ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN ABDOMINAL PAINT DI RUANG FLAMBOYAN RSUD R.SODJATI PURWODADI
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan hari Rabu tanggal 25 Oktober 2017, di Ruang flamboyan Rumah Sakit Umum Daerah R.Soedjati Purwodadi secara alloanamnesa dan autoanamnesa. 1. Identitas a. Identitas Klien Nama
: TN.S
Umur
: 39 Tahun
Alamat
: Geyer
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Tanggal Masuk
: 24 Oktober 2017
No. Registrasi
: 682 602
Dx. Masuk
: Abdominal Pain
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny J
Umur
: 38 Tahun
Alamat
: geyer
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Hub. Dng Klien
: ISTRI
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri perut di kuadran bawah.
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien mengatakan saat merasakan nyeri sehari sebelum dibawa ke RS klien dibawa ke Pukesmas dan diberi obat anti nyeri, karena nyeri tidak kunjung sembuh klien di bawa ke RSUD R.Soedjati Purwodadi pada tanggal 24 Oktober 2017 jam 10.00 WIB dan mendapatkan pertolongan pertama di IGD dengan terapi infus RL 20 tpm, Cefotaxim 1000 miligram, Ranitidin 25 miligram, Ketorolac 2 x 30 miligram, Lanzoprazole 2 x 30 mg. P : Saat bergerak Q : Cekot - Cekot R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sekarang dirasakan. Klien juga tidak pernah menjalani operasi. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
TN.S dan keluarga dari Ny.S tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular atau keturunan seperti Hipertensi, DM, atau TBC. C. Pengkajian Pola Fungsional 1. Pola persepsi dan managemen kesehatan.
Keluarga mengatakan / mengkonsepsikan bahwa sehat itu adalah nikmat yang luar biasa yang harus di syukuri, pada saat sakit seperti ini hendaknya kita harus bersyukur. Keluarga juga tahu kalau TN.S mengalami nyeri perut yang hebat sehingga keluarga membanyanya berobat ke RSUD Kudus. 2. Pola nutrisi dan metabolik.
Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur – sayuran, 1 porsi habis dan klien minum ± 1500 cc/hari.
Selama sakit : Klien makan bubur dan hanya makan sedikit saja, kadang hanya habis ½ porsi.
3. Pola eliminasi.
Sebelum sakit : Klien BAB kadang – kadang 2x sehari, BAB klien tidak ada lendir maupun darah warna kuning kecoklatan. Klien sebelumnya BAK 3 – 4 kali sehari dengan warna kuning jernih, bau khas. Selama sakit : Klien selama sakit BAK selama sehari yaitu 2x sekitar ± 200 cc dengan kondisi warna kuning dan BAB selama sehari yaitu 2x. 4. Pola aktivitas dan kebersihan diri.
Sebelum sakit : Klien dapat menjalankan aktivitas sehari – hari seperti berjalan, memasak dan melakukan aktivitas tersebut secara mandiri. Pada waktu senggang klien pergunakan untuk menonton TV dan bersosialisasi diri dengan tetangga. Selama sakit : Klien selama di rumah sakit hanya berbaring dan duduk saja di tempat tidur. 5. Pola istrahat dan tidur.
Sebelum sakit : Klien tidur sehari kurang lebih 8 jam dengan kriteria pada malam hari. Selama sakit : Klien siang hari hanya tidur sebentar sekitar 1 jam saja, sedangkan pada malam hari bila nyeri kumat hanya bisa tidur sedikit saja kadang dari jam 00:00 sampai pagi sampai subuh. 6. Pola kognitif dan persepsi sensori.
Sebelum sakit : Klien sebelum sakit berbicara jelas, orientasi sadar, dan dapat menjawab sempurna dengan verbal dari orang sekitar. Selama sakit : Klien dapat berbicara dengaan jelas (dapat dimengerti), orientasi sadar, klien ketika ditanya dapat menjawab sempurna dengan verbal dari orang disekitarnya. 7. Pola konsep diri.
a. Gambaraan Diri : klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. b. Ideal Diri : klien dan keluarga mengatakan dan berharap agar cepat sembuh agar bisa cepat berkumpul dengan anggota keluarga yang lain. c. Harga Diri : hubungan klien dengan perawat dan orang lain di sekitarnya baik. d. Peran Diri : Klien dirumah sebagai anak, dan di lingkungan masyarakat hanya sebagai anggota masyarakat biasa. e. Identitas : klien dirumah sebagai anakyang hanya melakuakan kegiatan seperti kewajibanya dan klien merasa puas dengan kegiatannya. 8. Pola Peran – Hubungan.
