AINE’S CLÁSICOS E INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX – 2
Los anti inflamatorios no esteroideos constituyen un grupo farmacológico químicamente heterogéneo y ampliamente utilizado no solo en el tratamiento de patologías del aparato locomotor, sino también en otras patologías como fiebre, cólicos nefríticos y biliares, cefaleas, dismenorreas, traumatismos, etc. Consti Constituy tuyen en uno de los grupos grupos terapé terapéuti uticos cos con con más princi principio pioss activo activoss y especialidades farmacéuticas en el mercado. demás, los !"#$s presentan una elevada capacidad para provocar reacciones adversas, siendo las complicaciones gastrointestinales el principal prob proble lema ma de su cons consum umo. o. #ntr #ntre e %&'( %&'( de los los cons consum umid idor ores es habi habitu tual ales es presentan una complicación grave, y la incidencia de )lceras endoscópicas es elevada *%+&-(. /on responsables del 0-( de los ingresos hospitalarios por sangrado gastroduodenal y la dispepsia que producen es la principal causa de abandono del tratamiento. Con el ob1etivo de disminuir estos efectos en pacientes con factores de riesgo de desarrollar to2icidad gastro intestinal, se utilizan gastroprotectores como como omep omepra razo zoll o miso misopr pros osto toll en comb combin inac ació ión n con con los los !"#$ !"#$s. s. #sta #sta combinación disminuye la aparición de )lceras durante la terapia. #n esta misma línea de disminuir la to2icidad gastrointestinal de los !"#$s clásicos se ha desarrollado una nueva clase de !"#$s, los inhibidores selectivos de la ciclo o2igensas ' *C34'5 6ofeco2ib y Celeco2ib. #l uso de rofeco2ib sólo está admitido para el alivio sintomático en el tratamiento de la artrosis, y celeco2ib además en el tratamiento sintomático de la artritis reumatoide.
CLASIFICACIÓN Grupo farmaco!"#co
F$rmaco pro%o%#po
&'&' Ác#(o)5 Salicilatos:
7cido acetilsalicílico */
Enólicos:
8irazolonas............................................ 8irazolidindionas.................................. 32icams................................................. Acético* !ndolacético........................................... 8irrolacético......................................... :enilacético........................................... 8iranoindoacético................................. Propiónico.................................................. Antranílico................................................. Nicotínico...................................................
9etamizol :enilbutazona 8iro2icam y melo2icam !ndometacina ;etorolaco
&'2' No $c#(o)5 Sulfoanilidas............................................... Alcanonas.................................................... Paraaminofenoles............... ........................
"imesulida "abumetona 8aracetamol
&'+' COXIB *!nhibidores selectivos de C34&' Sulfonamidas
Celeco2ib 8areco2ib Lumiraco2ib #torico2ib 6ofeco2ib =aldeco2ib
ACCIONES FAR,ACOLÓGICAS #ste grupo de fármacos presenta una serie de acciones farmacológicas bien establecidas hasta la fecha5 •
nalgésica y antipirética, que se relaciona con el uso clínico a ba1a dosis, generalmente )nicas o durante cortos períodos de tiempo.
•
•
•
ntiinflamatoria, que se manifiesta a dosis mayores y de forma pautada y continuada. ntiagregante plaquetario, acción no compartida en la misma medida por todos los !"#$s, consecuencia de la inhibición de la C34&%. >ricos)rica, sólo apreciable con algunos !"#$s *fenilbutazona, sulfinpirazona y dosis altas de salicilatos.
Acc#!- a-a".)#ca livian el dolor asociado a la inflamación o a la lesión de un te1ido al disminuir la producción de prostanoides que sensibilizan los nociceptores a mediadores como la bradicinina. /on eficaces en dolores de intensidad leve o moderada. #n combinación con opioides alivian el dolor postoperatorio y pueden reducir su dosis. Acc#!- a-%#p#r.%#ca ?ienen efecto antipirético por inhibición de la producción de prostaglandinas en el hipotálamo e interferencia y los mecanismos de regulación de la temperatura. #fecto antipirético adicional por mecanismos desconocidos.
