ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
En este capítulo nos ocuparemos tanto de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como de otros analgésicos o antipiréticos, es el caso del paracetamol. 1.1. Efectos adversos de los analgs!cos ant!"!rt!cos # ant!!nfla$ator!os
Debido al abundante empleo de los AINEs la incidencia de reacciones adversas con los mismos es la mayor dentro de los diferentes grupos terapéuticos. Algunos factores, como la vida media, la tercera edad, el seo femenino, el embara!o, las "epatopatías, nefropatías y cardiopatías, la "ipertensi#n arterial, el mieloma m$ltiple, la gastropatía péptica y la artritis reumatoide activa, predisponen a la presentaci#n de estos efectos. No "ay duda de %ue algunos AINEs son m&s t#icos %ue otros, tal como sucede con los %ue in"iben en mayor cuantía la ciclooigenasa y la lipooigenasa a% A"arato d!gest!vo& 'os efectos de los AINEs pueden ser leves (pirosis, dispepsia) o graves (erosiones y $lceras gastrointestinales). 'as locali!aciones m&s comunes de las $lceras pépticas son la antral y la prepil#rica, siendo m&s rara la afectaci#n duodenal y ecepcional la esof&gica. e "a demostrado %ue el dao producido por estos f&rmacos sobre la mucosa gastrointestinal no se debe eclusivamente a la acci#n directa de éstos, ya %ue la incidencia de "emorragias gastrointestinales se incrementa también con la administraci#n de los AINEs por vía parenteral o rectal. De todas formas, el "ec"o de %ue con las formulaciones con cubierta entérica de aspirina se redu!ca la frecuencia de "emorragias gastrointestinales "ace pensar en la importancia de la acci#n local de alguno de estos f&rmacos.
El paracetamol se tolera bien por el tracto gastrointestinal. Estos f&rmacos también pueden ocasionar enteropatía en el intestino delgado, diarrea acuosa y $lceras rectales. 'os efectos adversos a nivel "ep&tico pueden comprender desde una simple elevaci#n de las transaminasas sin otra consecuencia "asta una encefalopatía metab#lica mortal (índrome de *eye). Este síndrome consiste entre otras cosas en un proceso catab#lico en el %ue pueden "allarse "ipoglucemia, "iperamonemia, elevaci#n de las transaminasas, la creatín+fosfo%uinasa y el nitr#geno ureico. 'a "epatitis cr#nica activa es otra rara complicaci#n del tratamiento con aspirina. '% Sangre& 'os derivados de la pira!olona, aspirina, indometacina y buta!onas (fenilbuta!ona y oifenbuta!ona) pueden ser causa de agranulocitosis, pudiendo también la mayoría desencadenar anemia apl&sica. 'a trombocitopenia ocasionada por diversos AINEs y en casos contados con paracetamol es menos rara %ue los procesos anteriores, aun%ue su mortalidad es escasa. 'a pancitopenia inducida por la aspirina es un trastorno bastante grave ya %ue provoca una mortalidad del -. Este mismo f&rmaco puede ocasionar anemia
"emolítica en pacientes con déficit de glucosa+/+fosfato des"idrogenasa (0/1D) y glutation peroidasa eritrocitaria. Adem&s, la aspirina tiene la peculiaridad de alterar la coagulaci#n al disminuir los niveles de protrombina, prolongando el tiempo de protrombina, así como in"ibir el tromboano A2 sin inactivar la prostaciclina endotelial a ba3as concentraciones de 4- mg. c% A"arato (r!nar!o& De los efectos adversos renales m&s importantes la insuficiencia renal aguda parece ser el m&s com$n, es m&s frecuente en estados "ipovolémicos debidos a depleci#n salina o "ipoalbuminemia, así como en los casos de deterioro renal por la edad, la aterosclerosis, etc.. Nefropatía por analgésicos (nefritis intersticial y necrosis papilar). upone un 22 de los pacientes con nefritis intersticial. El estado de des"idrataci#n, el seo femenino y la ancianidad parecen ser factores predisponentes. Aun%ue el agente m&s importante es la fenacetina, cuyo metabolito es el paracetamol, también puede producirla la aspirina y otros AINEs, lo %ue parece deberse al blo%ueo de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras.
