SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
September 2017
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
HERPES ZOSTER OFTALMIKUS
Di Susun Oleh Edward Jenerd Cornelis Munde, S. Ked 1208017043
Pembimbing : dr. Eunike Cahyaningsih, Sp.M
SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA KUPANG 2017
2
BAB I PENDAHULUAN
Herpes zoster atau shingles, dampa atau cacar ular telah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Herpes zoster disebabkan oleh infeksi virus yang sama dengan varisela, yaitu virus varisela zoster (VZV). Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi endogen yang telah menetap dalam bentuk laten setelah infeksi primer oleh virus. Herpes zoster ditandai dengan adanya nyeri hebat unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dan nervus kranialis. 16,17 Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara pria dan wanita. Angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Diperkirakan terdapat antara 2-5 per 1000 orang per tahun. Lebih dari 2/3 kasus berusia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% kasus berusia di bawah 20 tahun.18 Patogenesis herpes zoster belum seluruhnya diketahui. Selama terjadi varisela, virus varisela zoster berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik dan ditransportasikan secara sentripetal melalui serabut saraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion terjadi infeksi laten, virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius. Herpes zoster pada umumnya terjadi pada dermatom sesuai dengan lokasi ruam varisela yang terpadat. Aktivasi virus varisela zoster laten diduga karena keadaan tertentu yang berhubungan dengan imunosupresi, dan imunitas selular merupakan faktor penting untuk pertahanan pejamu pejamu terhadap infeksi endogen. 18,19 Infeksi pada mata terjadi jika reaktivasi virus berada pada ganglion sensoris dari nervus trigeminus (N.V), meskipun masuknya virus dari luar juga mungkin dapat terjadi. Reaktivasi terjadi saat imunitas seluler terhadap virus
3
menurun. Penyakit ini jarang ditemukan pada anak-anak, tetapi terjadi konstan pada usia 20-50 tahun dan lebih tinggi pada usia >60 tahun. Faktor risiko lainnya adalah
pengobatan
dengan
kortikosteroid,
terapi
radiasi,
imunosupresi,
transplantasi organ dan penyakit sistemik seperti SLE, AIDS, leukemia, atau lymphoma. Pada orang dewasa muda lebih sering terjadi reaktivasi dikarenakan penggunaan obat imunosupresif dan meningkatnya AIDS pada usia ini. Oleh sebab itu, karena herpes zoster dapat terjadi pada orang dengan AIDS, maka tes sindroma ini diindikasikan pada pasien dibawah 50 tahun. 20 Komplikasi herpes zoster dapat terjadi pada 10-15% kasus, komplikasi yang terbanyak adalah neuralgia paska herpetik yaitu berupa rasa nyeri yang persisten setelah krusta terlepas. Komplikasi jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun, tetapi hampir 1/3 kasus terjadi pada usia di atas 60 tahun. Penyebaran dari ganglion yang terkena secara langsung atau lewat aliran darah sehingga terjadi herpes zoster generalisata. Hal ini dapat terjadi oleh karena defek imunologi karena keganasan atau pengobatan imunosupresi.19 Secara umum pengobatan herpes zoster mempunyai 3 tujuan utama yaitu: mengatasi infeksi virus akut, mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh virus herpes zoster dan mencegah timbulnya neuralgia paska herpetik. Prognosis umumnya baik tergantung pada factor predisposisi yang mendasari. Pada herpes zoster oftalmikus prognosis tergantung pada perawatan dan pengobatan secara dini.20
4
BAB II LAPORAN KASUS I.
II.