Hubungan klien dengan keluarga baik, dengan perawat juga baik dengan bahasa jawa 9. Pola seksual dan seksualitas.
Sebelum sakit : Klien menarche pada usia 13 tahun. Klien belum menikah sehingga belum melakukan seksualitas. Selama sakit : Klien belum pernah haid dirumah sakit dan belum melakukan hubungan seksualitas. 10. Pola mekanisme koping.
Jika klien mempunyai masalah biasanya menyelesaikan masalah di bantu oleh keluarganya dengan cara berunding. 11. Pola nilai kepercayaan.
Sebelum sakit
: Klien beragama islam, di rumah klien beribadah sholat.
Selama sakit
: Klien selama sakit tidak menjalankan sholat karena kesulitan dalam bergerak dengan nyeri perutnya. Klien juga percaya bahwa sakitnya bisa segera sembuh.
D. Pemeriksaan Fisik 1.
Keadaan umum
a. Penampilan : Keadaan umum tampak lemah b. Kesadaran 2.
: Composmetis
Tanda – tanda Vital
3.
a. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
b. Respiratori Rate
: 18 x/menit
c. Nadi
: 90 x/menit
d. Temperature
: 36 ºC
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 36 kg
IMT : BB/TB² (m) : 36/1,5 : 16 ( Gizi kurang / sangat kurus ) normal
18,5 – 25 ( Departemen Kesehatan RI ). 4.
Kepala
a. Bentuk kepala
: Mesochepal
b. Finger print
: < 3 detik
c. Rambut
: Ketebalan sedang, keadaan kulit kepala bersih,
tidak ada lesi, tidak ada ketombe. d. Mulut
: Keadaan mulut lembab, gusi tidak berdarah/
bengkak, keadaan gigi bersih, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada karies. e. Mata
: Reaksi cahaya -/-, konjungtiva tidak anemis
f. Hidung
: Bentuk hidung simetris, patensi hidung baik, tidak
ada sumbatan, septum hidung utuh. g. Telinga
: Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada
penumpukkan serumen, respon pendengaran baik. h. Leher 5.
: tidak ada pembesaran getah bening.
Dada
a. Paru-paru Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi intercosta Palpasi : tidak ada gangguan Perkusi : Bunyi Sonor Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan b. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Ics ke 5 Perkusi : Pekak
Auskultasi : bunyi jantung terdengar reguler ( S1 dan S2). Tidak ada bunyi tambahan. galop (-), mur - mur (-). c. Abdomen Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan pada umbilikus, tidak ada asites. Auskultasi : Peristaltik usus 15x/ menit Perkusi : Timpani Palpasi : Ada nyeri tekan di kuadran bawah, dinding perut lentur, tidak ada massa. 6.
Genetalia
Bersih, tidak terpasang DC, volume urine ± 200 cc. 7.
Anus
Tidak ada benjolan pada anus. 8.
Ekstremitas
Superior : tidak ada kelainan bawaan, cacat maupun
lumpuh, tidak
terdapat edema maupun varises, Klien dapat bergerak sendiri. Inferior : klien dapat menggerakkan kakinya, tidak terdapat deformitas / kelainan bawaan maupun cacat/lumpuh pada bagian pinggul kebawah sampai kaki, akral hangat. 9.
Kuku dan Kulit
Warna kulit sawo matang, kelembaban kulit sedang, CRT < 3 menit. E. Data penunjang a.
Pemeriksaan Laboratoriun
Pada tanggal 25 Oktober 2017 Pemeriksaan
hasil
satuan
Nilai normal
Hematologi Hema rutin 5 Diff Hemoglobin
13,8
g/dl
12,0-15,0
Eritrosit
4,82
jt/ul
4,0-5,1
Hematrokit
43,5
%
40 – 52
Trombosit
300
10^ 3/ul
150 - 400
Leukosit
7,1
10^ 3/ul
4000 - 11000
Netrofil
70,0
%
50-70
Limfosit
L 22,3
%
25-40
Monosit
7,1
%
40-165
Eosinofil
L 0,1
%
6,2-8,0
Basofil
0,4
%
3,8-5,4
MCH
28,7
Pg
1,5-3,0
MCHC
L 31,7
g/dl
<49
MCF
90,4
fl
0,1-1,2
RDW
12,7
%
0,0-0,2
MPV
9,6
fl
0,0-1,0
Protein total
6,0
g/dl
6,0-8,0
Albumin
4,3
g/dl
3,5-5,2
Globulin
1,7
g/dl
1,3-3.3
Gama GT
14
U/L
9-39
SGOT
15
U/L
0-50
SGPT
12
U/L
0-50
Uric Acid
3,7
Mg/dl
3,5-7,2
PDW Kimia Klinis
b.