Acc#!- a-%##-fama%or#a 6educen los componentes de la respuesta inflamatoria en los que los productos de la C34 desempe@an un papel importante como es5 la vasodilatación, el edema y el dolor. ?odos son analgésicos y antipiréticos, algunos * indometacina, piroxicam son muy antiinflamatorios, la mayoría son moderamente antiinflamtorios *ibuprofeno, nabumetona y algunos * paracetamol tienen un efecto antiinflamatorio mínimo.
Acc#!- a-%#a"r/"a-%/ pa0u/%ar#a ?iene especial interés en el caso del / por su efecto inhibidor irreversible de la C34 de las plaquetas. #s de utilidad en la prevención de accidentes tromboembólicos coronarios y cerebrales.
Acc#!- ur#co)1r#ca #s consecuencia de la inhibición del transporte de ácido )rico desde la luz del t)bulo renal hasta el espacio intersticial. /ólo se aprecia con algunos !"#s a dosis altas, como la fenilbutazona, sulfinpirazona o los salicilatos.
,ECANIS,O DE ACCIÓN* #l mecanismo de acción de los !"#$s clásicos consiste en la inhibición de la C34 de manera que impiden la síntesis de distintos eicosanoides a partir de ácido araquidónico. #stos eicosanoides son los responsables en distintos grados de los mecanismos patogénicos de la inflamación, del dolor y de la fiebre, pero también de otros muchos procesos fisiológicos, y su inhibición, la responsable de los principales efectos tanto terapéuticos como adversos de estos fármacos. Condensando, sus efectos se relacionan con la inhibición de la ciloo2igenasa *C34 y con ello la inhibición de la producción de prostaglandinas. #l AAS es el )nico que produce una inhibición irreversible de la C34&%. #l efecto antiinflamatorio está claramente relacionado con la inhibición de la C34&' y muchos de los efectos indeseables con la inhibición de la C34&%.
R/a%#am/-%/ )//c%#o) para COX3& cido acetil salicílico *%AA, indometacina *A-, sulindac *%--, piro2icam *'+-, tolmetín *%B+
,/-o) )//c%#o) para COX3& !buprofeno *%+, paracetamol *B,+
E0u#po%/-%/) )o4r/ am4a) /-5#ma) "apro2eno *-.A, flurbiprofeno *%., diclofenaco *-.B, nabumetona *%.0
,$) )//c%#o) para COX32* "imesulida *-.-%, celeco2ib, *-.--' rofeco2ib *-.--% *#ntre paréntesis relación de concentraciones inhibitoria +- para C34&% y C34&'
R//a-c#a C6-#ca (/ a Co73& 8 Co732* #2isten dos isoformas de esta enzima5 la C34&% y la C34&'. La C34&% se e2presa en la mayoría de los te1idos *mucosa gástrica, plaquetas, ri@ones y es responsable de la síntesis de prostaglandinas con función protectora de la mucosa gástrica *citoprotectoras, y que regulan la función renal y la actividad plaquetaria. La C34&' *principal isoenzima asociada a la inflamación se e2presa en menos te1idos en condiciones normales *sistema nervioso central, ri@ón y aparato reproductor, pero es inducida en respuesta a estímulos inflamatorios en macrófagos, monolitos y células endoteliales, donde se generan
prostaglandinas que median en el dolor y la inflamaciónD estas prostaglandinas probablemente 1uegan un papel en ri@ón, cerebro, fisiología de la reproducción, desarrollo del embrión y reparación de te1idos. /e postula que la inhibición de la C34&% sería la responsable de los efectos adversos de los !"#$s clásicos sobre la mucosa gastrointestinal, mientras que sus beneficios terapéuticos dependerían de la inhibición de la C34&'. La principal consecuencia de los fármacos que act)en selectivamente inhibiendo la C34&' sería que, consiguiendo la misma eficacia antiinflamatoria se reducirían los efectos secundarios derivados de inhibir la C34&%. no obstante la C34&' 1uega un papel importante en diversos órganos, por lo que su inhibición podría producir efectos secundarios típicos de !"#$s clásicos como alteraciones de la función renal y del metabolismo hidroelectrolítico. Los !"#$s clásicos inhiben tanto la C34&% como la C34&', motivo por el que la investigación en !"#$s va encaminada hacia la obtención de fármacos con mayor selectividad para la inhibición de la C34&', intentando que sea mínima o nula sobre la C34&%, así por e1emplo, etodolac y melo2icam inhiben la C34&', +- veces más que la C34&% a dosis terapéuticas. 6ofeco2ib y celeco2ib inhiben selectivamente la C34&'.