5tras patologías ocasionadas por los AINEs son los cuadros de síndrome nefr#tico, glomerulonefritis, necrosis tubular aguda (%ue también puede desencadenar el paracetamol), vasculitis y nefropatía obstructiva. Aproimadamente un 4 de los carcinomas renales parece estar relacionado con la ingesta de analgésicos. d% Reacc!ones de )!"ersens!'!l!dad& Dentro de este capítulo se incluyen la rinitis vasomotora, la urticaria, el angioedema, la broncoconstricci#n y el s"oc6 anafil&ctico. Entre todos estos f&rmacos, la aspirina se "alla entre los medicamentos %ue m&s producen reacciones de "ipersensibilidad. Estas pueden desarrollarse en escasos minutos u "oras. 7n 24 de los pacientes %ue son sensibles a la aspirina también lo son a la tartra!ina. 1or otra parte, se debe resear %ue eiste una considerable reactividad cru!ada entre los AINEs y %ue estas reacciones agudas pueden desencadenarse después de "aber tomado durante aos estos f&rmacos sin problemas. e% S!ste$a es*(elt!co& e postula %ue los AINEs pueden e3ercer efectos nocivos en el conteto de una artrosis debido a la in"ibici#n de la síntesis del glicosoaminoglicano del cartílago, y la in"ibici#n de la reparaci#n del "ueso necrosado. De "ec"o, en un estudio se "a demostrado %ue la artrosis de cadera evoluciona m&s r&pidamente cuando se ingiere !ndo$etac!na. 8a %ue la aspirina disminuye la ecreci#n de &cido $rico, es preferible no emplearla en la gota. f% P!el& *as" de tipo urticarial, vesicular e incluso descamativo, siendo los m&s graves el eritema multiforme y sus variantes, %ue parecen estar m&s relacionados con la ingesta de los derivados de la buta!ona. 9otosensibili!aci#n, %ue es un efecto m&s frecuentemente observado con piroicam, entre otros. 1ara evitar estos problemas sería recomendable utili!ar otros f&rmacos menos lipofílicos y de
vida media m&s corta. 9inalmente algunos AINEs pueden eacerbar la clínica de diversos procesos dermatol#gicos, entre los %ue se "allan la psoriasis, el acné e incluso infecciones bacterianas cut&neas. g% A"arato card!ovasc(lar& 'os AINEs pueden blo%uear el efecto de diversos f&rmacos empleados para la "ipertensi#n, ya %ue algunos como los diuréticos y los in"ibidores de la en!ima de conversi#n de la angiotensina dependen de la presencia de prostaglandinas para e3ercer su acci#n. )% A"arato res"!rator!o& Del 2 al 2- de los asm&ticos pueden presentar "ipersensibilidad a la aspirina con broncoespasmo, en algunas ocasiones debido a una reacci#n anafilactoide, aun%ue otras no. 1or otra parte, el "araceta$ol también puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros AINEs.