Identitas Pasien
Nama
: Tn. CL
Tanggal lahir
: 3 April 1953
Umur
: 64 tahun
Alamat
: Oetete-Kupang
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Kristen Protestan
Suku
: Rote
Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara autoanamnesis di Poliklinik Mata tanggal 26 Agustus 2017 Keluhan Utama
:
Nyeri pada mata kiri Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata kiri sejak 2 minggu SMRS. nyeri di rasa seperti tertusuk-tusuk, hilang timbul, nyeri menjalar hingga ke kepala bagian kiri, bertambah nyeri ketika terkena udara maupun ketika disentuh, nyeri disertai dengan munculnya benjolan-benjolan kecil pada daerah hidung pada hari ke-4 setelah nyeri, benjolan berwarna putih setelah itu pecah dan menyebar dan serta bertambah banyak. Keluhan juga disertai dengan demam yang dialami sebebelum benjolan muncul dan disertai dengan muka sebelah kiri yang berwarna merah , rasa gatal pada sisi wajah sebelah kiri di rasa hilang timbul berkurang jika di garuk, mata merah pada sisi mata kiri dialami pasien pada seluruh bagian mata disertai bengkak, mata berair yang banyak,mata gatal dan disertai dengan kotoran mata yang lumayan banyak ketika di pagi hari. Demam (-), mual-muntah (-), tidak ada penurunan nafsu makan, BAB dan bak dalam batas normal. Riwayat Penyakit Dahulu
5
- Riwayat cacar air usia 15 tahun - Stroke sebelah kiri (2008) - serangan jantung (2013) - riwayat operasi katarak mata kanan dan kiri ( 2015) Riwayat Penyakit keluarga: - tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien Riwayat pengobatan : - simvastatin, micardis,valsartan,ISDN, Nispapin III.
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan di Poli Mata 26 Agustus 2017 Status Present Keadaan
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital Tekanan Darah
: 110/70mmHg
Suhu
: 36,6oC
Nadi
: ireguler 105x/menit
Pernapasan
: 21x/menit
Status General Kulit
: pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)
Kepala
: simetris, rambut hitam, tidak mudah tercabut
Telinga
: deformitas (-), otorhea (-)
Hidung
: deformitas (-), rhinorea (-), napas cuping (-)
Mulut
: sianosis (-), pucat (-), mukosa mulut tampak lembab, lidah
bersih Mata
:
6
OCULI DEXTRA (OD)
5/5
PEMERIKSAAN Visus
-
Koreksi
Gerak bola mata normal ke segala arah, eksoftalmus (-),
OCULI SINISTRA (OS)
5/5 Gerak bola mata normal ke
Bulbus okuli
segala arah, eksoftalmus (-),
strabismus (-)
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
Edema (+), hiperemis(+),
nyeri tekan (-),
Palpebra
nyeri tekan (+),
Edema (-),
Edema (+),
injeksi silier (-),
injeksi cilier (-),
injeksi konjungtiva (+),
Konjungtiva
injeksi konjungtiva (+),
infiltrat (-),
infiltrat (-),
hiperemis (-)
hiperemis (+)
Putih
Sklera
putih
Bulat, jernih, , edema (-),
Bulat, jernih,
infiltrat (-), sikatriks (-)
edema (-), Kornea
Jernih, normal, arkus senilis (-), hipopion (-), hifema (-)
Camera Oculi Anterior (CoA)
Kripta(-),
atrofi
(-)
edema(-), synekia (-)
coklat,
infiltrat (-), sikatriks (-) Jernih, normal, arkus senilis (-), hipopion (-), hifema (-), Kripta(-),
Iris
atrofi
edema(-), synekia (-)
(-)
coklat,
7
Bulat, Diameter ± 3mm
Bulat, Diameter ± 3mm
refleks pupil L/TL: +/+
Pupil
refleks pupil L/TL: +/+
jernih,intak
Lensa
jernih, intak
intraokuler
Normal (jernih)
Vitreus
Normal (jernih)
normal
Retina
Normal
Normal
Sistem Lakrimasi
Normal
Normal
Funduskopi
Normal
Thorax Pulmo Inspeksi
: simetris saat statis dan dinamis, sela iga melebar (-), otot bantu pernapasan (-), jejas/massa/pelebaran vena (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), vocal fremitus D=S, normal
Perkusi
: sonor +/+
Auskultasi
: suara napas vesikuler (+/ +), Rhonkhi (-\-), wheezing (-/-)
Cor Auskultasi Abdomen Ekstremitas
: S1 – S2 ireguler, tunggal, murmur (-), gallop (-) : Bising usus (+) kesan normal
: Akral hangat , CRT < 2detik Edema
IV.
Diagnosis Klinis
- Hepes Zoster oftalmikus OS
-
-
-
-
8
V.
