PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. No. 6 – 8 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545
VISUM ET REPERTUM (JENAZAH) Pro Justisia No. KF: 14.0177 14.0177
Berhubungan Berhubungan dengan surat Saudara: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nama: Ariadi S., Pangkat: IPDA, NRP: 56050055, Jabatan: KA SPKT “A” Polsek Lakarsantri, Alamat: Jl. Raya Made No. 50 Surabaya, No.Pol: VER/B/22/III/2014/SPKT, Tertanggal: 19 Maret 2014, Perihal: Permintaan Permintaan Visum Et Repertum / Pemeriksaan Pemeriksaan luar dan dalam / Otopsi, yang kami kami terima pada tanggal 19 Maret 2014 pukul 10.50 WIB. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Maka kami:--------------------------------P kami:--------------------------------PT/IR/BM/SE T/IR/BM/SE --------------------------------------------------------------------------------------------------------------sebagai Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Rabu tanggal 19 Maret 2014 pukul 11.30WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas jenazah yang menurut Saudara: Saudara: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nama : Mistar -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tmp/tgl lahir : Surabaya / 57 TAHUN ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki – Laki – laki laki -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bangsa : Indonesia -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Umur : 57 tahun---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Bungkal RT 06 RW 03 Sambikerep Surabaya-----------------------------------------------------------------Orang tersebut ditemukan di sawah-sawah dekatnya Masjid Baitur Rohman Pintu Masuk Citraland Sambikerep Surabaya pada hari Rabu tanggal 19 Maret 2014 sekira jam 09.00 WIB. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo pada hari Rabu Tgl 19 Maret 2014 pada pukul10.50WIB. pukul10.50WIB. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan Luar: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah jenis kelamin laki - laki, usia antara lima puluh tahun sampai enam puluh tahun, panjang badan seratus lima puluh lima sentimeter, berat badan lima puluh kilogram, warna kulit sawo matang. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Jenazah terbungkus kantong jenazah bertuliskan “Dinas Kesehatan Kota Surabaya”. Surabaya”. -------------3. Properti jenazah : Baju kaos lengan panjang berwarna biru tua dengan bagian leher berwarna putih tanpa merk ukuran L. Celana Celana panjang bahan kain berwarna berwarna hitam tanpa merk dan ukuran. Celana pendek berwarna abu – abu tua dan abu – abu muda, merk „Reebok‟ tanpa ukuran. ukuran. Ditemukan basah basah dengan cairan cairan warna merah pada pada baju, dan kedua kedua celana. Dompet Dompet warna hitam dengan tulisan “Boss Hugo Boss” terbungkus plastik pada saku kanan celana panjang. Ditemukan uang jumlah lima ratus enam puluh sembilan ribu lima ratus rupiah, dua plester “Hansaplast”, Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor dengan nama pemilik p emilik Mestar, Kartu Tanda Penduduk atas nama Mestar dalam dompet. Gantungan kunci dengan tulisan “Yamaha Semakin Di Depan” dengan Depan” dengan dua kunci pada saku kiri celana panjang. --------------------------------------------------------------4. Jenazah berlabel dan tidak bersegel. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Ditemukan lebam mayat pada leher, punggung dan kedua paha bagian belakang. Tidak ditemukan kaku mayat. Ditemukan tanda-tanda pembusukan.-------------------------------------------------------------------------------6. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk : Bulat dan bengkak.---------------------bengkak.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- b. Rambut: Lurus, warna hitam beruban, panjang rata – rata rata lima l ima sentimeter. ----------------------------------------------c. Dahi : Ditemukan kulit dengan bercak - bercak warna merah kecoklatan. Tidak ditemukan luka lecet dan luka terbuka. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------d. Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KF 14.0177
1
Kanan dan kiri : Menonjol, kelopak mata bengkak, selaput bening mata keruh, selaput pelangi mata dan manik mata tidak dapat dievaluasi. -----------------------------------------------e. Hidung : Keluar cairan warna merah, tidak ditemukan tanda – tanda kekerasan. ---------------f. Pipi : Membengkak, kulit berwarna kehijauan, tidak ditemukan luka lecet dan luka terbuka. g. Telinga : ---------------------------------------------------------------------------------------------------Kanan dan kiri : Kulit warna kemerahan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------------------------------------------------------------------------h. Mulut : Ditemukan bibir warna kebiruan. Keluar cairan berwarna coklat kemerahan. ---------i. Dagu : Ditemukan kulit dengan bercak - bercak warna merah kecoklatan. Tidak ditemukan luka lecet dan luka terbuka. ------------------------------------------------------------------------------7. Leher : Kulit warna kemerahan. Tidak ditemukan tanda - tanda kekerasan.-------------------------8. Dada : Ditemukan gelembung – gelembung berisi gas dengan berbagai ukuran dan bercak bercak warna merah kehijauan. Tidak ditemukan tanda - tanda kekerasan. -------------------------9. Perut : Ditemukan jejas berwarna coklat kekuningan, tepi tidak rata dengan berbagai ukuran pada perut bagian kiri. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------10. Punggung :Ditemukan luka lecet luas tampak pucat. Kulit berwarna merah kehitaman. Tidak ditemukan luka terbuka. -------------------------------------------------------------------------------------11. Anggota gerak atas: ------------------------------------------------------------------------------------------Kanan: Ditemukan gelembung berisi gas dengan berbagai ukuran pada lengan atas bagian dalam. Ditemukan luka lecet tampak pucat berukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter pada lengan atas bagian dalam, sepuluh sentimeter dari ketiak. Telapak tangan dan kuku warna kebiruan.Tidak ditemukan luka terbuka. ------------------------------------------------------------------Kiri : Kulit warna merah kecoklatan. Ditemukan gelembung berisi gas dengan berbagai ukuran pada lengan atas bagian luar. Ditemukan jejas berwarna coklat kekuningan, tepi tidak rata dengan berbagai ukuran pada lengan bawah. Telapak tangan dan kuku warna kebiruan.Tidak ditemukan luka terbuka. -------------------------------------------------------------------------------------12. Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------------------Kanan : Ditemukan jejas warna coklat kekuningan, tepi tidak rata dengan berbagai ukuran pada hampir seluruh bagian. Kuku dan telapak kaki tampak pucat. Tidak ditemukan luka terbuka. ---Kiri : Kulit berwarna merah kecoklatan. Ditemukan empat luka lecet kering ukuran rata – rata dua sentimeter kali dua sentimeter. Luka pertama pada lutut, l uka kedua pada pergelangan kaki bagian tengah depan, luka ketiga terletak nol koma lima sentimeter dari sebelah kiri bawah luka kedua, luka keempat terletak lima sentimeter di bawah luka ketiga. Tidak ditemukan luka terbuka. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------13. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki – laki, sudah dikhitan. Alat kelamin dan buah zakar bengkak. Ditemukan cairan warna kuning jernih keluar dari kemaluan. -----------------------------------------14. Dubur : Ditemukan feses warna coklat. Tidak ditemukan tanda - tanda kekerasan. ---------------Pemeriksaan Dalam: Tidak dilakukan.------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
1. Jenazah jenis kelamin laki - laki, usia antara lima puluh tahun sampai enam puluh tahun, panjang badanseratus lima puluh lima sentimeter, berat badan lima puluh kilogram, warna kulit sawo matang, status gizi cukup. ----------------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda pembusukan dan tidak ditemukan luka terbuka. ------3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (otopsi). ----Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. Dokter Pemeriksa,
PT/IR/BM/SE
KF 14.0177
2
