Contoh Visum Hidup

PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM

No. 2012077/VK/IKFM/IV/2012 2012077/VK/IKFM/IV/2012 No. Rekam Medis:0001182634 ----------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Romy Deviandri, dokter pada UPF Ilmu Bedah s Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahawa atas permintaan bertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BESAR BANDUNG, No. Pol.: R / …… / Visum / KLL / IV / 2012 / Restabes, tanggal tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas, ditandatangani oleh INDAH HARTANTININGRUM, pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP 88041111, maka pada hari Jumat, tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas, mulai pukul tujuh lebih delapan belas Waktu Indonesia Indonesia Bagian Bagian Barat, Barat, di Ruang Instalasi Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Sakit Dr. Hasan Sadikin Sadikin Bandung, telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban, menurut surat tersebut adalah:----------------Nama : DANI PERMANA-----------PERMANA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Umur : 15 tahun----------------------tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jeni Jenis s Kela Kelami min n : Laki Laki-l -lak akii--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Agama : Islam-----------------------------Islam------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Warga Warga Negara Negara : Indone Indonesia sia----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Pelajar---------------------Pelajar---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pendidik --------Pendidikan an : - --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alamat : Jl. Sukajadi, No.46, Rt.10/04, Kel Sukabungah, Kec Sukajadi, Bandung-----------------------Bandung----------------------------------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------------------------------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK---------------------FISIK-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pemeriksaan fisik pada saat korban datang pada tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas:----umum:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1 Keadaan umum:----------------------•

Kesadaran: Baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas)--------------------------------belas)--------------------------------------

Tanda-tand Tanda-tanda a Vital: Vital: Tekanan Tekanan darah normal (seratus (seratus dua puluh puluh perdelapan perdelapan puluh millimete millimeter r raksa). Pernapasan normal (dua puluh kali per menit). Denyut nadi normal (seratus kali per menit). Suhu badan tidak demam.---------------------demam.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.2 Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•

•

Selaput kelopak kedua mata : Tidak ada kelainan----------------------kelainan------------------------------------------------------------------------------------------

•

Selaput bening kedua mata : Tidak ada kelainan-------------------kelainan---------------------------------------------------------------------------------------------

•

Tirai kedua mata

: Tidak ada kelainan-----------------------kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

•

Alis mata kiri kiri

: Tidak ditemukan ditemukan kelainan----------------------kelainan------------------------------------------------------------------------------------------------

•

Alis mata kanan

: Tidak ditemukan ditemukan kelainan----------------------kelainan------------------------------------------------------------------------------------------------

•

Bagian putih mata : Tidak ditemukan ditemukan kelainan----------------kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------------------

•

Teleng mata

•

Hidung Hidung

: Pada lubang lubang hidun hidung g kiri terdap terdapat at darah darah kering kering ---------------------------------------------------------------------------

•

Pipi kiri

: Tidak Tidak tampak tampak kelai kelainan--nan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

•

Pipi kanan : Tidak tampak kelainan--------------kelainan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

•

Telinga Telinga

: Tidak Tidak tampak tampak kelain kelainan--an------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

•

Bibir

: Tidak tampak kelainan -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

: Bentuk bulat, ukuran kedua teleng mata sama, reaksi cahaya ada--------

Pada kelopak mata atas, kelopak mata bawah dan jaringan kulit di sekitar mata kiri, terdapat luka memar, berbentuk bulat, diameter empat sentimeter sentimeter,, bertepi bertepi tidak rata, berbatas tidak tegas, ada bengkak, berwarna merah kebiruan dan nyeri apabila di tekan--------------------------tekan--------------------------1.3 Leher : Tidak Tidak tampak tampak kelainan-kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------: Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.4 Dada •

•

Bentuk dan gerak simetris pada dada kanan dan kiri--------------------------------kiri---------------------------------------------------------------------------

•

Jantung: Tidak ditemukan kelainan------------------------kelainan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Paru-p Paru-paru aru : Tidak Tidak ditemu ditemukan kan kelain kelainanan----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.5 Perut :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•

1

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.



Pada pinggang belakang kiri, empat sentimeter dari garis tengah belakang dan lima puluh lima sentimeter dari ketiak, terdapat sekumpulan luka lecet, berbentuk bulat, berukuran luas empat sentimeter kali empat sentimeter, diameter terbesar satu sentimeter dan diameter terkecil nol koma dua sentimeter, kedalaman nol koma satu sentimeter, dasar jaringan -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutk -------dilanjutkan an ke halaman dua •



------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lanj ------------Lanjutan utan VeR No. 2012077/VK/IKFM/IV/2012 2012077/VK/IKFM/IV/2012 bawah kulit, kulit, berbatas berbatas tidak tegas, bertepi bertepi tidak tidak rata, ada bengkak, berwarna merah dengan luka memar berwarna kemerahan di sekitarnya, nyeri apabila ditekan.-----------------------------ditekan.-----------------------------1.6 Punggung :------------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak tampak kelainan.----------------------kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.7 Lengan dan tangan kanan :-------------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak tampak kelainan.--------------------kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.8 Lengan dan tangan kiri :--------------------------:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•

