ASKEP HEMATEMESIS MELENA A. DEFINISI Hematemesis
adalah
muntah
darah
dan
biasanya
disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah
keluarnya
mengandung
feses
campuran
berwarna darah,
hitam
biasanya
per
rektal
yang
disebabkan
oleh
perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007). Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005). Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena adalah feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis ( Purwadianto & Sampurna, 2000).
B.ETIOLOGI Penyebab perdarahan pada saluran pencernaan: 1. kerongkongan. a. Robekan jaringan. b. Kanker. 2. Lambung a. Luka kanker atau non-kanker b. Iritasi (gastritis) karena aspirin atau Helicobacter pylori 3. Usus halus a. Luka usus dua belas jari non-kanker b. Tumor ganas atau jinak 4. Usus besar a. Kanker b. Polip non-kanker c. Penyakit peradangan usus (penyakit Crohn atau kolitis ulserativa) d. Penyakit divertikulum e. Pembuluh darah abnormal di dinding usus (angiodisplasia) 5. Rektum a. Kanker b. Polip non-kanker 6. Anus
a. Hemoroid b. Robekan di anus (fisura anus) C.
PATOFISIOLOGI Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus
peptikum. Begitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang varises. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang
dapat
menyebabkan
perdarahan
saluran
pencernaan
intermitten yang banyak) (Davey, 2005). Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian
atas
yang
disebabkan
pecahnya
varises
esofagus
mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas
dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus dan encefalopati. D.TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok (frekuensi denyut jantung,suhu tubuh), penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati purpura serta memar, demam ringan antara 38-39oC, nyeri pada lambung, hiperperistaltik, penurunan Hb dan Ht yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000). E. PENATALAKSANAAN Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya
dirawat di rumah
sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas meliputi: 1. Pengawasan dan pengobatan. a. Penderita
harus
diistirahatkan
obat yang menimbulkan efek
mutlak,
sedatif
obat –
morfin, meperidin
dan paraldehid sebaiknya dihindarkan . b. Penderita
dipuasakan
selama
perdarahan
masih
berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. c. Infus
cairan
langsung dipasang
dan diberikan larutan
garam fisiologis NaCl 0,9 % selama belum tersedia darah.
d. Pengawasan
terhadap
tekanan darah, nadi,kesadaran
penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor. e. Pemeriksaan kadar
hemoglobin dan
hematokrit
perlu
dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. f.
Transfusi
darah
diperlukan
yang hilang dan
untuk
mempertahankan
mengganti kadar
darah
hemoglobin
50 - 70 % nilai normal. g. Pemberian obat – obatan hemostatik seperti vitamin K 4x10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida golongan
H2 reseptor
ranitidin)
berguna untuk menanggulangi perdarahan.
h. Dilakukan
antagonis
klisma
air biasa disertai diserap oleh usus. Tindakan
atau
pemberian
antibiotika
dengan yang
tindakan
produksi
tidak
sterilisasi
dilakukan
mencegah terjadinya
atau
lavemen
usus, sebagai ini
(simetidin
dan
untuk
amoniak oleh
bakteri
usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. 2. Pemasangan pipa nasogastrik. Tujuan
pemasangan
pipa
naso gastrik adalah untuk
aspirasi cairan lambung, lavage (umbah lambung) dan pemberian
obat-obatan. Pemberian
lambung
menyebabkan vasokontriksi
akan
diharapkan
terjadi
penurunan
lambung,
dengan
demikian
aliran
air
Umbah lambung ini akan dilakukan berulang sebanyak
pada lokal
darah
perdarahan
dengan
di
akan
air
kumbah sehingga mukosa berhenti.
kali memakai air
100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih
dan bila perlu tindakan ini dapat Pemeriksaan
endoskopi
diulang setiap 1 - 2 jam.
dapat segera dilakukan setelah cairan
aspirasi lambung sudah jernih.
