CONTOH
KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK Jl. Diponegoro, Denpasar 80114 Telp. (0361) 227911 – 15. 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903 Email :
[email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com
PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM Nomor: YM. 01.06/IV.E.19.VER/171/2012
Berhubung dengan surat saudara PASARIBU, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 799999999, Nomor Polisi B/1199/VII/2012/Polsek, B/1199/VII/2012/Polsek, tertanggal 26 Januari 2009, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pem erintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa pada tanggal 26 Januari 2009 PK 22.10 WITA telah melakukan pemeriksaan luar dan pada tanggal 27 Januari 2009 PK 21.30 WITA telah melakukan pemeriksaan dalam atas jenazah yang berdasarkan surat tersebut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nama
: DUDUNG ALIAS DADANG. ---------------------------------------------
Jenis Kelamin
: Laki-laki. Laki-lak i. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur
: 29 tahun. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama
: Islam. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganega Kewarg anegaraan raan : Indonesia. Indonesi a. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan Pekerj aan
: Swasta. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat
: Jl Jangkrik no 300XX Kediri Tabanan. --------------------------------------------------------------------
Jenazah tersebut diterima di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada tanggal 26 Januari 2009 PK 22.00 WITA. ---------------------------------------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR
1.
Label : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.
Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Pembungkus Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------------
Satu buah kantong jenazah, bahan terpal, warna oranye, bertuliskan BIDDOKKES POLDA BALI warna hitam. --------------------------------------------------------------------------
3.
Benda di samping jenazah : -----------------------------------------------------------------------------
4.
Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Kemeja lengan panjang bahan katun, warna dasar hijau, motif kotak dengan garis biru, merek WORST SERIES FASHION, tanpa ukuran. -----------------------------------------------
Celana pendek selutut, bahan jeans, warna biru, dengan dua buah kantong pada bagian depan dan dua buah kantong pada bagian belakang, tanpa isi, tanpa merek, ukuran tiga puluh empat, pada bagian belakang celana tampak basah dan kotor. ---------------------------------------------------
Celana dalam bahan kaos, warna biru muda, dengan tepi berwarna oranye, merek FOREVER RISK, ukuran XL, tampak basah, dan berbau pesing. --------------------------------------------------------
5. Perhiasan........ Hal. 1 dari 7 hal/ 5. Perhiasan........
Hal. 2 dari 7 hal/ 5. Perhiasan........
5.
Perhiasan :--------------------------------------------------------------------------------------------------
Anting-anting pada cuping telinga kiri, bahan logam, warna hitam dengan motif garis lurus dan lingkaran. ------------------------------------------------------------------------------------
6.
Tanda Kematian : ----------------------------------------------------------------------------------------
Lebam mayat pada tubuh bagian belakang, warna merah keunguan, yang hilang pada penekanan . ----------------------------------------------------------------------------------------------
7.
Kaku mayat pada rahang, anggota gerak atas dan bawah yang mudah dilawan. --------------
Tanda pembusukan belum terbentuk. ---------------------------------------------------------------
Pemeriksaan Rambut : -----------------------------------------------------------------------------------
Rambut kepala warna hitam, tumbuh lebat, lurus, panjang rata-rata dua puluh dua sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
8.
Alis warna hitam, tumbuh lebat. ---------------------------------------------------------------------
Bulu mata warna hitam, tumbuh lebat dan lurus. --------------------------------------------------
Kumis warna hitam, tercukur. ------------------------------------------------------------------------
Jenggot warna hitam, tercukur. -----------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------
9.
Bentuk kepala bulat, dengan indeks kepala delapan puluh lima persen. -----------------------
Pemeriksaan Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------
Mata kanan terbuka selebar nol koma lima sentimeter, sedangkan mata kiri terbuka selebar nol koma empat sentimeter. -----------------------------------------------------------------
Selaput bening mata kanan dan kiri jernih. ---------------------------------------------------------
Teleng mata kanan dan kiri sama besar bergaris tengah nol koma lima sentimeter. ---------
Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat. -------------------------------------------------------
Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih kekuningan, terdapat pelebaran pembuluh darah dan bintik pendarahan. ------------------------------------------------------------
Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat. ------------------------------------------------
10. Pemeriksaan hidung : ------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk mancung, dari kedua lubang hidung tidak keluar apa-apa. -----------------------------
11. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : --------------------------------------------------------------
Mulut terbuka selebar satu sentimeter. --------------------------------------------------------------
Lidah tidak tergigit dan tidak terjulur. ---------------------------------------------------------------
Dari rongga mulut tidak keluar apa-apa. ------------------------------------------------------------
Gigi geligi : jumlah dua puluh delapan buah. -----------------------------------------------------
Pada rahang atas sisi kanan : gigi seri pertama tidak ada. ------------------------------------
Pada rahang atas sisi kiri : gigi seri pertama tidak ada. ---------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kiri : gigi seri pertama tidak ada. ------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kanan : gigi seri pertama tidak ada. ---------------------------------
12. Pemeriksaan telinga : ------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk oval. ---------------------------------------------------------------------------------------------
Dari kedua lubang telinga tidak keluar apa-apa. ---------------------------------------------------
13. Alat kelamin : ---------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin........
Hal. 2 dari 7 hal/ Jenis kelamin........