•

Pada punggung tangan kiri, empat sentimeter dari pergelangan tangan dan satu sentimeter dari garis tengah belakang, belakang, ke arah dalam, terdapat terdapat luka lecet, lecet, berbentuk berbentuk tidak beraturan, beraturan, berukuran satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter, dasar jaringan bawah kulit, berbatas tidak tegas, bertepi tidak rata, ada bengkak, berwarna kemera kemerahan han,, nyeri nyeri apabil apabila a ditekan ditekan,, terdap terdapat at kotora kotoran n tar dan perger pergeraka akan n pada pada sendi sendi pergelangan tangan tidak terbatas.--------------------terbatas.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.9 Tungkai dan kaki kanan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•

Tidak tampak kelainan.--------------------kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------• 1.10 Tungkai dan kaki kiri:---------------------kiri:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada kaki bagian depan, lima sentimeter dari pergelangan kaki, tepat di garis tengah depan, terdapat terdapat sekumpulan sekumpulan luka lecet, lecet, berbentuk berbentuk tidak beraturan, beraturan, berukuran luas dua sentimeter sentimeter kali satu koma lima sentimeter, ukuran terbesar satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan ukuran ukuran terkecil satu sentimeter sentimeter kali nol koma satu sentimeter, sentimeter, bertepi tidak rata, batas tidak tegas, berwarna kemerahan, ada bengkak, nyeri apabila ditekan, terdapat kotoran tar dan pergerakan pada pergelangan kaki tidak terbatas.------------------------------terbatas.-----------------------------------------2. Pemeriksaan Penunjang:-------------------Penunjang:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.1 Foto Foto sina sinarr temb tembus us kepal kepala a : Tid Tidak ak tamp tampak ak kelain kelainanan----------------------------------------------------------------------------------------2.2 2.2 Foto Foto sinar sinar temb tembus us lehe leherr : Tidak Tidak tamp tampak ak kela kelain inan an--------------------------------------------------------------------------------2.3 2.3 Fot Foto o sin sinar ar temb tembus us dad dada a : Tidak Tidak tamp tampak ak kela kelain inan an--------------------------------------------------------------------------------2.4 Foto Foto sina sinarr tembus tembus ping pinggul gul : Tidak Tidak tamp tampak ak kela kelaina inan-n---------------------------------------------------------------------------------------2.5 Foto Foto sinar sinar temb tembus us kaki kaki kiri kiri : Tidak Tidak tampak tampak kela kelaina inan-n---------------------------------------------------------------------------------------2.6 Foto sinar tembus tembus tangan tangan kiri : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•

Terdapat Terdapat patah tulang tulang tertutup tertutup pada tulang tulang telapak telapak tangan tangan ke tiga, empat sentimeter sentimeter dari pergelangan tangan dan tepat di garis tengah depan.-----------------------depan.----------------------------------------------------------------------------------2.7 Hasil Pemeriksaan Darah pada tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas---------------------belas---------------------•

• Perbandingan Sel Darah Merah terhadap volume: Menurun.----------------------Menurun.--------------------------------------------------------------2.8 Hasil Pemeriksaan Air Seni pada tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas, ditemukan sedikit sel darah merah.----------------------merah.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Terapi dan Tindakan--------------------Tindakan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.1 Di Unit Gawat Darurat, korban diberikan oksigen, ditinggikan posisi kepala setinggi tiga puluh derajat, pengobatan berupa infus, anti-nyeri, anti-nyeri, antibiotik, anti-tetanus anti-tetanus dan imunisasi tetanus.--------tetanus.--------3.2 Dikonsultasi ke Bagian Ilmu Bedah Saraf, direncana observasi tahap kesadaran dan tanda-tanda vital selama enam jam.----------------------- jam.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.3 Setelah konsultasi ke Bagian Ilmu Bedah tulang, direncanakan operasi pemasangan plat, namun keluarga korban menolak segala tindakan di bidang ortopedi dan memutuskan untuk pulang pada hari yang sama dengan pernyataan bertulis.------------------bertulis.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.4 Dilakukan tindakan pembersihan luka pada daerah pinggang belakang kiri, punggung tangan kiri dan kaki kiri bagian depan.------------------------depan.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. KESIMPULAN--------------KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------Te --Telah lah dilakukan dilakukan pemeriksaa pemeriksaan n dan perawatan perawatan terhadap terhadap korban, korban, seorang seorang laki-laki, laki-laki, berumur berumur sekitar lima belas tahun, bangsa Indonesia, warna kulit sawo matang, gizi cukup, keadaan umum dan kesedaran baik------------------------baik----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pa --Pada da pemeriksaa pemeriksaan, n, ditemukan ditemukan benturan benda tumpul di kepala, kepala, pinggang pinggang belakang belakang kiri, kiri,



--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanj --------dilanjutkan utkan ke halaman tiga



-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lanjutan -----Lanjutan VeR No. 2012077/VK/IKFM/IV/2012 2012077/VK/IKFM/IV/2012 -------------------- Demikian Demikian lembaran ini dibuat dibuat dengan dengan sesungguhny sesungguhnya, a, atas sumpah dokter sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.------------------------1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter UPF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

dr.H. Noorman Herryadi, SpF.,SH NIP 195209061984031002

Dokter tersebut di atas, Dokter UPF Ilmu Bedah

dr. Romy Deviandri

Contoh Visum Hidup

Recommend Documents