3.Pemberian pitresin (vasopresin). Pitresin pemberian
mempunyai
pitresin
efek
perinfuse
akan
vasokoktriksi,
pada
mengakibatkan
kontriksi
pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian
diharapkan perdarahan
varises
dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat merangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung pemeriksaan
elektrokardiogram
iskemik. Karena dan
anamnesis
itu
perlu
terhadap
kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. 4. Pemasangan balon Sengstaken-Blakemore Tube. Dilakukan pemasangan balon Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) untuk
penderita
perdarahan
akibat
varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan penderita tenang dan
kooperatif, sehingga
pecahnya sesudah
penderita
dapat
diberitahu dan dijelaskan tujuan pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan akibat yang dapat timbul pada waktu
dan
selama
peneliti mendapatkan hasil
pemasangan.
yang
Beberapa
baik dengan pemakaian SB
tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas
akibat
pemasangan
pecahnya
varises
esofagus.
Komplikasi
SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur
esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah ditemukan. 5. Pemakaian bahan sklerotik. Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang ditekan
fleksibel disuntikan
dipermukaan
dengan balon SB tube. Cara
varises
kemudian
pengobatan ini
sudah
mulai populer dan merupakan salah satu
pengobatan yang
baru dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. 6.Tindakan operasi. Bila usaha - usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan
dan
perdarahan
tetap
berlangsung,
maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa
dilakukan
esofagus,
pintasan
adalah: ligasi varises
esofagus,
porto -kaval. Operasi efektif
transeksi dianjurkan
setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik. F.
KOMPLIKASI Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis
Melena adalah koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari). (Mubin, 2006). G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey, 2005).
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan
Hematemesis
Melena,
perawat
memandang
pasien
sebagai individu yang utuh yang terdiri dari bio, psiko, sosial dan spiritual, yang mempunyai kebutuhan sesuai tingkat pertumbuhan dan perkembangannya. 1.
Pengkajian Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk
apa kasus Perdarahan Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000): Aktivitas/Istirahat Gejala: Kelemahan, kelelahan. Tanda:Takikardia, takipnea/hiperventilas (respons terhadap aktivitas). Sirkulasi Gejala: Hipotensi
(termasuk
postural),
takikardia,
disritmia (hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi), warna
kulit:
Pucat, sianosis, (tergantung
pada
kehilangan darah, kelembaban kulit/membrane
jumlah mukosa:
berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik). Integritas Ego Gejala: Faktor
stress
akut
atau
keluarga, kerja). perasaan tidak berdaya.
kronis
(keuangan,
Tanda :Tanda
ansietas,
misalnya
gelisah,
pucat,
berkeringat,perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar. Eliminasi Gejala
:
Riwayat
perawatan
di
rumah
sakit
sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI,
misalnya
luka peptic/gaster,
gastritis, bedah gaster, radiasi area gaster, perubahan pola defekasi/ karakteristik feses. Tanda: Nyeri
tekan
sering hiperaktif perdarahan,
berbusa, bau
distensi, bunyi
usus:
selama perdarahan, hipoaktif setelah
karakter
gelap,kecoklatan,
abdomen;
feses:
diare,
atau kadang-kadang
darah
warna
merah
cerah;
busuk (steatore), konstipasi
dapat
terjadi
(perubahan diet, penggunaan antasida), haluaran urine: menurun, pekat.
Makanan/Cairan Gejala: Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak
toleran
terhadap
makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan. Tanda: Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin meningkat.
Neurosensori Gejala:
Rasa
berdenyut,
pusing/sakit
kepala
karena sinar, kelemahan, status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi). Nyeri/Kenyamanan Gejala: Nyeri, digambarkan sebagai
tajam, dangkal, rasa
terbakar, perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut), nyeri epigastrium
kiri
sampai
tengah/atau
menyebar
ke
punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster), nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal), tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis), faktor pencetus: makanan, rokok, alkohol, penggunaan obatobat
tertentu
(salisilat,
reserpin,
antibiotic,
ibuprofen),
stressor psikologis. Tanda: Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit. Keamanan Gejala: Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA. Tanda: Peningkatan suhu, spider
angioma,
palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi portal). Penyuluhan/Pembelajaran
eritema
Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol, steroid, NSAID menyebabkan perdarahan GI, keluhan saat ini dapat diterima karena (misalnya anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala); flu usus, atau episode muntah berat, masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan. 2.