Empleo de los analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios en el embara!o 'a aspirina (:) parece ser el analgésico de mayor consumo durante el embara!o a pesar de %ue puede causar efectos adversos, en ocasiones graves, tanto en la madre como en el feto. Dentro de las reacciones adversas %ue afectan a la madre se encuentran la anemia, la "emorragia pre y postparto y la gestaci#n y el parto prolongados. 'a ingesta de aspirina en el embara!o se "a relacionado con incrementos de la mortalidad perinatal, la "emorragias del recién nacido ("ematuria, cefalo"ematoma, "emorragia subcon3untival, "emorragia intracintracraneal), el retardo del crecimiento intrauterino y la intoicaci#n congénita por salicilatos ("ipertonía, agitaci#n, incremento de la irritabilidad refle3a). 'a probable acci#n teratogénica de la aspirina a elevadas dosis "ace desaconse3able su empleo salvo para disminuir la mortalidad fetal en enfermas con lupus eritematoso diseminado, y prevenir el retraso del crecimiento intrauterino y la preeclampsia. 'as concentraciones de aspirina detectadas en bebés %ue est&n nutriéndose con lec"e materna son bastante ba3as, aun%ue, a pesar de no estar demostrado, podrían alterar la funci#n pla%uetaria del nio, por lo %ue se aconse3a emplear este f&rmaco con precauci#n mientras %ue la madre esté lactando. En cuanto otros AINEs, se "a podido comprobar %ue el tratamiento con ibuprofeno, indometacina, y probablemente con el resto de los AINEs (6etoprofeno, naproeno, piroicam, sulindac) en los dos primeros trimestres (;) puede disminuir el volumen del lí%uido amni#tico. Adem&s el tratamiento con estos f&rmacos est& totalmente contraindicado en el tercer trimestre (D) ya %ue se puede desarrollar una "ipertensi#n pulmonar persistente en el recién nacido por cierre prematuro del conducto arterioso, proceso %ue puede revertir si la terapia con estos f&rmacos se reali!a un tiempo determinado antes del parto. Estos f&rmacos se emplean por su importante efecto tocolítico, se "a llegado a afirmar %ue los in"ibidores de las prostaglandinas son los $nicos tocolíticos realmente eficaces, por ello los efectos adversos de estos f&rmacos durante el embara!o son me3or conocidos %ue con otros medicamentos. 7na mayor incidencia de "emorragia intracraneal y enterocolitis necroti!ante en nios con edades gestacionales de menos de <- semanas también "a sido observada tras el tratamiento con indometacina. No eisten datos concluyentes %ue demuestren la teratogenicidad
de los citados AINEs. Al ser mínima la concentraci#n de los AINEs antes comentados en la lec"e materna y no eistir datos clínicos %ue lo desaconse3en, su empleo no est& contraindicado durante la lactancia. A diferencia de los anteriores AINEs, se "a observado una relaci#n entre el empleo de fenilbuta!ona (:) y una mayor frecuencia de mortinatos así como de muerte perinatal por lo %ue es preferible emplear otros f&rmacos en el embara!o 1or lo dem&s, tampoco es recomendable administrar el f&rmaco en el $ltimo trimestre (D) por la misma ra!#n %ue el resto de los f&rmacos de su grupo. =ambién se emplea muc"o el paracetamol (;) en todos los trimestres del embara!o para los procesos febriles y dolorosos intercurrentes. Este f&rmaco es considerablemente seguro cuando se utili!a durante períodos de tiempo limitados, pero por otra parte se "a podido comprobar %ue el tratamiento prolongado y a altas dosis puede ocasionar anemia grave en la madre, "iperbilirrubinemia y nefropatía mortal en el recién nacido, así como una "epatopatía mortal en el feto a elevadas dosis. A diferencia de la aspirina, parece m&s claro %ue el paracetamol no e3erce en la pr&ctica totalidad de los casos, e incluso tras sobredosis, efectos terat#genos. 'a dosis m&ima de paracetamol %ue puede pasar a un lactante es de un >,? de la ingerida por la madre, esto y otros datos clínicos sugiere %ue el consumo de paracetamol es compatible con la lactancia. Interacc!ones con los analgs!cos ant!"