PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM ------------Yang bertanda tangan di bawah ini, (dokter yang bersangkutan), dokter pada Rumah Sakit (tempat bekerja), menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari (berdasarkan surat permintaan dari kepolisian setempat atau di atasnya) dengan No. (kode surat), yang ditandatangani oleh (yang menandatangani surat permohonan visum), pangkat (……), maka pada hari …. tanggal ……bulan …………. tahun dua ribu dua belas, pukul …………..Waktu Indonesia Bagian Barat, di ruang (rumah sakit tempat bekerja), telah melakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut surat tersebut:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama : sesuai surat permintaan visum.-------------------------------------------------------------------Umur : sesuai surat permintaan visum.-------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : sesuai surat permintaan visum.-------------------------------------------------------------------Agama : sesuai surat permintaan visum.-------------------------------------------------------------------Warga Negara : sesuai surat permintaan visum.-------------------------------------------------------------------Pekerjaan sesuai surat permintaan visum.---------------------------------------------------------------------Alamat : sesuai surat permintaan visum ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR --------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1. Korban adalah seorang laki-laki, berumur tiga puluh dua tahun, bangsa Indonesia, warna kulit sawo matang, dibawa ke IGD RS ....................dalam keadaan sadar dan terluka setelah dikeroyok .............................................-----------------------------------------------------------------------------1.2. Kepala-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepala bentuk simetris. Pada dahi kanan, ± tiga sentimeter diatas alis kanan terdapat luka memar, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, berukuran ± nol koma lima kali nol koma lima sentimeter. -----Pada kelopak mata kanan atas dan bawah terdapat luka memar bentuk tidak teratur batas tidak tegas berukuran ± tiga kali dua sentimeter. Terdapat perdarahan selaput mata.---------Teleng mata kanan dan kiri berbentuk bulat, simetris, diameter nol koma empat sentimeter. Pada hidung ± satu sentimeter pangkal hidung dan batang hidung terdapat luka lecet bentuk tidak beraturan tepi tidak rata batas tegas ukuran ± nol koma lima kali nol koma dua sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------------Telinga tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------------------------Mulut tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------------------------1.3. Leher------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Leher tidak terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------------------------1.4. Batang tubuh----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dada tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------------------------------------Perut tidak terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah luka terbuka di punggung kanan pertengahan tulang belikat kanan lima sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh, bentuk sebelum ditautkan berbentuk elips, sesudah ditautkan berbentuk garis. Ukuran sebelum ditautkan panjang satu koma lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter dalamnya tidak dapat ditentukan, sesudah di tautkan panjang luka dua koma lima sentimeter. Batas luka teratur, tepi luka rata dengan sudut lancip di kedua sisinya, tebing luka rata terdiri dari jaringan kulit, jaringan ikat, jaringan lemak, otot, dasar luka terdiri dari otot. ----------------------------------------------------------------------1.5. Anggota gerak-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lengan kanan: telapak tangan kanan terdapat luka lecet bentuk tidak teratur batas tidak tegas ukuran dua kali tiga sentimeter.------------------------------------------------------------------------Lengan kiri tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------------------Tungkai kanan tidak terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------------Tungkai kiri tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------------------1
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua --------------------------------------------------------------------------------------------------------LANJUTAN surat)
(nomor
II. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap seorang laki-laki, berumur tiga puluh dua tahun, warna kulit sawo matang.--------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat luka akibat benturan benda tumpul berupa luka memar dan perdarahan dalam selaput mata kanan. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat luka akibat benturan benda tajam berupa luka terbuka pada punggung.--------------------------------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.--------------------------------------------------------------------------------------------------
Mengetahui, Direktur Medis RS ……………..-------------------------------------------------------
(nama dokter).
Dokter tersebut di atas
(nama dokter)
2