Diagnosis Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien
Hematemesis
Melena
merujuk
pada
kasus
Perdarahan
Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah: 1. Kekurangan
volume
cairan
berhubungan
dengan
perdarahan (kehilangan secara aktif) 2. Resiko
gangguan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan hipovolemik karena perdarahan. 3. Gangguan rasa
nyaman:
nyeri
berhubungan dengan
rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut. 4. Kurangnya
pengetahuan
berhubungan
dengan
kurangnya informasi tentang penyakitnya. 5. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian. 3.
Perencanaan Adapun rencana asuhan keperawatan yang dirumuskan
berdasarkan kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah: 1. Diagnosa I
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif). Tujuan : Kebutuhan cairan terpenuhi. Tanda vital dalam batas normal, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, produksi urine output seimbang, muntah darah dan berak darah berhenti Rencana Tindakan : 1.
Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase. Rasional: Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut, mungkin karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah lama (tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises.
2. Awasi
tanda
vital;
bandingkan
dengan
hasil
normal
klien/sebelumnya. Ukur TD dengan posisi duduk, berbaring, berdiri bila mungkin . Rasional: Hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi. 3. Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu. Rasional:
Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan. 4. Awasi
masukan
dan
haluaran
dan
hubungkan
dengan
perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi. Rasional: Memberikan pedoman untuk penggantian cairan. 5. Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya. Rasional: Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut. 6. Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida. Rasional: Mencegah refluks gaster dan aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru serius. Kolaborasi: 7. Berikan cairan/darah sesuai indikasi. Rasional: Penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan (akut/kronis). 8. Berikan obat antibiotik sesuai indikasi.
Rasional: Mungkin digunakan bila infeksi penyebab gastritis kronis. 9. Awasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht Rasional: Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan terapi.
2. Diagnosa II Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia. Tujuan : Resiko gangguan perfusi jaringan tidak terjadi. Kriteria Hasil : Mempertahankan/ memperbaiki perfusi jaringan dengan bukti tanda vital stabil, kulit hangat, nadi perifer teraba, keluaran urine adekuat. Rencana Tindakan : a. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala. Rasional: Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial.
b. Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada. Rasional: Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, lavase
atau pendinginan dekat area jantung bila
air
dingin
digunakan
untuk
mengontrol
perdarahan. c. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah. Rasional: Vasokontriksi
adalah
respon
simpatis
terhadap
penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. d. Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu. Rasional: Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah. e. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering. Rasional: Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. Kolaborasi:
f.
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
.
Rasional: Mengobati
hipoksemia
dan
asidosis
laktat
selama
perdarahan akut. g. Berikan cairan IV sesuai indikasi. Rasional: Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.
3. Diagnosa III Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut, atau spasme otot dinding perut. Tujuan: Nyeri terkontrol. Kriteria Hasil: Klien menyatakan nyerinya hilang dan tampak rileks, TTV stabil,TD=140/90 mmHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T= 3637oC, skala nyeri 0-1. Rencana Tindakan: 1) Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1). Rasional:
Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu
mendiagnosa
etiologi
perdarahan
dan
terjadinya komplikasi. 2) Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. Rasional: Membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi. 3) Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien. Rasional: Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi dan haluaran gastrin. 4) Identifikasi
dan
batasi
makanan
yang
menimbulkan
ketidaknyamanan. Rasional: Makanan
khusus
yang
menyebabkan
distress
bermacam-macam antara individu. 5) Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif. Rasional: Menurunkan
kekakuan
sendi,
ketidaknyamanan. Kolaborasi: 6) Berikan obat analgesik sesuai indikasi. Rasional:
meminimalkan
nyeri/
Mengobati nyeri yang muncul.
