Contoh Visum Kecelakaan

BAGIAN INSTALASI KED'KTERAN F'RENSIK  DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT DR. KARIADI D(. S#to"o No. 1)* Se"(n+. Te Te,-. ,-. /&0 2013443

PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM No:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor  Kota esar Semarang melalui melalui suratn!a tanggal " Juni #$%& #$%& No' Pol ( )%# *'+'R , *I , #$%& -- !ang ditandatangani ditandatangani oleh Slamet AJUN AJUN KO.ISARIS KO.ISARIS PO-ISI NRP /)$#$0&% /)$#$0&% dan diterima tanggal " Juni #$%&1 pukul $%'&$ 2I1 maka dengan ini sa!a dr' 3arida sebagai dokter !ang beker4a di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang Semarang menerangkan menerangkan bahwa pada tanggal tanggal #0 .ei #$%&1 #$%&1 pukul pukul $#'$" $#'$" di Instalasi Instalasi Kedokteran Kedokteran 3orensik 3orensik dan Kamar Jena5ah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter  Dokter  Kariadi1 Kariadi1 telah memeriksa memeriksa 4ena5ah1 !ang !ang berdasarkan berdasarkan surat surat permintaan permintaan tersebut tersebut di atas1 atas1  bernama Rusmanto1 umur lima puluh tahun1 4enis kelamin laki6laki1 kewarganegaraan Indone Indonesia1 sia1 agama agama Islam1 Islam1 alamat alamat tempat tempat tinggal tinggal Ds' Kaliten Kalitengah gah RT' RT'$& R2' R2'7I Ke8' Ke8' 9ombong1 Kebumen' Jena5ah diduga meninggal akibat akibat ke8elakaan lalu lintas' HASIL PEMERIKSAAN :6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Dari Dari pemerik pemeriksaan saan luar luar atas tubuh tubuh 4ena5ah 4ena5ah terseb tersebut ut diatas diatas ditemu ditemukan kan :akta6: :akta6:akt aktaa sebaga sebagaii  berikut (666666666666666666666666666666666666666 (666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666 66666666666666666 66666666666666666666 A. FAKTA YANG YANG BERKAITAN BER KAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :666666666666666666666666 1. Identit! U"#" Jen$% : 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 a' Jenis Kelamin ( -aki 6 laki6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 laki66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6666666666666666666  b' Umur ( lima puluh tahun666666666666666666666666666666666666666666 tahun6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6666666666666666666666 8' erat adan ( +mpat puluh empat kilogram66666666666666666666666666 kilogram6666666666666666666666666666666666666666666666666666666 66666666666666666666666666666 d' Pan4ang adan adan ( Seratus enam puluh sentimeter66666666666666666666666666666666666666666666666666666 sentimeter66666666666666666666666666666666666666666666666666666 e' 2arna 2arna kulit ( Sawo matang66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 matang6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 66666666666666 :' 2a 2arna rna pelangi .ata ( ;oklat666666666666666666666666666666666666666 ;oklat6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6666666666666666666666666666666 g' ;iri rambut ( 2a 2arna rna hitam beruban1 lurus1 pendek6666666666666666666666666666 pendek6666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666 h' Keadaan 9i5i ( 9i5i kurang SON3IRS >SON3IRST? T? di bahu kiri1 terdapat terdapat dua buah kantong kantong di sisi kanan dan kiri1 terdapat 8orak abstrak pada dada dan punggung atas'666666666666666666666666666666666666666666666 6 Keme4a Keme4a lengan lengan pendek pendek berwarna berwarna biru biru dan hitam1 hitam1 bahan bahan katun1 katun1 tanpa tanpa merek1 merek1 tanpa tanpa ukura ukuran1 n1