FAR,ACOCIN9TICA /on ácidos débiles con un p;a menor a + y permanecen disociado a un pE ' unidades por encima de su p;a. 8oseen una rápida y buena absorción, metabolización hepática, presentando efecto de primer paso, elevada unión a proteínas plasmáticas y una buena distribución por difusión pasiva pE dependiente, gran liposolubilidad. La vida F es muy variable por lo que se los divide en dos grupos5 =ida F corta *GAhs.5 /, diclofenac, etodolaco, fenoprofeno, iburpofeno, indometacina, Hetoprofeno. =ida F larga *IAhs5 "abumetona, napro2eno, fenilbutazona, piro2icam y sulindac. #2creción renal en su mayoría en forma de metabolitos. La vía de elección para el tratamiento del dolor agudo es la intravenosa dado que permite un rápido comienzo de acción siendo conveniente una dosis carga que dependerá del fármaco para llegar a la ventana terapéutica rápidamente.
INDICACIONES CO,:NES ;ARA AINE’S CLÁSICOS < COXIB’S
Los !"#$s, incluyendo los C34!J, son eficaces en el alivio de los síntomas de la artrosis *dolor, rigidez, y en la me1oría de la capacidad funcional, sin modificar la evolución de la enfermedad, no e2istiendo diferencias apreciables en cuanto a la eficacia de los !"#$s. #s importante destacar, por otra parte, que muchos pacientes con artrosis no requieren el uso de !"#$s y pueden controlarse con medidas no farmacológicas *educación, terapia física, pérdida de peso yKo analgésicos simples como el paracetamol. #n cuanto a la artritis reumatoide, los !"#$s se utilizan para aliviar el dolor y la rigidez en fase de actividad de la enfermedad, pero tampoco modifican su evolución, ni previenen el da@o estructural articular, a diferencia de los antirreumáticos propiamente dichos *metotre2ato, sales de oro, salazopirina.
INDICACIONES CLINICAS ;ARA AINE’S CLÁSICOS < COXIB’S A-a"/)#a moderada a nivel periférico A-%#p#r.%#co) A-%#rr/um$%#co) espondilitis
*artritis
reumatoide,
fiebre
reumática,
osteoartritis,
A-%#a"r/"a-%/) A-%#"o%o)o) *indometacina, fenilbutazona, piroxicam R/)fr#a(o) *por su acción antitérmica y analgésica C#/rr/ (/ co-(uc%o ar%/r#o)o *indometacina D/rma%oo"6a * AAS es queratolítico
EFECTOS ADVERSOS Ga)%ro#-%/)%#-a/) :recuentes los efectos menores5 pirosis, dispepsia, gastritis, dolor. 9ás graves la )lceras y la hemorragia digestiva. La aspirina y la indometacina son los más ulcerogénicos y paracetamol el que menos. La profila2is de los individuos de alto riesgo se hace con un análogo de la 8#' (misoprostol y con un inhibidor de la bomba de protones * omeprazol o un antihistamínico E ' *cimetidinaM.