4. Diagnosa IV Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang proses penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. Tujuan : Pengetahuan bertambah
klien
setelah
tentang
perawatan
di
rumah
diberikan
pendidikan
kesehatan
tentang hematemesis melena. Kriteria Hasil : Klien menyatakan pemahaman penyebab perdarahannya sendiri (bila tahu) dan penggunaan tindakan pengobatan. Rencana Tindakan : A. Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. Rasional: Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi
dan
memberikan
kesempatan
untuk
memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan. B. Diskusikan kesehatan. Rasional:
dengan
klien
untuk
melakukan
pendidikan
Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien. C. Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit. Rasional: Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan. D. Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan. Rasional: Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitnya. E. Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan. Rasional: Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan.
5. Diagnosa V Ketakutan/ansietas
berhubungan
dengan
status kesehatan, ancaman kematian. Tujuan: Ansietas berkurang / hilang.
perubahan
Kriteria Hasil: Menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang. Rencana Tindakan: a) Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi kesemutan. Rasional: Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok. b) Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan. Rasional: Indikator derajat takut yang dialami klien. c) Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik. Rasional: Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas konsep. d) Berikan lingkungan tenang untuk istirahat. Rasional: Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping. e) Dorong orang
terdekat tinggal dengan
klien.
Berespons
terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat.
Rasional: Membantu
menurunkan
takut
melalui
pengalaman
menakutkan menjadi seorang diri.
4. Implementasi. Kekurangan
volume
cairan berhubungan dengan perdarahan
(kehilangan secara aktif). 1. Mencatat karakteristik muntah dan/ atau drainase. 2. Mengawasi tanda vital; bandingkan dengan hasil normal klien/sebelumnya. Ukur TD dengan posisi duduk, berbaring, berdiri bila mungkin 3. Mencatat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan,
misalnya
perubahan
mental,
kelemahan,
gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu. 4. Mengawasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi. 5. Mempertahankan tirah
baring; mencegah
muntah dan
tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya. 6.
Meninggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida
7. Memberikan cairan/darah sesuai indikasi. 8. Memberikan obat antibiotik sesuai indikasi. 9. Mengawasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht
Resiko
gangguan
perfusi
hipovolemik karena perdarahan.
jaringan
berhubungan dengan
1. Menyelidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala. 2.
Mengauskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada
3. Mengkaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah. 4. Mencatat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu. 5.
Mengobservasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering.
6. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi 7.
.
Memberikan cairan IV sesuai indikasi
Gangguan rasa
nyaman:
nyeri
berhubungan dengan rasa
panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut. 1. Mencatat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1). 2. Mengkaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. 3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien. 4. Mengidentifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan. 5. Membantu latihan rentang gerak aktif/ aktif. 6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi.
Kurangnya
pengetahuan
berhubungan
dengan
kurangnya
informasi tentang penyakitnya. 1. Mengkaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
2. Mendiskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan. 3. Memberikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit. 4.
Memberikan
kesempatan
klien
dan
keluarga
untuk
berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan 5. Memberikan
evaluasi
terhadap
keefektifan
pendidikan
kesehatan.
Ketakutan/ansietas
berhubungan
dengan
perubahan
status
kesehatan, ancaman kematian. 1. Mendorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat. 2. Memberikan lingkungan tenang untuk istirahat. 3. Mendorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik. 4. Mencatat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan. 5.
Mengawasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi kesemutan
5. Evaluasi. 1. Kekurangan
volume
2. Tidak terjadi Resiko
cairan teratasi. gangguan perfusi
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri 4. Kurangnya pengetahuan teratasi. 5. Ketakutan/ansietas berkurang.
jaringan.
teratasi.
DAFTAR PUSTAKA
file:///C:/Users/Hana%20andriani/Documents/moel/ummul/askephematemesis-melena-ec-sirosis.html file:///C:/Users/Hana%20andriani/Documents/moel/ummul/asuhankeperawatan-gastritis-dan_13.html