Penatalaksanaan
- Acyclovir 5x 800 mg - Vitamin B-Complex 3x1 - Asam mefenamat 3 x 500 mg - cendo hervis 5x 1 (OS) VI.
Prognosis
1. Ad Vitam
: Dubia ad Bonam
2. Ad Fungtionam
: Dubia ad Bonam
3. Ad sanationam
: Dubia ad Bonam
9
BAB III TINJAUAN PUSATAKA
3.1
Definisi
Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil reaktivasi dari Varisela Zoster Virus (VZV) pada Nervus Trigeminal (N.V). Semua cabang dari nervus tersebut bisa terpengaruh, dan cabang frontal divisi pertama N.V merupakan yang paling umum terlibat. Cabang ini menginervasi hampir semua struktur okular dan periokular.2 Blefarokonjungtivitis
pada
HZO
ditandai
dengan
hiperemis
dan
konjungtivitis infiltratif disertai dengan erupsi vesikuler yang khas sepanjang penyebaran dermatom N.V cabang oftalmikus. Konjungtivitis biasanya papiler, tetapi pernah ditemukan folikel, pseudomembran, dan vesikel temporer, yang kemudian berulserasi. Lesi palpebra mirip lesi kulit di tempat lain, bisa timbul di tepi palpebra ataupun palpebra secara keseluruhan, dan sering menimbulkan parut. Lesi kornea pada HZO sering disertai keratouveitis yang bervariasi beratnya, sesuai dengan status kekebalan pasien. Keratouveitis pada anak umumnya tergolong jinak, pada orang dewasa tergolong penyakit berat, dan kadang-kadang berakibat kebutaan.4 3.2
Etiologi
Herpes zoster disebabkan oleh Varisela Zoster Virus (VZV). VZV mempunyai kapsid yang tersusun dari 162 sub unit protein dan berbentuk simetri isohedral dengan diameter 100 nm. Virion lengkapnya berdiameter 150-200 nm, dan hanya virion yang berselubung yang bersifat infeksius. Infeksiositas virus ini dengan cepat dapat dihancurkan oleh bahan organik, deterjen, enzim proteolitik, panas, dan lingkungan dengan pH yang tinggi. HZO merupakan reaktivasi dari VZV di N.V divisi oftalmik (N.V1).3
10
3.3
Patogenesis
Seperti herpes virus lainnya, VZV menyebabkan infeksi primer (varisela/cacar air) dan sebagian lagi bersifat laten, dan ada kalanya diikuti dengan penyakit yang rekuren di kemudian hari (zoster/shingles). Infeksi primer VZV menular ketika kontak langsung dengan lesi kulit VZV atau sekresi pernapasan melalui droplet udara. Infeksi VZV biasanya merupakan infeksi yang self-limited pada anak-anak, dan jarang terjadi dalam waktu yang lama, sedangkan pada orang dewasa atau imunosupresif bisa berakibat fatal.
3,4
Pada anak-anak, infeksi VZV
ini ditandai dengan adanya demam, malaise, dermatitis vesikuler selama 7-10 hari, kecuali pada infeksi primer yang mengenai mata (berupa vesikel kelopak mata dan konjungtivitis vesikuler). VZV laten mengenai ganglion saraf dan ratarata
20
%
terinfeksi
dan
bereaktivasi
di
kemudian
hari.
HZO timbul akibat infeksi N.V1. Kondisi ini akibat reaktivasi VZV yang diperoleh selama masa anak-anak.