Ef/c%o) r/-a/)
6educción de la función renal. 6etención de agua, sodio y potasio. ?o2icidad renal crónica5 nefropatía analgésica.
R/acc#o-/) (/ =#p/r)/-)#4##(a( 6eacciones cutáneas leves *erupciones, urticaria, fotosensibilidad. 6eacciones cutáneas graves& eritema multiforme, dermatitis e2foliativa, /índrome de /tevens&Nohnson y necrólisis epidérmica tó2ica& * valdecoxib) ngiodema y shocH anafiláctico *fundamentalmente con pirazolonas. 6inorrea, vasodilatación facial y asma bronquial
R/acc#o-/) =/ma%o!"#ca) & & &
granulocitosis con pirazolonas *fenilbutazona y escasas con d ipirona. nemia aplásica con pirazolonas, indometacina y diclofenaco nemia hemolítica con ácido mefenámico y en menor grado con AAS o ibuprofeno.
A%/rac#o-/) =/p$%#ca) :undamentalmente con paracetamol
I-cr/m/-%o (/ r#/)"o car(#oa)cuar Con los inibidores selectivos de !"#$%
COXIB < EFECTOS ADVERSOS Los !"#$s se caracterizan por inducir un n)mero elevado de alteraciones y lesiones gastrointestinales. /on frecuentes los efectos menores5 pirosis, dispepsia, gastritis, dolor gástrico y estre@imiento, pero lo más preocupante es su capacidad para lesionar la mucosa gástrica y duodenal, produciendo perforación o ulcus sangrante. /on más frecuentes las )lceras gástricas que las duodenales y en el estómago la región en la que más a menudo se produce es en el antro, seguido del cuerpo y del fundus. #l mecanismo de las reacciones de intolerancia inducidas por !"#s es desconocido. La sobreproducción de Cys&leucotrienos parece ser la causa de la mayoría de éstas reacciones 1unto con la inhibición de la actividad de la cicloo2igenasa. La inhibición de la C34 parece ser la responsable de las reacciones inducidas por !"#s, sin embargo, dado que la inhibición se realiza en todos los individuos y las reacciones sólo aparecen en una peque@a proporción de asmáticos deben estar implicados otros factores como la inhibición de la 8#'
o alteraciones en la ruta de la +&L3. 8or otro lado se ha observado que la L?C0&sintetasa está sobree2presada en los eosinófilos y en los mastocitos de su1etos asmáticos intolerantes hasta + veces más que en los asmáticos tolerantes y hasta % veces más si se compara con su1etos normales. 8arece que esta sobree2presión está regulada genéticamente en el cromosoma +q .
Comp#cac#o-/) "a)%ro#-%/)%#-a/) "ra/)* #2isten datos que se@alan que los tratamientos con C34!J reducen *no eliminan el riesgo de complicaciones gastrointestinales graves *)lcera sintomática, hemorragia y perforación hasta en un +-( cuando se compara a !"#$s no selectivos. /in embargo, solamente del % al '( de los consumidores habituales de !"#$s presentan una complicación gastrointestinal grave. /eg)n lo dicho, sería necesario tratar unos '-- pacientes con un C34!J en lugar de con !"#$s clásicos, para evitar un efecto adverso grave. #n cambio en pacientes seleccionados que presenten un alto grado de riesgo de estas complicaciones *+(, se podría evitar un efecto adverso grave cada 0pacientes tratados con C34!J en lugar de con !"#$s clásicos. 8or todo ello, la ficha técnica incluye una advertencia acerca de la posibilidad de sangrado digestivo y )lceras, al igual que en el resto de los !"#$s, al considerarse que los estudios realizados no son lo suficientemente largos. 8or este motivo, y en base a su mayor e2periencia de uso, la prescripción de un !"# clásico unido a un protector gástrico *omeprazol o misoprostol sería de elección antes que un C34!J, hasta que e2istan ensayos clínicos adecuados que demuestren si uno u otro tratamiento es más eficaz o incluso si son similares.