Hal. 3 dari 7 hal/ Jenis kelamin........
Jenis kelamin laki-laki. --------------------------------------------------------------------------------
Zakar disunat. -------------------------------------------------------------------------------------------
Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa. ---------------------------------------------------------
14. Lubang pelepasan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. -------------------------------------------------------
15. Identifikasi umum : --------------------------------------------------------------------------------------Jenazah adalah seorang laki-laki, warga negara Indonesia, warna kulit sawo matang, gizi lebih, umur lebih kurang dua puluh sembilan tahun, berat badan delapan puluh lima kilogram, panjang badan seratus enam puluh delapan sentimeter, zakar disunat. ---------------16. Identifikasi khusus : --------------------------------------------------------------------------------------
Tato pada punggung tangan kiri, empat sentimeter di bawah pergelangan tangan, gambar cicak, warna hitam, ukuran empat sentimeter kali sembilan sentimeter. -----------------------
Benjolan pada paha kanan sisi dalam, dua puluh tiga sentimeter diatas lutut, warna cokelat, berbatas tegas, permukaan tidak rata, perabaan lunak, bentuk bulat, dengan garis tengah nol koma empat sentimeter. ------------------------------------------------------------------
Bercak pada paha kanan sisi dalam, dua sentimeter dibawah taju atas depan tulang usus, warna cokelat, berbatas tegas, bentuk oval, ukuran nol koma satu sentimeter kali nol koma empat sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------
17. Luka-luka : -------------------------------------------------------------------------------------------------1) pada pipi kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah sudut luar mata, terdapat luka lecet geser, dengan arah dari kanan atas ke kiri bawah, ukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter. --------------------------------2) Pada bibir atas sisi kanan bagian dalam, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka memar ,warna merah keunguan, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter -----------------------------------------------------------------------------------------------3) pada lengan atas kanan sisi dalam, lima sentimeter diatas siku, terdapat luka terbuka tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, dasar luka otot, bila dirapatkan berbentuk garis lurus sepanjang lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------18. Patah tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang. ------------------------------------------------------
19. Jaringan dibawah selaput lendir bibir serta jaringan dibawah kuku jari-jari tangan dan kaki tampak kebiruan. ------------------------------------------------------------------------------------------PEMERIKSAAN DALAM SEBELUM ALAT-ALAT DIANGKAT
1.
2.
Leher : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada jaringan bawah kulit leher tidak terdapat resapan darah. ----------------------------------
Pada jaringan otot leher tidak terdapat resapan darah. --------------------------------------------
Dada........
Hal. 3 dari 7 hal/ 2. Dada........
Hal. 4 dari 7 hal/ 2. Dada........
2.
Dada : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lemak dinding dada berwarna kuning, tebal dua sentimeter. ------------------------------------
Sekat rongga badan kanan dan kiri sama tinggi, yaitu setinggi sela iga kelima. --------------
Tulang dada dan iga-iga utuh. ------------------------------------------------------------------------
Kandung jantung tampak dua jari di antara kedua tepi paru.-paru dan di dalam kandung jantung berisi cairan berwarna kuning jernih sebanyak dua puluh lima mililiter. ------------
3.
Dalam rongga dada kanan tidak berisi cairan. -----------------------------------------------------
Dalam rongga dada kiri tidak berisi cairan. --------------------------------------------------------
Perut : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lemak dinding perut berwarna kuning, tebal enam sentimeter. ---------------------------------
Tirai usus menutupi sepertiga permukaan usus bagian atas. -------------------------------------
Selaput dinding perut bagian dalam berwarna abu-abu, permukaan licin dan mengkilat ----
Dalam rongga perut tidak berisi cairan. -------------------------------------------------------------
SETELAH ALAT-ALAT DIANGKAT ALAT-ALAT DALAM LEHER :
1.
Lidah : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.