11
Gambar 1. Morfologi golongan virus DNA & RNA dan patogenesis virus dalam sel target penderita. Gambar dikutip daripada Suwarji Haksuhusodo, Bagian Mikrobiologi, Universitas Gadjah Mada, Jogjakarta. Varisela zoster adalah virus DNA yang termasuk dalam famili Herpes viridae. Selama infeksi, virus varisela berreplikasi secara efisien dalam sel ganglion. Bagaimanapun, jumlah VZV yang laten per sel terlalu sedikit untuk menentukan tipe sel apa yang terkena. Imunitas spesifik sel mediated VZV bertindak untuk membatasi penyebaran virus dalam ganglion dan ke kulit. 5 Kerusakan jaringan yang terlihat pada wajah disebabkan oleh infeksi yang menghasilkan inflamasi kronik dan iskemik pembuluh darah pada cabang N. V. Hal ini terjadi sebagai respon langsung terhadap invasi virus pada berbagai jaringan. Walaupun sulit dimengerti, penyebaran dermatom pada N. V dan daerah torak paling banyak terkena. 6,7
12
Tanda-tanda dan gejala HZO terjadi ketika N.V1 diserang virus, dan akhirnya akan mengakibatkan ruam, vesikel pada ujung hidung (dikenal sebagai tanda Hutchinson), yang merupakan indikasi untuk resiko lebih tinggi terkena gannguan penglihatan. Dalam suatu studi, 76% pasien dengan tanda Hutc hinson mempunyai gangguan penglihatan.
Gambar 2. Tanda Hutchinson. Gambar dikutip dari C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School. 3.4
Manifestasi Klinis
Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 fase pre-eruptif, fase eruptif akut dan fase kronis (neuralgia post hepektik). i.
Fase pre-eruptif atau preherpetik neuralgia Gejala prodromal yang timbul ialah rasa terbakar, gatal dan nyeri yang terlokalisisr mengikuti dermatom atau belum timbul erupsi setelah 4-5 hari berikutnya. Tanda-tanda predektif pada herpes zoster ialah adanya hiperethesia pada daerah kutaneus pre erupsi yang lunak sejajar dengan dermatom. Disertai juga gejala demam, nyeri kepala dan malaise yang terjadi beberapa hari sebelum gejala timbul. Nyeri segmental dan gejala lain secara bertahap mereda apabila erupsi mulai muncul.
13
ii.
Fase eruptif Erupsi pada kulit diawali dengan plak eritematosa terlokalisir atau difus kemudia makulopapular muncul secara dermatomal. Lesi kulit yang sering dijumpai adalah vesikel herpetiformis berkelompok dengan distribusi segmental unilateral. Kemudian, vesikel-vesikel ini terumblikasi dan rupture dan menjadi krusta dalam seminggu sampai 10 hari, dan menetap 2 hingga 3 minggu. Dalam 12-24 jam tampak lesi jernih, biasa timbul di tengah plak eritematosa, dalam masa 2-4 hari vesikel bersatu, setelah 72 jam akan terbentuk pustule. Vesikel baru akan tumbuh terus berlangsung selama 1-7 hari. Biasanya pada penderita lansia dan memiliki daya imunitas lemah, masa perbaikan lebih lama. Bagian sering terkena adalah dada (55%), kranial (20% dengan keterlibatan N.trigeminal), lumbal (15%) dan sacral (5%). Erupsi yang sedikit dapat mencapai keseluruhan dermatom.
iii.
Fase kronis atau fase neuralgia post herpetic Fase ini ditandai dengan adanya nyeri menetap setelah semua lesi menjadi krusta atau setelah infeksi akut atau sering rekurens yang berlangsung selama sebulan. Keterlibatan N.trigeminal sering terjadi pada penderita diatas 40 tahun. Nyeri di rasa terbakar terus menerus dengan hyperaesthesia.
Pada Herpes zoster oftalmikus ditandai erupsi herpetic unilateral pada kulit, Gejala
prodromal
berupa
:
nyeri
lateral
samapi
mengenai
mata,
demam,malaise,sakit kepala, nyeri pada mata, hiperlakrimasi, perubahan visual, mata merah unilateral.
14
Gambar 2. Herpes zoster oftalmikus. Gambar dikutip daripada C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School.
Gambar 3. Defek epitel dan infeksi sekunder varicella-zoster virus. Gambar dikutip daripada C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School. -
Kelopak mata :
HZO sering mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan adanya pembengkakan kelopak mata, dan akhirnya timbul radang kelopak, yang disebut blefaritis, dan bisa timbul ptosis. Kebanyakan pasien akan memiliki lesi vesikuler pada kelopak mata, ptosis, disertai edema dan inflamasi. Lesi pada palpebra mirip lesi kulit di tempat lain.