!rt!cos # ant!!nfla$ator!os Ant!'!+t!cos& e piensa %ue los AINEs reducen el aclaramiento renal de los aminoglic#sidos , incrementando los valores de las concentraciones pico y fundamentalmente valle, lo %ue puede ocurrir en las primeras 24 "oras de tratamiento con el antiinflamatorio y supone un incremento del riesgo de nefrotoicidad por estos antibi#ticos. Ant!coag(lantes& 'a as"!r!na incrementa el riesgo de sangrado en los pacientes %ue est&n tomando ant!coag(lantes orales y )e"ar!na al in"ibir la agregaci#n pla%uetaria, así como por el dao directo de la aspirina sobre la mucosa g&strica. Adem&s, elevadas dosis de aspirina tienen efecto "ipotrombinémico y los salicilatos pueden despla!ar a la @arfarina de su uni#n a las proteínas plasm&ticas. alvo en a%uellos casos en %ue la combinaci#n de @arfarina o "eparina con aspirina puede ser beneficiosa, se debe evitar el empleo simult&neo de ambos, sustituyendo los salicilatos por otro analgésico como el paracetamol. No s#lo la aspirina sino también otros AINEs pueden despla!ar a la @arfarina de su uni#n de las proteínas, aun%ue este efecto es pe%ueo y transitorio. Ant!e"!l"t!cos& 'os salicilatos pueden despla!ar al &cido valproico de su uni#n a las proteínas, incrementar sus niveles y favorecer la aparici#n de clínica de toicidad. 1or ello, es recomendable monitori!ar los niveles de valproato en estos casos. 1or otra parte, altas dosis de salicilatos pueden reducir los niveles de fenitoína total sérica, aun%ue no los de fenitoína libre, esto puede ser engaoso al considerar los niveles de fenitoína total de la misma forma %ue si se tratara de un enfermo sin otro tratamiento. Esto puede inducir a disminuir la dosis del
antiepiléptico a unos valores no eficaces para mantener sus concentraciones en el rango terapéutico. 'os barbit$ricos pueden potenciar el efecto "epatot#ico del paracetamol, así como reducir su eficacia al inducir su metabolismo. 'a interpretaci#n de los niveles séricos de paracetamol es problem&tica, ya %ue sus valores pueden encontrarse en concentraciones te#ricamente no t#icas y causar toicidad si no se instaura por ello una pauta de N+acetil cisteína (NA:). Esta es la ra!#n por la %ue es recomendable tratar con NA: todos a%uellos casos en %ue se sospec"a la ingesta de altas cantidades de paracetamol a$n con niveles por deba3o de los valores t#icos. Ant!)!"ertens!vos& 'a indometacina y probablemente el resto de los AINEs in"iben la respuesta terapéutica del captoprilo y otros in"ibidores de la en!ima convertidora de la angiotensina (IE:As). Este proceso, al igual %ue el %ue ocurre con los +blo%ueantes, es raro %ue se produ!ca en pacientes con "ipertensi#n leve o moderada si la duraci#n del tratamiento es inferior a una semana. *esultados de algunos estudios "acen pensar %ue la combinaci#n de AINEs y IE:As puede causar una reducci#n de la funci#n renal. El efecto anti"ipertensivo y posiblemente antianginoso de los +blo%ueantes puede, de la misma manera, disminuir con estos f&rmacos. 1or otra parte, también "ay %ue monitori!ar la tensi#n arterial cuando se asocian los AINEs con la "idrala!ina, ya %ue también disminuyen el efecto de ésta. Ant!neo"l-s!cos& Algunos pacientes pueden presentar signos de toicidad con metotreate cuando se asocian a éste diversos AINEs, lo %ue parece deberse a una disminuci#n del aclaramiento del primero. e "a podido comprobar %ue algunos f&rmacos como la aspirina o el ibuprofeno incrementan las concentraciones de metotreate. Ant!