RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
HARAPAN ANDA Jl. Ababil No.42 Tegal -52131 Telp.(0283) 358244, 355044, 355717 Fax. (0283) 324558. Email:
[email protected] Website: www.harapananda.com
Tindak Lanjut Penanganan Komplain
Nama : TanggalLahir : Nomor RM : Alamat :
IDENTITAS KELUARGA/PIHAK KELUARGA/PIHAK LAIN YANG KOMPLAIN
Nama : Alamat : Hubungan dengan Pasien : No Handphone :
JenisKelamin Unit
WAKTU KOMPLAIN
Tanggal Jam
: :
:L/P :
WAKTU DITINDAKLANJUTI
Tanggal Jam
: :
TINDAK LANJUT/JAWABAN TERHADAP KOMPLAIN
PihakRumahSakit
(
) nama dan ttd
RESPON PASIEN/KELUARGA/PIHAK PASIEN/KELUARGA/PIHAK LAIN YANG KOMPLAIN
Pihak Yang Komplain
(
) nama dan ttd
HASIL PENYELESAIAN KOMPLAIN TERATASI
BELUM TERATASI
DILAPORKAN DIREKTUR
DILAPORKAN TIM MANAJEMEN KOMPLAIN
DILAPORKAN KOMITE ETIK RS