Terapi
Tanggal 25 Oktober 2017 Injeksi intravena : Ceftriaxon 1x 2.000 mg Ranitidin 2 x 50 mg Ketorolac 2 x 30 mg Lanzoprazole 2 x 30 mg
A. ANALISA DATA No.
1
Hari/Tgl
Data fokus
Rabu, 25
DS : Klien mengatakan nyeri
Oktober
dibagian perut.
2017
Etiologi
Proses Penyakit
Problem
Nyeri
P : Saat bergerak Q : Cekot - Cekot R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba DO : Klien tampak memegangi perutnya, terdapat respon terhadap nyeri
2
Rabu, 25
DS : Klien mengatakan tidak bisa
Oktober
tidur
2017
DO : Klien tampak lemas
Nyeri
Gangguan Istirahat Tidur
Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah:120/80 mmHg Respiratori Rate :18 x/menit Nadi : 90 x/menit Temperature : 36 ºC
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN No.
Hari/tgl
Diagnosa keperawatan
Tgl teratasi
Rabu, 25 1
Oktober 2017
Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit
Ttd
Ttd
Rabu, 25 2
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
Oktober 2017
C. RENCANA KEPERAWATAN No. Dx
Hari/tgl
Rabu, 25 1
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
a. Pain Level
a. Lakukan pengkajian nyeri secara
Oktober 2017 b. Pain Control
komprehensif termasuk lokasi,
c. Comfort Level
karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil :
kualitas dan faktor presipitasi.
a. Mampu mengontrol nyeri ( tahu
penyebab
mampu
nyeri,
. Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi
menggunakan c. Tingkatkan istirahat
tehnik untuk
Ttd
nonfarmakologi d. Kolaborasikan dengan dokter jika mengurangi
nyeri,
mencari bantuan ). b. Melaporkan
bahwa
berkurang menggunakan
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
nyeri dengan
manajemen
nyeri c. Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. Rabu, 25 2
a. Anxiety reduction
oktober 2017 b. Comfort level c. Pain level d. Rest : Extent and Pattern
a. Monitor TTV . Ciptakan
lingkungan
yang
nyaman c. Kolaborasi pemberian oabat tidur
e. Sleep : Extent ang Pattern
d. Instruksikan
Kriteria hasil :
untuk
memonitor
tidur Klien
a. Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam / hari b. Pola tidur, kualitas dalam batas normal c. Perasaan
segar
sesudah
tidur atau istirahat d. Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang meningkatkan tidur
D. CATATAN KEPERAWATAN No. Dx
Hari/tgl/jam
Rabu, 25 1
Tindakan
a. Melakukan
Oktober 2017,
secara
jam 14:00
lokasi,
WIB
frekuensi,
Respon hasil
pengkajian
komprehensif
termasuk DS : Klien mengatakan bersedia
karakteristik, kualitas
nyeri
dan
durasi, faktor
untuk dilakukan pengkajian P : Saat bergerak Q : Cekot - Cekot
presipitasi.
R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba DO : Klien nampak memegangi perutnya dan raut wajah Jam 14:20 WIB
b. Mengajarkan farmakologi
teknik
non meringis DS : Klien mengatakan bersedia diajarkan teknik relaksasi DO : Klien mampu melakukan
Ttd
tehnik yang diajarkan Jam 14:30
c. Meningkatkan istirahat
DS : Klien mengatakan mau
WIB
berusaha untuk tidur DO : Klien nampak terlihat lemah
Jam 15:30 WIB
Jam 16.00 2
d. Mengkolaborasikan
dengan
DS : Klien mengatakan mau
dokter untuk pemberian obat
minum obat / diinjeksi sesuai
Ceftriaxon 1 x 2.000 mg
resep dokter
Ranitidin 2 x 50 mg
DO : tidak ada tanda-tanda
Ketorolac 2 x 30 mg
alergi
a. Memonitor TTV
DS : Klien mengatakan bersedia
WIB
untuk dilakukan TTV dan menanyakan hasil. DO : TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/menit RR : 18x/menit S : 36 ºC
Jam 17.00 WIB
b. Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
DS : Klien mengatakan tidak bisa tidur jika lingkungan ramai. DO : Keadaan umum tampak lemas
Jam 17.30 WIB
c. Menginstruksikan memonitor tidur Klien
untuk
DS : Klien/keluarga mengatakan bersedia untuk memonitor waktu tidur Klien. DO : Keluarga tampak memotivasi Klien untuk memenuhi waktu tidur dengan maksimal.