Berwarna cokelat, permukaaan kasar, pada irisan berwarna cokelat. ---------------------------
Kelenjar Gondok : ----------------------------------------------------------------------------------------
Terdiri dari dua baga, berwarna cokelat kemerahan, dengan pelebaran pembuluh darah, pada perabaan kenyal, pada irisan berwarna cokelat kemerahan, gambaran kelenjar jelas, berat dua puluh lima gram. ----------------------------------------------------------------------------
3.
Tulang rawan lidah : utuh. --------------------------------------------------------------------------------
4.
Tulang rawan gondok : utuh. -----------------------------------------------------------------------------
5.
Tulang rawan cincin : utuh. ------------------------------------------------------------------------------
6.
Kerongkongan : -------------------------------------------------------------------------------------------
7.
Selaput lendir berwarna ungu, licin, tidak berisi apa-apa. ----------------------------------------
Batang tenggorok : ----------------------------------------------------------------------------------------
Selaput lendir berwarna kelabu, licin, berisi lendir bercampur darah, terdapat pelebaran pembuluh darah. ----------------------------------------------------------------------------------------
ALAT-ALAT DALAM RONGGA DADA :
1.
Paru-paru : -------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan: Terdiri dari tiga baga, warna merah keunguan, pada perabaan kenyal, pada permukaan bawah baga bawah terdapat bercak-bercak warna kemerahan dengan tepi warna putih berbatas tegas, pada sela antar baga terdapat bintik-bintik perdarahan, pada irisan berwarna merah kecokelatan, tanpa penekanan keluar busa halus berwarna putih. Berat enam ratus lima puluh gram. ------------------------------------------------------------------
Kiri: Terdiri dari dua baga, warna merah keunguan, pada perabaan kenyal, pada permukaan bawah baga bawah terdapat bercak-bercak warna kemerahan dengan tepi warna putih berbatas tegas, pada sela antar baga terdapat bintik-bintik perdarahan, pada irisan........
Hal. 4 dari 7 hal/ irisan........
Hal. 5 dari 7 hal/ irisan........
irisan berwarna merah kecokelatan, tanpa penekanan keluar busa halus berwarna putih. Berat enam ratus gram. -------------------------------------------------------------------------------2.
Jantung : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Besarnya satu kali genggaman tangan kanan jenazah. --------------------------------------------
Warna cokelat kekuningan, mengandung banyak lemak. ----------------------------------------
Pada dinding jantung bagian depan dan belakang terdapat bintik perdarahan. ----------------
Lingkar katup antara serambi kanan dan bilik kanan dua belas sentimeter. -------------------
Otot bilik jantung kanan berwarna cokelat, tebal otot nol koma tiga sentimeter. -------------
Lingkar katup pembuluh nadi paru-paru enam sentimeter. --------------------------------------
Lingkar katup antara serambi kiri dan bilik kiri enam sentimeter. ------------------------------
Otot bilik jantung kiri berwarna cokelat, tebal dua koma lima sentimeter. --------------------
Lingkar katup pembuluh batang nadi enam koma lima sentimeter.-----------------------------
Sekat jantung: warna cokelat homogen. ------------------------------------------------------------
Pembuluh nadi jantung: tidak teraba mengeras dan tidak terdapat penebalan dinding -------
Berat jantung tiga ratus lima puluh gram.-----------------------------------------------------------
ALAT-ALAT DALAM RONGGA PERUT :
1.
Hati : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warna cokelat, permukaan licin dengan pelebaran pembuluh darah, tepi tumpul, pada perabaan kenyal, pada irisan berwarna cokelat, gambaran hati jelas, berat dua ribu seratus gram. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
2.
Kandung empedu : ----------------------------------------------------------------------------------------
Saluran empedu tidak tersumbat, kandung empedu berisi cairan berwarna kehijauan, selaput lendir permukaan seperti beludru. ----------------------------------------------------------
3.
Limpa : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Warna ungu kemerahan, permukaan keriput, pada perabaan kenyal, pada irisan berwarna ungu kehitaman, pada kerokan jaringan limpa terikut, berat tiga ratus gram. -----------------
4.
Lambung : --------------------------------------------------------------------------------------------------
Lambung berisi makanan setengah tercerna, terdiri dari serpihan cabai, serpihan biji cabai, sayuran hijau, potongan wortel, dan nasi, selaput lendir berwarna kelabu dengan pelebaran pembuluh darah, licin dan berlipat-lipat. -----------------------------------------------
5.
Kelenjar Liur Perut : --------------------------------------------------------------------------------------
Warna cokelat, permukaan berbaga-baga, pada perabaan kenyal, pada irisan berwarna cokelat, gambaran kelenjar tidak jelas, berat dua ratus enam puluh gram. --------------------
6.
7.