 pada dada depan bertuliskan >R. Nurul @uda? dan berlogo pedang dan roda' Pada  punggung atas bertuliskan >R. Nurul @uda Jl' Ra!a Sragen1 Ngawi K.  -emahbang1 Sragen?' Terdapat sebuah kantung di dada kiri dan terdapat sebungkus rokok >-A .enthol?'666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 Kaos dalam warna putih1 bahan katun1 merek >Stillo?1 ukuran -'666666666666666666666666666666 6 Ikat pinggang warna hitam1 bahan kulit1 gesper logam1 bertuliskan >-eBis?'66666666666666666 6 ;elana pan4ang warna 8oklat1 bahan katun1 tanpa merek1 tanpa ukuran1 dengan dua buah kantong didepan dan dua buah kantong dibelakang1 terdapat robekan di tungkai bawah kanan 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 ;elana pendek1warna hitam1 bahan katun1 tanpa ukuran1 tanpa merek1 moti: tengkorak  dan bertuliskan >So8ial distortion? dan >eCtreme?66666666666666666666666666666666666666666666666 6 ;elana dalam1 warna 8oklat1 bahan katun1 tanpa merek1 tanpa ukuran'66666666666666666666666 enda disamping 4ena5ah( tidak ada66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 i' Perhiasan ( tidak ada66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 -ain6lain ( terdapat gigi palsu pada rahang atas666666666666666666666666666666666666666666666666666666 B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN 5AKTU TERJADINYA KEMATIAN (66666666 -ebam .a!at terdapat lebam ma!at ditengkuk dan pinggang !ang hilang dengan  penekanan66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Kaku ma!at ( tidak ada666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Pembusukan ( tidak ada666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR   (66666666666666666666666666666666666 1. Pe("#7n K#,it T#8#%   (6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Kepala (666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Daerah berambut ( tidak ada kelainan66666666666666666666666666666666666666666666666666666666 • entuk kepala( tidak ada kelainan6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 • 2a4ah' 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 • Terdapat sebuah luka terbuka tepat pada alis sebelah kanan1 u4ung pertama tiga sentimeter  sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter diatas garis !ang melewati kedua sudut mata' u4ung kedua1 enam sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan empat sentimeter di atas garis !ang melewati kedua sudut mata' entuk luka garis lurus dan  ber8elah' ukuran luka sebelum dirapatkan pan4ang tiga sentimeter lebar nol koma lima sentimeter dan dalamn!a satu sentimeter1 sesudah dirapatkan pan4ang luka tiga sentimeter lebar nol koma dua sentimeter1 si:at luka garis batas luka dengan bentuk  teratur1 tepi rata1 dan kedua 8elahn!a tumpul1 tebing luka terdiri dari 4aringan kulit1 otot1  4embatan 4aringan tidak ada1 dasar luka otot1 terdapat memar  disekitarn!a''666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666  b' -eher (tidak ada kelainan6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 8' ahu (666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 ahu kanan ( tidak ada kelainan666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 ahu kiri ( tidak ada kelainan'66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 d' Dada  Perut ( Terdapat beberapa luka le8et pada dada' -uka le8et terbesar terdapat pada  bagian dada kanan atas1 u4ung pertama satu sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter diatas garis !ang melewati kedua puting susu' U4ung kedua empat sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan dua sentimeter diatas garis !ang melewati kedua puting susu' entuk garis se4a4ar' Ukuran pan4ang empat sentimeter1 lebar nol koma dua sentimeter' atas tidak tegas1 warna merah ke8oklatan' -uka le8et terke8il u4ung pertama satu koma lima sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan lima koma lima sentimeter dibawah garis !ang melewati kedua puting susu' U4ung kedua tiga sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan lima koma enam sentimeter dibawah garis !ang melewati kedua puting susu' entuk garis se4a4ar' Ukuran  pan4ang dua sentimeter1 lebar nol koma dua sentimeter' atas tidak tegas1 warna merah ke8oklatan'666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Punggung bawah ( Terdapat sebuah luka le8et di punggung bawah1 titik pusat luka dua puluh

