Contoh Surat Visum Et Repertum

CONTOH SURAT VISUM ET REPERTUM (VER) DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

PUSKESMAS CISAYONG Jl. Raya Cisayong No. 124 Tlp. 420832 Tasikmalaya 46153  Nomor Perihal ''''''''''''''

: : asil pemeriksaan l!ar a"as kor#an #ernama $a $ahy! hy! i%aya" #in &eme% R!slan

PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM (VER)

(ang #er" #er"an an%a %a "anga "angan n %i#a) %i#a)ah ah ini* ini* +r. +r. ,sep sep erm ermana ana** mene menera rangk ngkan an #ah) #ah)aa a"as a"as  permin"aan "er"!lis %ari Kepolisian Seko! Koa "isa#on$ "anggal ----. "ah!n %!a ri#! "!!h* No. Polisi : ------- yang %i"an%angani oleh /emiyono* ,P. NRP : 64110105* maka pada Hari Kamis tanggal sebelas Bulan Oktober tahun dua ribu tujuh mulai pukul kosong   satu lewat limabelas menit Waktu Waktu Indonesia Bagian Barat di UPTD Puskesmas Kecamatan isa!ong isa!ong Kabupaten Kabupaten Tasikmal Tasikmala!a" a!a" "elah "elah melak! melak!kan kan pemeri pemeriksa ksaan an l!ar l!ar yang yang men!r! men!r!"" s!ra" s!ra" "erse#!" : '''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''' ''''''''''  Nama : $ahy! $ahy! i%aya" #in &eme% R!slan''''''''''''''''' R!slan'''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''' '''''''''''''''' '''''' Tempa"Tgl Tempa"Tgl ahir : 22 "ah!n''''''''''''''''''''' "ah!n''''''''''''''''''''''' '' '''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''' '''''''' ,gama : slam ''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''' '''''''''''''' '''' Pekeraan : #el!m #ekera'''''''''''''''''''''' #ekera''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''' ''''''' ,lama" : p. angko# RT. RT. 05 R$. R$. 02 +s. /!kaa%i* e. Cisayong HASIL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN 1. or#an %a"ang %alam kea%aan sa%ar %engan kea%aan !m!m #aik   '''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 2. Pa%a "!#!h kor#an %i"em!kan : a. !ka memar pa%a kepala %i a"as "elinga kanan %engan !k!ran 3  3 m %an seki"ar #ola ma"a kiri "er%apa" pem#ek!an %arah a"a! ke#ir!'#ir!an ke# ir!'#ir!an ''''''''''''''''' '''''''''''''''''  #. !ka lee" pa%a #a)ah #i#ir se#elah kanan %iser"ai pem#ek!an pe m#ek!an %arah %engan !k!ran 0*5  0*5 m. . Pa%a kor#an k or#an "i%ak %ilak!kan pemeriksaan pen!nang  la#ora"ori!m '''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''' %. Terha%ap l!ka kor#an "i%ak perl! %ilak!kan penahi"an ''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''' '''' e. or#an %ip!langkan %alam kea%aan #aik %engan pengo#a"an : '''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''' ' ,moksisilin 3  500 mg 10 "a#le"7 '''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' '''''''''''''' ''' ' Parae"amol 2  500 mg 10 "a#le"7 ''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' ''''''''''''''' ''''

' i"amin 9. ompleks 2  1 "a# 10 "a#le"7 ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ' +eame"hason 2  1 "a#  10 "a#le" 7 ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' KESIMPULAN Tela% Dipe!iksa seo!an$ laki&laki 'e!! *a pl% *a a%n+ Pa*a pee!iksan *iekan lka ea! *an lka le,e pa*a -a.a% ko!'an aki'a keke!asan 'en*a pl *an en$aki'akan %alan$an !in$an pa*a ko!'an nk elakkan peke!.aan se%a!i& %a!i+ &&&&&&&&&&&

+emikian s!%ah /aya !raikan se!!r'!!rnya %engan mengg!nakan keilm!an yang se#aik'  #aiknya menginga" s!mpah ses!ai P. '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Tasikmalaya* 11 ;k"o#er 200< +ok"er Pemeriksa

%r. ,sep ermana  Nip. 140 366 802