KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM NO.POL. NO.POL. : R/ R/ / VER/II/2010 VER/II/2010/DOK /DOKPOL POL
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Selatan Sektor Gajah Mungkur melalui suratn suratnya ya tangg tanggal al 05 Maret Maret 2010, 2010, No. No. Pol :B/69/I :B/69/III/20 II/2010 10 yang ditanda ditanda tangan tanganii oleh oleh Henry Soeprijanto, S.Pd Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 70050470 dan diterima tanggal 05 Maret Retno seba 2010 2010 maka maka deng dengan an ini ini saya saya,, dr. Retno sebaga gaii dokt dokter er yang yang beke bekerja rja pada pada Rumah Rumah Sakit Sakit Bhayangkara Bhayangkara Semarang Semarang menerangkan menerangkan bahwa pada tanggal 28 Februari 2010, 2010, jam 15.30 WIB, di Instalasi Instalasi Kedokteran Kedokteran Kepolisian Kepolisian Rumah Rumah Sakit Umum Umum Bhayangkar Bhayangkaraa Semarang telah memeriksa memeriksa serta serta merawa merawatt orang orang yang berdasark berdasarkan an surat surat tersebu tersebutt diatas diatas dan telah dibenar dibenarkan kan oleh yang yang bersangkuta bersangkutan n bernama APRI WINARSO bin KUSLANI (alm), umur 28 tahun, jenis kelamin lakilaki-lak laki, i, peke pekerja rjaan an swas swasta, ta, alama alamatt Tand Tandang ang Selat Selatan an RT.0 RT.04 4 RW.1 RW.10 0 Kelu Kelurah rahan an Jomb Jombla lang ng,, Kecamatan Candisari SEMARANG. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa penganiayaan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TANGGAL DUA PULUH DELAPAN FEBRUARI DUA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RIBU SEPULUH :-------------------------------------1. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat Tingkat kesadaran kesadaran : Sadar penuh-penuh------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- b. Denyut Denyut Nadi : Delapan Delapan puluh puluh dua kali per menit-----------------------menit-----------------------------------------------------------------------------c. Pernapasan Pernapasan : Sembilan Sembilan belas belas kali per menit--------------menit---------------.---------------.-------------------------------------------------------------d. Tekanan Tekanan darah : Seratus sepuluh sepuluh per tujuh puluh puluh milimeter milimeter Hg---------------------------------Hg-----------------------------------e. Suhu badan badan : Tiga puluh puluh enam koma koma delapan delapan derajat celcius-------------celcius-------------------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------------2. KELAINAN KELAINAN FISIK :-------------------------------------a. Bagian Luar Tubuh Tubuh:: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan ditemukan luka robek dengan deskripsi-------------------------------------Jumlah : Satu--------------------------Satu----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lokasi : Pada bibir sebelah kiri, dua belas centimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua belah mata dan lima centimeter dari garis tengah tubuh----------------------Bentuk : Berupa robekan dengan batas tidak tegas, tepi luka tidak rata, arah luka mendatarUkura Ukuranny nnyaa : panjan panjang g tiga tiga centi centime meter ter,, lebar lebar dua dua centi centime mete terr dan dan dala dalam m nol koma koma tiga tiga centimeter-------------------centimeter-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sifat : Garis batas luka tidak teratur dengan tepi tidak rata dan didaerah sekitar luka terlihat memar----------------------memar------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ b. Bagian Dalam Tubuh Tubuh : Tidak ada ada kelainan------kelainan------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan orang laki-laki berusia dua puluh
delapan tahun tersebut maka kami simpulkan bahwa pada orang tersebut ditemukan satu buah luka pada bibir sebelah kiri yang berupa luka robek dan lebam. Akibatnya korban tidak dapat menjalankan pekerjaanya selama lima hari-----------------------------------------------------------------
PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------
Semarang, 17 Maret 2010 Dokter Yang Memeriksa,
dr. Fersa NRP.
2
