FORMULIR KOMPLAIN

RS KHUSUS BEDAH ACCUPLAST Jl. Sei Bahbolon No. 40,Telp./ 40,Telp./ Fa. ! 0"# $ 4#%&0%4, 4%&%%'& E(ail )[email protected] , [email protected] *e+an Ba-, SU*ATERA UTARA  NDNESA

FR*ULR K*PLAN

Kepada Yth. Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Accuplast di Tempat Yang bertanda tangan di baah ini !  " a m a $enis Kelamin %eker&aan Alamat  "o. Telp Telp ' (%

! ############################## ############################## ! ##################### ############################## ######### ! ##################### ############################## ######### ! ##################### #####################............................. ............................. ..... #############################... ###################### #######... ! ############################## ##############################

Bersama ini disampaikan saran ' keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Accuplast, tentang hal)hal yang dialami oleh kami sendiri' keluarga dari pasien !  " a m a ! ####################.... Diraat ' berobat di *nit Raat $alan ! ################### ##################### ## +engenai ' (al ! ################### ##################### ## Kronologis keluhan #######################################.... #######################################.... #######################################.... #######################################.... %ertanyaan ! ######################################## ######################################## ######################################## ######################################## Saran ' (arapan ! ######################################## ######################################## ######################################## ######################################## +edan, #####......................... (ormat Kami,

 ........................................... 

Rahasia $abatan dipegang penuh

R+ /0'1'2/0

RS KHUSUS BEDAH ACCUPLAST Jl. Sei Bahbolon No. 40,Telp./ Fa. ! 0"# $ 4#%&0%4, 4%&%%'& E(ail )[email protected] , [email protected] *e+an Ba-, SU*ATERA UTARA  NDNESA

PEN1ELESAAN K*PLAN

Tanggal %enyelesaian ! ################# Solusi ! ###########################. ######################################## ######################################## ######################################## ######################################## ######################################## ######################################## ######################################## ######################################## ######################################## ########################################

%ihak Komplain,

Diselesaikan 3leh,

 #########.. -

 #########.. -

R+ /0a'1'2/0