FORMULIR KOMPLAIN .docx

FORMULIR KOMPLA KOMPL AIN / SARAN

Yth. Kepala Rumah Sakit TK.II dr. Soepraoen Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nam a Jenis Kelamin Pekerjaan  Alamat

: ……………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………... No. No. Telp Telp/H /HP P : . . . . ………………………………………………………………...........................

bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit TK.II dr. Sopraoen Malang tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien : N

a

m

a

: ……………………………………………………………………………….. Dirawat/berobat di Poliklinik : : ………………………………………………………………………………. Mengenai/Hal

……………………………………………………………………………… Kronologis keluhan

:

…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

Saran/harapan

:

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, Hormat Kami,

………………………………………… 

Rahasia Jabatan dipegang penuh