien atau anggota keluarga untuk mengenal
tanda
dan
gejala infeksi. o. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan tampilan Manajemen Hiperglikemi :
a.
Monitor kadar glukosa darah
b. Monitor
nadi
tekanan
dan darah
ortostatik c. Nerikan insulin sesuai resep d. Konsultasikan
dengan
dokter tanda dan gejala hiperglikemia menetap
yang atau
memburuk e. Batasi aktifitas ketika kadar
glukosa
darah
lebih dari 250 mg/dl
f.
Intruksikan pasien dan keluarga
mengenai
penjegahan, pengenalan,
tanda-
tanda hiherglikemi, dan menejemen g. Fasilitasi
kepatuhan
terhadap diet Rabu 8 Maret 17 10.00
II
Tujuan :
Nyeri
NIC :
teratasi
dilakukan 2x24jam,
setelah Management Nyeri tindakan
a. Lakukan
kriteria
nyeri
dengan
pengkajian komprehensif
hasil :
yang meliputi lokasi,
NOC :
karakteristik,
Kontrol
nyeri
teratasi
konsep
atau durasi, frekuensi,
dibuktikan dengan:
kualitas, intensitas atau
Pasien tampak rileks dan
beratnya
nyeri berkurang.
faktor pencetus.
nyeri
TTV dalam rentang normal: b. Observasi
dan
adanya
Suhu : 36,5 0C,
petunjuk
Nadi : 73 x/menit,
mengenai
TD : 128/78 mmHg,
ketidaknyamanan.
RR : 17 x/menit. Skala
nyeri
menjadi 1-3
non
c. Pastikan menurun
verbal
perawatan
analgesik bagi pasien dilakukan
dengan
pemantauan yang ketat d. Gali bersama pasien faktor
faktor
yang
dapat menurunkan atau memperberat nyeri. e. Berikan
informasi
mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, lama
nyeri
yang
akan
dirasakan,
dan
antisipasi
dari
ketidaknyamanan akibat prosedur. f. Pilih
dan
implementasikan berdasarakan yang
tindkan beragam
(farmakologi,
non
farmakologi, interpersonal)
untuk
memfasilitasi penurunan nyeri. g. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
nyerinya
tepat. h. Evaluasi
keefektifan
dari
tindakan
pengontrol dipakai
yang selama
pengkajian
nyeri
dilakukan. i.
Beritau
dokter
jika
tindakan tidak berhasil atau
jika
keluhan
pasien saat ini berubah signifikan pengalaman
dari nyeri
sebelumnya Monitor TTV
a. Monitor
keberadaan
dan kualitas nadi b. Monitor
irama
dan
tekanan jantung c. Monitor
irama,
laju
pernafasan, suara paru d. Monitor warna kulit, suhu e. Monitor
sianosis
sentral dan perifer f.
Monitor terkait dengan adanya
3
tanda
cushind refleks g. Indentifikasi kemungkinan penyebab perubahan ttv Rabu 8 Maret 17 10.00
III
Tujuan :
Mual
NIC :
teratasi
dilakukan 2x24jam,
setelah Management Mual tindakan
dengan
kriteria
a. Dorong
pasien
memantau pengalaman
hasil :
diri terhadap mual.
NOC :
b. Dorong pasien untuk
kontrol mual dan muntah
belajar
dibuktikan dengan pasien
mengatasi mual sendiri.
bisa
mengenali
konsep
pasien
bisa
mual,
mendeskripsikan
faktor-
strategi
c. Identifikasi faktor
faktor-
yang
dapat
menyebabkan
atau
faktor penyebab, pasien bisa
berkontribusi terhadap
mengenali
mual (obat-obatan).
stimulus bisa
pencetus muntah,
pasien
menghindari
faktor-
faktor mungkin
penyebab terjadi
bila mual,
pasien bisa menghindari bau
d. Pastikan
bahwa
antiemetik
obat yang
efektiff diberikan untuk mencegah mual. e. Ajari
penggunakan
yang tidak menyenangkan,
teknik non farmakologi
pasien menggunakan obat
(hipnosis,
relaksasi,
antiemetik
imajinasi
terbimbing,
seperti
direkomendasikan.
yang
terapi musik distraksi) untuk mengatasi mual. f. Lakukan
kebersihan
mulut
sesering
mungkin
untuk
meningkatkan kenyamanan. g. Berikan
informasi
mengenai
mual
dan
berapalama
itu
akan
berlangsung.