enam koma lima sentimeter dibawah tulang belikat kiri' entuk lon4ong' Ukuran pan4ang dua sentimeter1 lebar satu sentimeter' atas tegas1 tepi rata1 warna kemerahan'6666 okong (66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 a' okong kanan ( tidak ada kelainan666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666  b' okong kiri ( tidak ada kelainan66666666666666666666666666666666 6666666666666666666666666666666666 Dubur (6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 a' -ingkaran dubur ( tidak ada kelainan666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666  b' -iang dubur ( tidak ada kelainan666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666 Anggota gerak (6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 a' Anggota gerak atas (66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 a'Kanan ( Terdapat sebuah luka terbuka di punggung tangan kanan1 bentuk tidak teratur1 ukuran pan4ang dua belas sentimeter1 lebar sebelas sentimeter' atas tegas1 tepi tidak  rata1 warna kemerahan1 tidak ada 4embatan 4aringan1 dasar luka otot'  b' Kiri ( terdapat beberapa luka le8et' -uka le8et terbesar pada lengan kiri bawah bagian luar1 dengan pusat luka sebelas sentimeter dibawah siku kiri1 bentuk tidak teratur1 ukuran  pan4ang satu sentimeter1 lebar nol koma lima sentimeter1 batas tegas1 tepi tidak rata1 warna kemerahan' -uka le8et terke8il tepat pada pergelangan tangan kiri bagian dalam1 titik pusat luka tiga puluh sentimeter dari lipat siku1 bentuk bulat1 ukuran pan4ang nol koma tiga sentimeter1 lebar nol koma dua sentimeter1 batas tidak tegas1 tepi tidak rata1 warna kemerahan' 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Terdapat sebuah luka terbuka pada lengan kiri bawah bagian luar1 u4ung pertama satu sentimeter dibawah siku1 u4ung kedua empat sentimeter dibawah siku' bentuk 8elah' Ukuran pan4ang lima sentimeter1 lebar satu koma lima sentimeter' atas tegas1 tepi rata1 tebing luka terdiri dari kulit dan lemak1 tidak terdapat 4embatan 4aringan1 dasar luka lemak' 6666666666666666666666666666666666666666 8' Anggota gerak bawah (66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 a'Kanan ( 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Terdapat tiga buah luka terbuka' -uka terbuka pertama terletak dibawah lutut1 batas atas sebelas sentimeter dibawah lutut dan batas bawah sebelas sentimeter dibawah lutut'  bentuk tidak teratur melingkar di tungkai bawah 1 berdiameter tiga puluh satu sentimeter1lebar delapan sentimeter' tebing luka terdiri dari kulit1 lemak1 otot1 tulang1 ada  4embatan 4aringan1 dasar tulang' Terdapat patah tulang terbuka di sepertiga atas tungkai  bawah' -uka terbuka !ang kedua terletak dibawah lutut1dengan batas atas luka dua puluh delapan sentimeter dibawah lutut dan batas bawah tiga puluh dua sentimeter dibawah lutut' bentuk tidak teratur1 berukuran pan4ang empat beas sentimeter1 lebar lima sentimeter1 batas tidak tegas' tebing luka terdiri dari kulit1 lemak1 otot1 tulang1 terdapat  4embatan 4aringan1 dasar tulang1 dan terdapat patahan tulang disepertiga bawah tungkai  bawah' -uka terbuka ketiga terletak dibawah ton4olan mata kaki kanan bagian luar1 batas atas empat sentimeter dibawah ton4olan tulang mata kaki kanan bagian luar dan batas bawah empat belas sentimeter dibawah ton4olan tulang mata kaki kanan bagian luar1 bentuk  tidak teratur1 berukuran pan4ang sembilan sentimeter1 lebar tiga sentimeter1 permukaan tidak rata1 tebing luka terdiri dari kulit1 lemak1 otot1 Terdapat 4embatan 4aringan1 dengan dasar otot1 dan terdapat memar disekitarn!a' 66666666666666666666666666666666666666666666666666666  b' Kiri ( 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Terdapat beberapa luka le8et pada tungkai bawah sebelah kiri 1 luka terbesar berada di tungkai atas kiri bagian luar1 dengan batas atas dua puluh dua sentimeter dibawah tulang  panggul1 batas bawah luka dua puluh enam sentimeter dibawah tulang panggul' bentuk  garis1 ukuran luka pan4ang sebelas sentimeter1 lebar satu sentimeter1 tepi rata1 sudut lan8ip1 warna merah kebiruan' -uka le8et terke8il terdapat di tungkai bawah kiri depan1 dengan pusat luka empat belas sentimeter dibawah lutut1 bentuk lon4ong1 ukuran  pan4ang satu sentimeter1 lebar nol koma lima sentimeter' 2arna kemerahan' 666666666666666 &. B+in T#8#% te(tent# :6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