>c/ra) /-(o)c!p#ca) #n estudios a corto y mediano plazo, la frecuencia de aparición de )lceras endoscópicas, es significativamente menor y similar a placebo en los pacientes tratados con C34!J en comparación a los tratados con !"#$s clásicos *0&( vs %+&'O(. "o obstante, la aparición de una )lcera endoscópica no siempre va asociada con la aparición de una )lcera sintomática, por lo que los resultados endoscópicos obtenidos no deben ser interpretados como predictores de una clara reducción de complicaciones gastrointestinales clínicamente relevantes.
S6-%oma) "a)%ro#-%/)%#-a/) m/-or/) La principal causa de abandono del tratamiento con !"#$s se debe a la aparición de síntomas gastrointestinales menores *dolor abdominal, dispepsia, náuseas o diarrea, siendo la aparición de estos síntomas, y por tanto, el porcenta1e de abandono de tratamientos, similar tanto con los !"#$s clásicos como con el uso de C34!J.
OTROS EFECTOS ADVERSOS Los C34!J pueden presentar algunas de las manifestaciones renales propias de los !"#$s clásicos, en especial retención hidrosalina y sus consecuencias como edemas periféricos o incremento en las cifras de tensión arterial. Los C34!J no tienen efecto sobre la agregación plaquetaria. #n estudios llevados a cabo por Jombardier et al *=!36 study se ha observado que el índice de acontecimientos adversos trombo embólicos cardiovasculares graves fue significativamente menor en pacientes que tomaban napro2eno *inhibe la C34&% y C34&' frente a los que tomaban rofeco2ib *-,B acontecimientos por %-- pacientesKa@o frente a %,AB acontecimientos por %-- pacientesKa@o. #stos datos han llevado recientemente a la modificación de la ficha técnica de rofeco2ib, advirtiendo que los C34!J no son sustitutos del ácido acetil salicílico */ en la profila2is cardiovascular debido a su falta de efecto sobre las plaquetas y puede tener importancia clínica en los pacientes con riesgo de episodios tromboembólicos *celeco2ib ya había incluido esta advertencia anteriormente. #n este estudio se comprobó que napro2eno presenta una acción inhibidora de la agregación plaquetaria similar a /, no así ibuprofeno y sobre todo diclofenaco que podrían no presentar protección cardiovascular *sobre todo el segundo. Easta el momento, los datos son escasos y no e2isten estudios que comparen directamente la eficacia y seguridad de los C34!J frente a un !"# no selectivo asociado a un gastroprotector *omeprazol o misoprostol, ni con otros inhibidores no selectivos de la C34&'.
ELECCIÓN DE :N AINE La elección de un !"# adecuado se puede realizar en función a distintos criterios5 %. /eguridad5 #fectos adversos gastrointestinales u otros como nefroto2icidad, hepatoto2icidad, reacciones hematológicas, reacciones de hipersensibilidad y alteraciones del /"C. '. /emivida plasmática & Corta *G0&+ horas precisará tomas frecuentes a 0 veces al día, son )tiles en tratamientos cortos, procesos agudos y síntomas agudos predecibles, anticipando la toma del !"# a la aparición de los síntomas5 ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, etc.
