PEMERINTAH ADAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. Ahmad Yani No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390, 314545 Fax (0537) 31390, 31495 Email :
[email protected] :
[email protected]
KUALA KURUN
FORMULIR PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN, KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT
Nama Pasien /Keluarga
:
Tanggal Lahir
:
Tanggal /Jam Komplain
:
Ruangan
:
No : ………………. Masalah Baru
Masalah Lama
URAIAN MASALAH ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Penerima Komplain
(………………………….)
TINDAKAN PENYELESAIAN SAAT KEJADIAN ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Yang menyelesaikan Masalah
(…………..…………….)
EVALUASI / TINDAK LANJUT : Tidak Perlu Tindak Lanjut Perlu tindak lanjut
Tidak Perlu Tindak Lanjut Perlu tindak lanjut
Pelaksana Evaluasi
(………………………….)
Revisi 1 RSUD KK 2016