a= .ata (666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 66 a' Alis mata ( tidak ada kelainan66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666  b' ulu mata ( tidak ada kelainan6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 8' Kelopak mata ( tidak ada kelainan666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 d' Selaput kelopak mata ( tidak ada kelainan 6666666666666666666666666666666666666666666666666666 e' Selaput bi4i mata ( tidak ada kelainan 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 :' Selaput bening mata ( tampak keruh1 terdapat lingkaran putih penuaan pada kanan dan kiri 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 g' Pupil mata ( diameter nol koma enam sentimeter kanan sama dengan kiri1 bentuk   bundar'6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 h' Pelangi mata ( 8okelat 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666  b= @idung (666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 66 entuk hidung( tidak dapat dinilai 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 o o Permukaan kulit hidung ( tidak ada kelainan666666666666666666666666666666666666666666666666666 o -ubang @idung ( tampak 8airan berwarna merah di kedua lubang hidung 666666666666666 8= Telinga (666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 66 entuk telinga ( tidak ada kelainan6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 o Permukaan daun telinga ( tidak ada kelainan66666666666666666666666666666666666666666666666666 o o -ubang telinga ( tidak ada kelainan6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 d= .ulut (66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 o ibir atas ( erwarna merah pu8at66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 ibir bawah ( erwarna merah pu8at 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 o Selaput lendir mulut ( erwarna merah66666666666666666666666666666666666666666666666666666666 o -idah ( tidak ada kelainan6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 o o Rongga mulut( tidak ada kelainan666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 o 9igi E geligi (666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666  9igi rahang atas ( gigi palsu1 gigi geraham belakang ketiga pada rahang atas kanan tidak ada dan kiri ada 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 9igi rahang bawah ( Tidak lengkap1 gigi geraham belakang ketiga pada  rahang bawah kanan dan kiri ada 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 o -angit E langit mulut ( tidak ada kelainan66666666666666666666666666666666666666666666666666 #' Alat kelamin ( -aki6laki666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 o Pelir ( sudah disunat1 tidak ada kelainan66666666666666666666666666666666666666666666666666666666 o Kantung buah pelir ( teraba dua buah bi4i pelir1 bentuk tidak ada kelainan6666666666666666 3. T#,n+ 9 T#,n+   (6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Tulang tengkorak ( tidak ada kelainan66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Tulang belakang ( tidak ada kelainan6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Tulang6tulang dada ( terdapat derik pada dada kanan666666666666666666666666666666666666666666666 Tulang6tulang punggung ( tidak ada kelainan666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Tulang6tulang panggul ( tidak ada kelainan666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Tulang anggota gerak ( terdapat derik tulang pada anggota gerak atas kiri bagian bawah1 terdapat derik tulang pada anggota gerak bawah kanan dan kiri bagian  bawah66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 KESIMPULAN  (6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 erdasarkan :akta6:akta !ang didapatkan dari pemeriksaan atas 4ena5ah tersebut maka sa!a simpulkan bahwa 4ena5ah adalah seorang laki6laki1 berumur dua puluh lima tahun1 warna kulit sawo matang1 kesan gi5i kurang' Pada pemeriksaan luar didapatkan kekerasan tumpul berupa

luka le8et di dada1 tangan kanan dan kiri1 punggung1 dan kaki kiri' -uka terbuka pada kepala1 tangan kanan dan kiri1 kaki kanan' Terdapat derik tulang pada dada1 lengan kanan dan kiri1 tungkai kanan dan kiri' Sebab kematian tidak dapat ditentukan melalui  pemeriksaan !ang dilakukan'6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 PENUTUP(66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Demikianlah keterangan tertulis ini sa!a buat dengan sesungguhn!a1 dengan mengingat sumpah sewaktu menerima 4abatan 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

Semarang1 Juni #$%& Dokter !ang memeriksa1

dr' 3arida  

NIP'