Kamis, 26 1
a. Melakukan
Oktober 2017
secara
jam 14.30
lokasi,
WIB
frekuensi,
pengkajian
komprehensif
DS : Klien mengatakan bersedia
termasuk untuk dilakukan pengkajian
karakteristik, kualitas
nyeri
dan
durasi,
P : Saat bergerak
faktor
Q : Cekot - Cekot
presipitasi.
R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba DO : Klien nampak memegangi perutnya dan raut wajah Meringis
Jam 14.45 WIB
b. Mengajarkan
teknik
non DS : Klien mengatakan mampu
farmakologi
melakukan teknik relaksasi apabila nyeri timbul DO : Klien mampu melakukan tehnik yang diajarkan
Jam 15.00
c. Meningkatkan istirahat
DS : Klien mengatakan tidur
WIB
siang ± 1 jam dan tidur malam sebentar saja, kadang kadang dari jam 12 sampai subuh. DO : Klien nampak lemas
Jam 15.30 WIB
d. Mengkolaborasikan
dengan
DS : Klien mengatakan mau
dokter untuk pemberian
minum obat / diinjeksi sesuai
Ceftriaxon 1x 2.000 mg
resep dokter
Ranitidin 2 x 50 mg
DO : Jenis obat yang diberikan:
Ketorolac 2 x 30 mg
Jum’at, 27
2
a. Memonitor TTV
DS : Klien mengatakan bersedia
Oktober 2017
untuk dilakukan TTV dan
jam 14.00
menanyakan hasil.
WIB
DO : TD : 110/80 mmHg Nadi : 95 x/menit RR : 20x/menit S : 36, 3 ºC DS : Klien mengatakan tidak
Jam 14.30 WIB
b. Menciptakan
lingkungan
yang bisa tidur jika lingkungan ramai.
nyaman
DO : Keadaan umum tampak lemas DS : Klien mengatakan mau
Jam 16.00 WIB
c. Berkolaborasi dengam tim medis untuk pemberian obat
untuk minum obat / diinjeksi sesuai resep dokter.
Ceftriaxon
DO : tidak ada tanda-tanda
Ranitidin 50 mg
alergi
Ketorolac 30 mg
16.30 WIB 1
a. Melakukan secara
pengkajian
komprehensif
lokasi,
termasuk DS : Klien mengatakan bersedia
karakteristik,
frekuensi, presipitasi.
kualitas
nyeri
dan
durasi, faktor
untuk dilakukan pengkajian P : Saat bergerak Q : Cekot - Cekot R : Di abdomen (kuadran bawah) S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba DO : Klien nampak memegangi
perutnya dengan wajah meringis Jam 17.00
Memotivasi
keluarga
untuk
WIB
menjaga lingkungan saat pasien
DS : Keluarga bersedia DO : Keluarga kooperatif
istirahat
E. CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tgl
Diagnosa
Evaluasi
Rabu, 25
Nyeri
Oktober
berhubungan
2017
dengan
P : Saat bergerak
proses
Q : Cekot - Cekot
penyakit
R : Di abdomen (kuadran bawah)
S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri bagian abdomen kuadran bawah.
S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba O : Klien tampak memegang perutnya dan wajah meringis. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan tidak bisa tidur Gangguan
O : Keadaan umum tampak lemah
pola tidur
A : Masalah belum taratasi
berhubungan
P : Lanjutkan intervensi
Ttd
dengan nyeri
Kamis, 26
Nyeri
Oktober
berhubungan
2017
dengan
P : Saat bergerak
proses
Q : Cekot - Cekot
penyakit
R : Di abdomen (kuadran bawah)
S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri bagian abdomen kuadran bawah
S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba O : Klien tampak memegang perutnya dan wajah meringis. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan tidak bisa tidur Gangguan
O : Keadaan umum tampak lemah
pola tidur
A : Masalah belum taratasi
berhubungan
P : Lanjutkan intervensi
dengan nyeri
Jumat, 27
Nyeri
Oktober
berhubungan
2017
dengan
P : Saat bergerak
proses
Q : Cekot - Cekot
penyakit
R : Di abdomen (kuadran bawah)
S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri bagian abdomen kuadran bawah.
S : Berat T : hilang timbul secara tiba-tiba O : Klien tampak memegang perutnya dan wajah meringis. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
Gangguan
S : Klien mengatakan tidak bisa tidur
pola tidur
O : Keadaan umum tampak lemah
berhubungan
A : Masalah teratasi sebagian
dengan nyeri
P : Lanjutkan intervensi