& !ntermedia *%-&%' horas se administrará dos veces al día. 8ueden ser )tiles en tratamientos de síntomas crónicos5 napro2eno, sulindac. & Larga *I'0 horas administrados una sola vez al día. !ndicados en pacientes con clínica día&noche. #l riesgo de to2icidad es mayor por la posibilidad de acumularse, especialmente en ancianos5 piro2icam, melo2icam, nabumetona. . ?ipo de formulación galénica y vía de administración5 & Las preparaciones galénicas retard consiguen una liberación y absorción retardada por lo que la acción se prolonga en el tiempo. & Las presentaciones galénicas entéricas, reducen el efecto tó2ico directo sobre la mucosa gástrica, pero no el efecto tó2ico sistémico. & La vía rectal es una alternativa, pero la absorción es errática. & La vía tópica, no e2iste evidencia clínica que 1ustifique su empleo generalizado, ya que la absorción es lenta, consiguiéndose concentraciones plasmáticas insuficientes. /i se asume que los !"#$s presentan una eficacia similar, el criterio de selección fundamental es minimizar los efectos adversos, y principalmente los gastrointestinales. La gastropatía por !"#$s se produce por dos acciones, una directa y otra sistémica. La acción directa, *fruto de sus propiedades físicas y farmacológicas5 son ácidos débiles capaces de concentrarse en la mucosa gástrica y alterar la permeabilidad celular, es evitable sólo en parte con la administración de !"#$s en forma de profármacos, micronizados o con cubierta entérica. La acción sistémica de los !"#$s es consecuencia de la capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas, lo que origina una reducción en la producción de moco gástrico, secreción de bicarbonato y del flu1o sanguíneo de la mucosa, lo que contribuye al riesgo de sangrado de las )lceras inducidas por !"#$s y también de las lesiones pree2istentes.
#dad del paciente superior a A+ a@os.
&
&
&
dministración concomitante de otros medicamentos5 Corticoides, anticoagulantes orales.
&
lteración en el funcionamiento cardíaco, renal o hepático.
&
ntecedentes o historia previa de )lcera péptica o hemorragia digestiva.
RECO,ENDACIONES GENERALES EN EL :SO DE AINE’) #s preciso recordar que antes de utilizar un !"#, siempre se debe considerar el empleo de otras alternativas no farmacológicas como dieta, pérdida de peso, e1ercicio isométrico, etc. #n los procesos sin componente inflamatorio, donde el síntoma predominante es el dolor, debería iniciarse el tratamiento con un analgésico *por e1emplo5 paracetamol /i no se consigue me1oría, debería iniciarse el tratamiento con un !"#, eligiendo el que menos efectos secundarios produzca al paciente *la respuesta de cada paciente a un mismo !"# es muy variable, pudiendo haber respuesta a un segundo !"# cuando falla el primero y más eficiente sea. /e debe comenzar con la dosis más ba1a posible, e irla incrementando, si se ve necesario, en función de la respuesta terapéutica y efectos adversos. >sar preferentemente un !"# conocido por su e2periencia de uso antes de utilizar otros nuevos que no han demostrado suficientemente su eficacia y seguramente sean menos eficientes, y preferiblemente los de vida media corta para evitar problemas con los efectos adversos. /e debe esperar un mínimo de ' semanas a la respuesta terapéutica, que si no se obtiene conduce a replantear el diagnóstico y reintentar tratamiento cambiando de !"#. "o usar más de un !"# al mismo tiempo para evitar el riesgo de efectos adversos, no e2istiendo evidencia de mayor eficacia *uso simultáneo de paracetamol P !"# puede aumentar riesgo de efectos adversos renales yKo hepáticos. La ingesta del !"# debe hacerse con un vaso de agua permaneciendo unos %+ minutos de pie para evitar posible irritación esofágica.
RECO,ENDACIONES DE :SO DE AINE’S EN ;ACIENTES CON OTRAS ;ATOLOG?AS ASOCIADAS ;ac#/-%/) co- a%/rac#!- r/-a* Los pacientes con la función renal alterada y en tratamiento con !"#$s pueden empeorar como consecuencia de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. #n el caso que estén en tratamiento con antidiabéticos orales, además, puede desplazarse al fármaco de su unión a las proteínas plasmáticas con lo que se incrementará su
actividad hipoglucemiante. #n estos pacientes se deberían realizar controles periódicos de creatinina sérica y de su aclaración y administrar el !"# a la dosis más ba1a posible. /, ibuprofeno y napro2eno son los que menos se asocian a la producción de insuficiencia renal aguda.