(lcerosos& Diversos anti&cidos ("idr#idos de magnesio y aluminio) pueden disminuir los niveles de salicilato al incrementar su eliminaci#n urinaria mediante alcalini!aci#n de la orina entre otros factores. Algunos pacientes reum&ticos por este motivo tienen una intensificaci#n de su sintomatología dolorosa al ponerse en tratamiento con anti&cidos. Ant!v!rales& *itonavir puede te#ricamente aumentar las concentraciones de piroicam. Cort!co!des& Estos f&rmacos pueden reducir las concentraciones de salicilatos "asta "acerlas ineficaces por mecanismoBs desconocidoBs. Adem&s, las "emorragias gastrointrestinales son m&s frecuentes cuando se combinan ambos tipos de compuestos. A pesar de ello, en muc"as ocasiones se "ace imprescindible la asociaci#n de estos f&rmacos. !(rt!cos& El efecto de furosemida y bumetanida puede disminuir en presencia de indometacina y probablemente de la mayoría de los AINEs. e piensa %ue la aspirina y el sulindac no disminuyen el efecto de estos diuréticos o, si lo "acen, el
resultado es de menor importancia. Cay %ue tener en cuenta adem&s %ue los pacientes con "iponatremia tienen un elevado riesgo de deterioro en la filtraci#n glomerular. 1or otra parte, los salicilatos incrementan las concentraciones plasm&ticas de aceta!olamida lo %ue puede conllevar toicidad en el sistema nervioso central. Adem&s, la acidosis producida por la aceta!olamida favorece la entrada de los salicilatos en el N: (lo %ue puede participar en citada toicidad) así como su eliminaci#n urinaria al alcalini!ar la orina. Estos resultados indican %ue en cuanto sea posible no deben emplearse estos dos compuestos de manera simult&nea. 9inalmente, cuando se combina triamterene con indometacina se corre el riesgo de desencadenar un fracaso renal agudo, al in"ibirse la producci#n de prostaglandinas %ue protegen de la nefrotoicidad del primer f&rmaco. rogas de a'(so& El alco"ol probablemente incrementa el dao de la mucosa g&strica inducido por la aspirina, así como la prolongaci#n del tiempo de sangrado %ue ésta $ltima ocasiona. 1or ello, se debe evitar la toma de aspirina en las primeras ? a >- "oras de una ingesta importante de alco"ol. ientras %ue la ingesta cr#nica de alco"ol predispone a la aparici#n de clínica de toicidad por paracetamol, se cree %ue la ingesta aguda de a%uél puede e3ercer un efecto protector. Esto se debe a %ue el alco"ol es un inductor del metabolismo "ep&tico al igual %ue se coment# en las interacciones del paracetamol con los antiepilépticos. El mane3o es el mismo pues %ue el citado para los mismos. /!"ogl(ce$!antes& 'a administraci#n de salicilatos puede incrementar la respuesta de las sulfonilureas, especialmente la clorpropamida. En los casos en %ue se empleen ambos tipos de f&rmacos se debe monitori!ar intensivamente la glucemia. /!"ol!"e$!antes& 'a colestiramina secuestra el paracetamol en el aparato gastrointestinal impidiendo su absorci#n. 1or ello, "ay %ue distanciar la toma de paracetamol una o m&s "oras de la del primer f&rmaco. /!"o(r!ce$!antes& El probenecid disminuye la eliminaci#n renal de la indometacina, por lo %ue se deber& reducir la dosis de ésta. /or$onas& 'os corticoides pueden incrementar la eliminaci#n de los salicilatos. 1or otra parte, es conocido %ue la asociaci#n de la aspirina con corticoides incrementa el riesgo de $lcera péptica de cada uno por separado. In$(nos("resores& 'a combinaci#n de diclofenaco y, es de pensar, %ue de otros AINEs con ciclosporina se asocia a un incremento de la concentraci#n de creatinina y potasio, así como de la tensi#n arterial, esto podría deberse a %ue el blo%ueo de la síntesis de prostaglandinas impide %ue éstas prote3an al ri#n del efecto nefrot#ico de la ciclosporina. L!t!o& Diversos AINEs incrementan los niveles de litio, lo %ue parece deberse a una reducci#n en el aclaramiento del mismo. 1or ello est& indicado monitori!ar los niveles de éste ya %ue el aadir o retirar estos f&rmacos del tratamiento puede
