SURAT VISUM Psyc (Contoh).doc

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS UNIVE RSITAS UDAY UDAYANA

FAKULTAS KEDOKTERAN BAGIAN/SMF. PSIKIATRI Sekretariat Sekretariat : RSUP Sanglah Denpasar – Bali 80114 Telp/Fax Telp/Fax (031! ""88"4 # $%&ail : ps'hiatr')*enpasar+'ah,,#,& ps'hiatr')*enpasar+'ah,,#,&

Demi Keadilan Pro Justitia VISUM ET REPERTUM PSYCHIATRICUM Nomor :30 /UN.14.2/Psikiatri/I/Visum/2013

Saya yan !ertanda tanan di!a"a# ini $  Nama

$ dr. Nyoman %ate&' S&KJ (K)****...******.

Pankat/NIP/N%P

$ Pem!ina tk I / IV !/NIP 1+,00330 1+-003 1 001............

Ja!atan

$ Ketua im/ S Psikiatri %SUP

Sanla#*****... lamat lamat sarana sarana &elaya &elayanan nan kese kese#at #atan an i"a i"a

$ Poli Polikli klinik nik Ji"a Ji"a %SUP %SUP Sanla# Sanla#*** *****. **..** .***** ***

Atas permintaan tertulis dari  $

 Nama

$ m!ariyadi iaya.S.Sik**********...* iaya.S.Sik**********...*

Pankat/NIP/N%P

$ Komisaris Polisi / N%P 550+0+14******..**..

Ja!atan

$ Penyidik ************...

******. Instansi

$ Polres Kota Den&asar*********..****..

lamat

$ Jl. 6unun San#yan No 110 Den&asar -0115

 No. Surat

$ 7 / 280 / III / 2013 / Polresta D&s*****..*...**

anal

$ 1, aret 2013 *********......**...***

Peri#al

$ Permintaan 9isum at re&ertum &sy:#iatrri:um an. o#..I*...........................................*.........................

ela# ela# melakukan melakukan &emeriksaan &emeriksaan dan o!ser9asi o!ser9asi &sikiatrik &sikiatrik &ada tanal tia &ulu# aret dua ri!u tia  !elas ter#ada& $  Nama

$ o#. .I .................................................... ....................

Umur

$ 10 ta#un*******************.

Jenis Kelamin

$ ;aki
ama

$ Islam ..........*****************.

lamat

$ Kom&lek Pertokoan Kuta Inda# Permai No 78 Kuta 7adun *..**..............................................................

Pendidikan

$ SD Kelas 2*.***********...*..***..

Status Perka"inan

$ 7elum enika#*****...........*****...**..

Pekeraan

$ idak ada...................**********..***

Status er&eriksa

$ ****...........................................................................

udu#an

$ Didua tela# menadi kor!an dalam Kasus Kekerasan

Psikis Dalam %uma# ana se!aaimana dimaksud dalam &asal 4, UU %I No 23 a#un 2004 tentan P
aporan !asil pemeri"saan #$

Anamnesis diperole! dari$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

a. utoanamnesis dari ter&eriksa &ada tanal tia &ulu# aret

dua ri!u tia !elas sam&ai

tanal se&ulu# &ril dua ri!u tia !elas. Di&erole# keteranan' ter&eriksa menalami  &eru!a#an sika& &erilaku dan emosional semenak 2 ta#un terak#ir' terutama &erasaan sedi# semenak ter&eriksa serin meli#at aya# dan i!unya !ertenkar di#ada&an ter&eriksa !ersama kakaknya. Keadaan ini mem!uat ter&eriksa melua&kan denan melamun' menanis' malas  !elaar' am&an ter&an:in emosi' dan mara# ke&ada i!u dan kakaknya. idak ada  &enunaan NP= dan tidak ada kekerasan mau&un &ele:e#an seksual. Kelu#an lain ada anuan tidur' teta&i na>su makan' mera"at diri dan akti>itas se#ari<#ari masi# !aik. er&eriksa !er#ara& aya# i!unya tidak !ertenkarlai***********.***** lloanamnesis ( aya# ter&eriksa) &ada tanal se&ulu# !ulan &ril ta#un dua ri!u tia !elas. Di&erole# keteranan !a#"a anak ter&eriksa menalami &eru!a#an sika& &erilaku dan emosional di ruma# mau&un di sekola#' seak 2 ta#un terak#ir' semenak ter&eriksa ter!iasa meli#at aya# dan i!unya !ertenkar di#ada&an ter&eriksa !ersama kakaknya. Peru!a#an sika&  &erilaku dan emosionalnya meli&uti $ ter!iasa menu:a&kan kata
%$ Hasil pemeri"saan dan o&ser'asi psi"iatri" : (((((($$$((($(((((((((

er&eriksa tam&ak sesuai usia' &enam&ilan "aar' dan nam&ak diam' kadan elisa#' emosional menanis'********************************......... Kesadaran !aik' (sadar)' kontak 9er!al dan 9iusal :uku&**...................*****...*** Sika& ter#ada& &emeriksa kuran koo&erati>****....................***********. Pem!i:araan lan:ar' meski&un ada !e!era&a &ertanyaan yan tidak dia"a! denan s&ontan...... lam &erasaan sedi#' serasi...********.*.***********...*****. idak ditemukan anuan &erse&si............................................................................................... unsi koniti> dalam tara> rata
Penendalian im&uls teranu...................................................................................................... Proses &ikir' &rodukti9itas :uku&' kontinuitas dan asosiasi !aik******..*****... er&eriksa menalami anuan tidur teta&i na>su makan masi# !aik*.................................... er&eriksa menalami !erakti9itas yan :uku& !aik**********.******.... er&eriksa mema#ami nilai dan resiko yan akan teradi ............************. Selama dalam &emeriksaan dan o!ser9asi &sikiatri ter&eriksa menunukkan sika& dan &erilaku yan "aar .................************..................***********..*.

3$

Hasil pemeri"saan )isi" @yan !ermaknaA.......................................................................................

Pemeriksaan internistik dan neuroloik tidak ditemukan kelainan ................................................

*$

Pemeri"saan Penun+an, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Skrinin denan PSB<3, s:ore 30 dan PSB 15 s:ore , &ada su! skala internalisasi da&at di sim&ulkan kemunkinan ada anuan &erilaku. es skrinin de&resi denan memakai test  &enilaian de&resi &ada anak (D%S) nilai <1-' ditemukan menalami suatu e&isode de&resi rinan tan&a eala somatik' est I? denan skor 101 terolon rataunsi keluara ditemukan &ada i!u skor 2'4, menara# ke !uruk. est :orner &arent ratin s:ales skor 14 ada ditemukan ke:uriaan anuan #i&erkinetik.................................*************************..

-$ .esimpulan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$(((((((((((((($$((((((((((($$$

Pada ter&eriksa dida&atkan adanya anuan i"a !eru&a anak menalami anuan &erilaku se!aai dam&ak sala# &erlakuan dari kedua oran tuanya. ................................................................................................................................................

/$ Saran$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

er&eriksa &erlu menda&atkan

tera&i keluara dan e9aluasi

di !aian &sikiatri di %SUP

Sanla# se:ara simultan.........................................................................................................

$ Penutup$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Demikianla# -is.& et Repert.& Ps'hiatri.& ini di!uat denan meninat sum&a# se"aktu menerima a!atan...........................................................................................................................

Den&asar' anal satu !ulan ei ta#un dua ri!u tia !elas Dokter yan memeriksa'

dr. Nyoman %ate&' S&.KJ (K) 1+,003301+-0031001