Usus Halus : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Berwarna kelabu, permukaan licin, terdapat pelebaran pembuluh darah. ----------------------
Pada penggantung usus halus terdapat pelebaran pembuluh darah. -----------------------------
Usus Besar : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Berwarna kelabu, permukaan licin, terdapat perlekatan usus besar cabang menurun dengan penggantung usus besar. ---------------------------------------------------------------------
Pada penggantung........ Hal. 5 dari 7 hal/ Pada penggantung........
Hal. 6 dari 7 hal/ Pada penggantung........
8.
9.
Pada penggantung usus besar terdapat pelebaran pembuluh darah. -----------------------------
Kelenjar Anak Ginjal : -----------------------------------------------------------------------------------
Kelenjar anak ginjal kanan: bentuk seperti trapezium, warna kuning. -------------------------
Kelenjar anak ginjal kiri: bentuk seperti bulan sabit, warna kuning. ---------------------------
Ginjal : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Ginjal kanan: lemak ginjal tebal, simpai ginjal mudah dilepas, warna merah kecokelatan, permukaan licin, pada perabaan kenyal, pada irisan gambaran ginjal jelas, pada piala ginjal kosong dan terdapat pelebaran pembuluh darah, berat dua ratus gram. ----------------
Ginjal kiri: lemak ginjal tebal, simpai ginjal mudah dilepas, warna merah kecokelatan, permukaan licin, pada perabaan kenyal, pada irisan gambaran ginjal jelas, pada piala ginjal kosong dan terdapat pelebaran pembuluh darah, berat dua ratus gram. ----------------
10. Saluran Kemih : -------------------------------------------------------------------------------------------
Saluran kemih kanan dan kiri tidak tersumbat. ----------------------------------------------------
11. Kandung Kemih : -----------------------------------------------------------------------------------------
Penuh berisi cairan berwarna kuning jernih, jumlah dua puluh mililiter, selaput lendir berwarna putih, terdapat pelebaran pembuluh darah. ---------------------------------------------
12. Prostat : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Berwarna putih, pada perabaan kenyal, berat dua puluh gram. ----------------------------------
PEMERIKSAAN KEPALA
1.
Kulit kepala bagian dalam -------------------------------------------------------------------------------
Terdapat memar pada daerah puncak kepala samping kiri, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, sembilan sentimeter di atas lubang telinga, dengan ukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter. -----------------------------------------------------------------------
2.
Tulang tengkorak: utuh. -----------------------------------------------------------------------------------
3.
Selaput keras otak: utuh, diatas maupun dibawah selaput keras otak tidak ditemukan perdarahan. --------------------------------------------------------------------------------------------------
4.
Selaput lunak otak : utuh, dibawah selaput lunak otak tidak ditemukan perdarahan. ------------
5.
Otak besar : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Warna putih abu-abu, permukaan otak tampak mendatar, celah antar baga menyempit, dengan pelebaran pembuluh darah, pada perabaan lunak, pada irisan terdapat pelebaran pembuluh darah dan batas antara daerah putih dan abu-abu tidak jelas. -----------------------
6.
Otak kecil : -------------------------------------------------------------------------------------------------
Warna putih abu-abu, pada permukaan terdapat pelebaran pembuluh darah, tonjolan otak kecil sama tinggi, pada perabaan lunak, pada irisan terdapat pelebaran pembuluh darah dan batas antara daerah putih dan abu-abu tidak jelas.--------------------------------------------
7.
Batang otak : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Berwarna putih abu-abu, pada permukaan terdapat pelebaran pembuluh darah, pada perabaan lunak, pada irisan terdapat pelebaran pembuluh darah. -------------------------------
8.
Bilik otak berisi cairan jernih. ----------------------------------------------------------------------------
9.
Berat otak seluruhnya seribu tiga ratus gram. ---------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN TAMBAHAN........
Hal. 6 dari 7 hal/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN........
Hal. 7 dari 7 hal/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN........ PEMERIKSAAN TAMBAHAN PATOLOGI ANATOMI
Hasil terlampir. -------------------------------------------------------------------------------------------------TOKSIKOLOGI
Hasil terlampir. -------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
Pada jenazah laki-laki, berusia antara dua puluh lima hingga tiga puluh tahun ini, ditemukan luka-luka terbuka, memar, dan lecet akibat kekerasan tumpul. Ditemukan tanda-tanda mati lemas.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sebab kematian menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi dan toksikologi. -------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. ------------------------------Denpasar, 28 Januari 2009 Yang membuat Visum et Repertum,
dr. Henky, SpF NIP.190000000000000000000
Hal. 7 dari 7 hal