ocasionar respectivamente clínica de toicidad o, por el contrario, disminuci#n del efecto del litio. En caso de re%uerirse un AINE es preferible emplear aspirina o sulindac %ue no parece %ue incrementen los niveles de litio. Ne(rol"t!cos& Aun%ue se desconoce la causa, la combinaci#n de indometacina y otros AINEs con las butirofenonas ("aloperidol) puede inducir somnolencia intensa. 1or ello, deber& evitarse su asociaci#n salvo el %ue se vea imprescindible. 0r!cosr!cos& 'a aspirina blo%uea la actividad uricos$rica del probenecid y de la sulfinpira!ona sin alterar el efecto %ue éste tiene sobre la eliminaci#n de las penicilinas. Into2!cac!ones "or analgs!cos ant!"!rt!cos # ant!!nfla$ator!os a% Into2!cac!+n "or sal!c!latos Epidemiología
El salicilismo es una de las intoicaciones infantiles accidentales m&s comunes, aun%ue el incremento de consumo de paracetamol en esta poblaci#n "a reducido su incidencia estos $ltimos aos. 5tro motivo de intoicaci#n por salicilatos a estas edades es la aplicaci#n etensa de linimentos y sprays con salicilato de metilo. En adultos, en cambio, la intoicaci#n suele ocurrir en el intento autolítico. =anto en nios como en ancianos se "an diagnosticado casos de intoicaci#n cr#nica por estos f&rmacos, ésta es m&s difícil de diagnosticar y, sobre todo en ancianos, al tener lugar en pacientes con patología previa, son una causa m&s com$n de mortalidad. Cl3n!ca 'a dosis m&ima recomendada de aspirina es de <.-- mg cada 24 "oras para un tratamiento de m&s de >- días en un adulto de F- 6g de peso. Adem&s, no se debe administrar m&s de /- mg cada 4 "oras, salvo para la dosis inicial %ue no debe superar los >--- mg. En el primer grado de intoicaci#n por salicilatos los síntomas del enfermo pueden incluir tinnitus, disminuci#n de la audici#n, vértigo, "iperventilaci#n con alcalosis respiratoria, alteraciones mentales entre las %ue se pueden citar "iperactividad, agitaci#n, letargia e incluso alucinaciones y delirios. A concentraciones superiores pueden aparecer "ipertermia, des"idrataci#n (por ta%uipnea, v#mitos, "ipertermia, sudoraci#n, etc.), "ipoglucemia (por incremento de las demandas metab#licas y de la glicolisis), acidosis metab#lica con anion gap y cetosis, así como alteraciones gastrointestinales (gastritis "emorr&gica), neurol#gicas y de la coagulaci#n ("ipoprotrombinemia, afectaci#n pla%uetaria). ientras %ue en los nios es m&s frecuente "allar un estado de acidosis metab#lica, siendo la fase de alcalosis "iperventilatoria bastante recortada, en los adultos lo raro es encontrarse con una acidosis metab#lica predominante.
Cay %ue tener en cuenta %ue aproimadamente un tercio de los pacientes %ue llegan a urgencias con una sobredosis de salicilatos también "a ingerido otras sustancias. Estas, entre ellas ben!odiacepinas, barbit$ricos, alco"ol y
antidepresivos tricíclicos, pueden deprimir la respiraci#n con lo %ue no se puede descartar el diagn#stico de intoicaci#n por salicilatos en presencia de una acidosis respiratoria. 1or $ltimo, en casos muy graves, el paciente puede presentar convulsiones, edema pulmonar no cardiogénico (debido a aspiraci#n, edema neurogénico o por la propia intoicaci#n) e incluso llegar a un estado de s"oc6 y coma. Aun%ue son na$sea, v#mito y diarrea los síntomas m&s comunes de la intoicaci#n por el diflunisal, otro salicilato, también se pueden producir con dosis superiores a > g "iperventilaci#n, tinnitus, coma y parada cardiorrespiratoria. Adem&s de los datos clínicos y de las pruebas analíticas de rutina, la determinaci#n de los niveles de salicilato ayuda a conocer la situaci#n real del paciente. 