;ac#/-%/) co- a%/rac#!- =/p$%#ca* La mayoría de los !"#$s son potencialmente hepatotó2icos, por lo que en tratamientos crónicos con !"#$s deberían monitorizarse las enzimas hepáticas. >n aumento de éstas dos veces su valor normal debe alertar sobre una posible hepatoto2icidad. /i las enzimas aumentan progresivamente o hay síntomas de enfermedad hepática, se debe suspender el tratamiento inmediatamente. ;ac#/-%/) co- #-)uf#c#/-c#a car(#aca* La disminución de la volemia asociada a la insuficiencia cardiaca provoca la producción de prostaglandinas renales para mantener la perfusión renal. l bloquear los !"#$s la producción de estas prostaglandinas, también bloquean la vasodilatación compensadora, se retiene sodio y agua, con lo cual se empeora la insuficiencia cardiaca. /e debe hacer una determinación de la creatinina y electrolitos los primeros siete días del tratamiento. #n pacientes en tratamiento con digo2ina se corre riesgo de into2icación digitálica debido a la reducción del aclaración de creatinina que provocan los !"#$s. ;ac#/-%/) co- =#p/r%/-)#!- ar%/r#a* Los !"#$s interaccionan con todos los antihipertensivos cuyo mecanismo de acción se basa en el incremento de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadores como diuréticos de asa, tiazidas, beta bloqueadores, alfa bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina *!#Cs. "apro2eno, piro2icam e indometacina parecen tener efectos hipertensivos moderados a corto plazo, mientras que el ibuprofeno, sulindac y / no parecen afectarla sustancialmente. 8arece que antagonistas del calcio pueden asociarse a !"#$s sin que varíe la presión arterial. /i durante el tratamiento con un !"# se descontrola la tensión arterial de un paciente previamente controlado, se debe considerar sustituirlo por paracetamol, ya que éste no inhibe la síntesis de prostaglandinas.
L:GAR EN LA TERA;@:TICA DE LOS COXIBS /e desconocen varios aspectos acerca del tratamiento con rofeco2ib o celeco2ib5 la relación costeKeficacia, los efectos adversos a largo plazo de la inhibición selectiva de la C34&', la mayor seguridad gastrointestinal con el uso crónico o e2tendido, por lo que sería conveniente evitar su uso indiscriminado r/)/r$-(o/) como a%/r-a%#a para aquellos que requieren de un !"# y que además tengan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves gastrointestinales. Los pacientes en los que se puede considerar el uso de C34!J deberían estar incluidos en alguno de los siguientes grupos de ri esgo5
Q Eistoria de )lcera péptica o hemorragia gastrointestinal. Q #dad superior a A+ a@os. demás5 & & & &
Contraindicados en pacientes con patología coronaria isquémica o cerebrovascular y en pacientes con arteriopatía periférica. >sarlos con precaución en pacientes con factores de riesgo de enfermedad coronaria *hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo. Etoricoxib está contraindicado en pacientes hipertensos. 8rescribir la dosis más ba1a durante el periodo de tiempo más breve posible. lerta a las reacciones cutáneas.
"o obstante, siempre es preciso efectuar un seguimiento adecuado de estos pacientes ya que no se puede garantizar de forma absoluta la ausencia de manifestaciones gastrointestinales graves.
CONCL:SIONES %. ntes de comenzar un tratamiento con !"#$s se debe considerar el empleo de alternativas no farmacológicas. '. Los inhibidores selectivos de la C34&' son tan eficaces como otros !"#$s en el alivio sintomático en tratamiento de la artrosis *rofeco2ib y celeco2ib y de la artritis reumatoide *celeco2ib. . La incidencia de efectos adversos graves gastrointestinales es significativamente menor que con los !"#$s clásicos, sin embargo son necesarios más estudios que clarifiquen esta reducción respecto a la asociación de !"#$s con un gastroprotector y que permitan valorar el balance costeKeficacia. 0. #s necesario evaluar otros efectos adversos que pudieran derivarse de la inhibición prolongada de la C34&' sobre otros órganos.