'a dosis aislada de aspirina, un pC sérico de F,4 (ya %ue a menor pC m&s f&rmaco pasa al N:), conociendo el tiempo %ue "a pasado desde la ingesti#n del f&rmaco, y cuando no se "an tomado preparaciones con cubierta entérica, %ue retrasan la absorci#n, ni es el salicilato de metilo el %ue tras ingerirse "a provocado la intoicaci#n. Aun%ue a dosis terapéuticas el nivel pico aparece a la "ora de la toma, a dosis t#icas s#lo se alcan!a tras las primeras 4 a / "oras o incluso m&s. 1or ello, siempre "ay %ue "acer una determinaci#n tras las primeras / "oras de la ingesta. =ambién "ay %ue tener en cuenta %ue aun%ue a valores terapéuticos la vida media de los salicilatos es de 2 a 4 "oras, en la intoicaci#n por salicilatos puede alcan!ar las 2- "oras ya %ue se produce una saturaci#n de los mecanismos de ecreci#n. Niveles por encima de los <-- GgBml # <- mg sugieren intoicaci#n por el f&rmaco cuando "ay clínica de toicidad. Trata$!ento El carb#n activado y el lavado g&strico son eficaces en el tratamiento de estas intoicaciones. Aun%ue se puede for!ar la diuresis de diversas maneras (diuréticos, agentes osm#ticos, reposici#n de fluidos) este método es s#lo ligeramente superior a ingerir abundante lí%uido durante las primeras 24 "oras. 1or otra parte, se debe reali!ar una alcalini!aci#n con bicarbonato s#dico por vía parenteral a todo a%uel paciente con niveles superiores a <- GgBml o en casos con sospec"a de salicilismo en ausencia del dato analítico e incluso cuando los niveles del f&rmaco son normales o ba3os. :on ello se disminuye el paso del salicilato al N: y adem&s también se reduce la reabsorci#n tubular del mismo. Este tratamiento debe "acerse de tal manera %ue el pC urinario se mantenga siempre entre valores de F, y ?. El pC sanguíneo no debe superar el valor de F, ya %ue la "emoglobina por encima de éste libera menos 52. Cay %ue tener en cuenta %ue se puede causar una "ipo6aliemia al alcalini!ar el suero, y esto supone un obst&culo para la alcalini!aci#n urinaria, lo %ue también puede ocurrir en casos de des"idrataci#n. 'a "ipocalcemia puede ser también resultado de la alcalini!aci#n del plasma. :uando los pacientes no pueden tolerar el tratamiento intensivo con sueros por presentar alguna patología (insuficiencia renal y cardíaca) en la %ue una sobrecarga de fluido puede conllevar un importante riesgo, se puede optar por reali!ar una "emodi&lisis, lo %ue es preferible a la "emoperfusi#n, ya %ue a%uélla corrige también las alteraciones electrolíticas y de pC %ue pudieran
producirse. 'a di&lisis peritoneal es menos efica! %ue la "emodi&lisis y por ello est& contraindicada. El tratamiento para la intoicaci#n por diflunisal es el de eliminar el compuesto del aparato gastrointestinal adem&s del sintom&tico, ya %ue este compuesto se elimina escasamente por la orina. '% Into2!cac!+n "or otros AINEs 5tros AINEs pueden producir tambien n&useas, dolor abdominal y somnolencia (indometacina, ibuprofeno, 6etoprofeno, naproeno), cefaleas, tinnitus (indometacina) y depresi#n leve del sistema nervioso central (ibuprofeno, H>-mgB6g). En algunos casos en %ue la dosis de ibuprofeno "a sido muy elevada (H4-- mgB6g) también se "an observado convulsiones, apnea, "ipotensi#n, acidosis metab#lica, así como "epatotoicidad, insuficiencia renal y trombocitopenia. El mane3o de todos estos casos consiste en las medidas generales del tratamiento de las intoicaciones. De todas formas, la clínica de intoicaci#n por buta!onas es la m&s grave, y aun%ue cuando este proceso es leve los síntomas son similares a los citados para los anteriores AINEs, en situaciones m&s graves puede ocasionar a las pocas "oras de la ingesta edema pulmonar, anormalidades cardíacas, "ipotensi#n, alteraciones electrolíticas y del pC, convulsiones, coma y parada cardiorrespiratoria, así como entre el segundo y séptimo días disfunci#n renal, "ep&tica y "ematol#gica. El aspirado g&strico y la administraci#n de carb#n activado con cat&rticos se sabe %ue son eficaces en la intoicaci#n por este compuesto. c% Into2!cac!+n "or "araceta$ol
:omo en los dem&s apartados, la clínica de intoicaci#n por paracetamol se distingue de la del resto de los analgésicos antipiréticos. Cl3n!ca En general la clínica de "epatotoicidad es la dominante, siendo menos frecuente la nefrotoicidad, %ue raramente aparece en ausencia de la primera. 'a afectaci#n "ep&tica parece desarrollarse por agotamiento del glutation, %ue al con3ugarse con un metabolito del paracetamol participa en su detoificaci#n. 1or ello, algunos inductores del sistema microsomal del citocromo 14-, sistema %ue metaboli!a el paracetamol, como puede ser el alco"ol ponen en alto riesgo de toicidad a a%uellos pacientes con niveles de glutation reducido. Adem&s, en la intoicaci#n por paracetamol la administraci#n de f&rmacos potencialmente "epatot#icos, como la isonia!ida o la metildopa, pueden potenciar el dao "ep&tico. Inicialmente los pacientes comien!an con n&useas, v#mitos, anoreia, palide! y sudoraci#n. =ras 24 "oras puede aparecer dolor en "ipocondrio derec"o, se aprecia una elevaci#n de las en!imas "ep&ticas y de la bilirrubina y se prolonga el tiempo de protrombina. =ras un intervalo de tres a cinco días se presentan las secuelas de la necrosis "ep&tica con las alteraciones consiguientes de la coagulaci#n y encefalopatía "ep&tica. 1uede presentarse también insuficiencia renal y patología mioc&rdica, y, en casos muy graves, coma y muerte. En algunos enfermos, superadas las primeras fases, puede producirse una recuperaci#n completa de la funci#n "ep&tica. Al igual %ue ocurre con la intoicaci#n por salicilatos, la
determinaci#n de niveles de paracetamol es un método muy $til de diagn#stico. 1or ello, se debe "acer una etracci#n de sangre a las 4 "oras de la supuesta ingesta para determinar los niveles séricos de este f&rmaco. 1reviamente es recomendable solicitar niveles de en!imas "ep&ticas, bilirrubina y tiempo de protrombina, así como creatinina y repetir la determinaci#n de bilirrubina y tiempo de protrombina cada 24 "oras si se "an "allado unos niveles t#icos de paracetamol. 'os valores obtenidos de paracetamol en suero deben contrastarse con el tiempo pasado tras la ingesta. :uando se desconoce el tiempo desde la toma, se debe tratar al paciente como si tuviera valores t#icos cuando la concentraci#n supera los >- GgBml. iempre "ay %ue tener en mente la posibilidad de %ue la intoicaci#n sea m$ltiple, sobre todo en presencia de afectaci#n del estado mental, intoicaci#n en el adulto o afectaci#n importante de los signos vitales. De la misma manera, en caso de intoicaci#n por codeína se debe sospec"ar de la ingesta masiva de paracetamol, ya %ue en muc"os preparados estos dos compuestos van asociados. Trata$!ento
El lavado g&strico parece ser $nicamente efica! cuando se reali!a en las dos primeras "oras, ya %ue la absorci#n de paracetamol es muy r&pida. 1or otra parte, el carb#n activado puede disminuir la absorci#n del f&rmaco dentro de las primeras cuatro "oras de la ingesta. Adem&s, se debe instaurar tratamiento con su antídoto, la N+acetil cisteína (NA:), sustancia %ue al aportar grupos +C participa sustituyendo al glutation, al combinarse directamente con los metabolitos t#icos del paracetamol para su detoificaci#n, así como también estimula la síntesis de glutation. 'a NA: es muy efica! si se administra en las primeras ? "oras de la ingesta, lo es algo menos posteriormente, y su efecto parece ser nulo si su administraci#n se instaura 24 "oras después de la toma de paracetamol. 'a administraci#n por vía intravenosa de la NA: se viene empleando en Europa desde "ace muc"os aos otros países, como 7A, "an mantenido sus reservas por el peligro de s"oc6 anafil&ctico %ue conlleva su empleo por esta vía. 1or ello, se debe ser precavido a la "ora de administrar este antídoto por vía parenteral, fundamentalmente en pacientes asm&ticos por el peligro de broncoespasmo. Inicialmente se deben administrar >- mgBJg de peso en soluci#n de glucosa al durante > minutos, luego - mgBJg durante 4 "oras y finalmente >-- mgBJg en infusi#n lenta durante >/ "oras. Casta el presente el $nico tratamiento aceptado para la intoicaci#n por paracetamol es el mencionado, no "abiéndose demostrado %ue la diuresis for!ada, la "emodi&lisis o la "emoperfusi#n sean eficaces.