15
-
Konjungtiva
Konjungtivitis adalah salah satu komplikasi terbanyak pada HZO. Pada konjungtiva sering terdapat injeksi konjungtiva dan edema, dan kadang disertai timbulnya petechie. Ini biasanya terjadi 1 minggu. Infeksi sekunder akibat S. aureus bisa berkembang di kemudian hari. -
Sklera
Skleritis atau episkleritis mungkin berupa nodul atau difus yang biasa menetap selama beberapa bulan.
Gambar 4. Ulkus kornea dengan pemberian fluorescein. Gambar dikutip daripada C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School. -
Kornea3,5
Komplikasi kornea kira-kira 65 % dari kasus HZO. Lesi pada kornea sering disertai dengan keratouveitis yang bervariasi beratnya sesuai dengan kekebalan tubuh pasien. Komplikasi pada kornea bisa berakibat kehilangan penglihatan secara signifikan. Gejalanya adalah nyeri, fotosensitif, dan gangguan visus. Hal ini terjadi jika terdapat erupsi kulit di daerah yang disarafi cabang-cabang N.
16
Nasosiliaris.7 Berbeda dengan keratitis pada HSV yang bersifat rekuren dan biasanya hanya mengenai epitel, keratitis HZV mengenai stroma dan uvea anterior pada awalnya, lesi epitelnya keruh dan amorf, kecuali kadang-kadang ada pseudodendrit linear yang mirip dendrit pada HSV. Kehilangan sensasi pada kornea selalu merupakan ciri mencolok dan sering berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sudah sembuh. 7 Keratitis epithelial : gejala awal, berupa puncat epitel. Multipel, lesi vocal dengan fluoresen atau rose Bengal. Lesi ini mengandung virus keratitis stroma. Ini merupakan reaksi imun selama serangan akut dan memungkinkan perpindahan virus dari ganglion. Keratitis stroma kronik bisa menyerang vaskularisasi, keratopati, penipisan kornea dan astigmatisme. - Traktus uvea Sering menyebabkan peningkatan TIO. Tanpa perawatan yang baik penyakit ini bisa menyebabkan glaukoma dan katarak. -
Retina
Retinitis pada HZO digambarkan sebagai retinitis nekrotik dengan perdarahan dan eksudat, oklusi pembuluh darah posterior, dan neuritis optik. Lesi ini dimulai dari bagian retina perifer. 3.5
Diagnosis
Anamnesis Diagnosis herpes zoster pada anamnesis didapatkan keluhan berupa neuralgia beberapa hari sebelum atau bersama-sama dengan timbulnya kelainan kulit. Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit didahului gejala prodromal seperti nyeri lateral samapi mengenai mata, demam,malaise,sakit kepala, nyeri pada mata, hiperlakrimasi, perubahan visual, mata merah unilateral. Kelainan kulit tersebut mula-mula berupa eritema kemudian berkembang menjadi papula dan vesikula yang dengan cepat membesar dan menyatu sehingga terbentuk bula. Isi vesikel mula-mula jernih, setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat pula
17
bercampur darah. Jika absorbsi terjadi, vesikel dan bula dapat menjadi krusta. Terdapat karakteristik dari erupsi kulit pada herpes zoster terdiri atas vesikelvesikel berkelompok, dengan dasar eritematosa, unilateral, dan mengenai satu dermatom.7,9,10 Pemeriksaan Fisik -
Periksa
struktur
eksternal/superfisial
dahulu
secara
sistematik
mengikut urutan daripada bulu mata, kunjungtiva dan pembengkakan sklera. -
Periksa keadaan integritas motorik ekstraokular dan defisiensi lapang pandang.6
-
Lakukan pemeriksaan funduskopi dan coba untuk mengeradikasi fotofobia
untuk
menetapkan
kemungkinan
terdapatnya
iritis.
Pengurangan sensitivitas kornea dapat dilihat dengan apabila dicoba dengan serat cotton. -
Lesi epitel kornea dapat dilihat setelah diberikan fluorescein. Defek epitel dan ulkus kornea akan jelas terlihat dengan pemeriksaan ini.
-
Pemeriksaan slit lamp seharusnya dilakukan untuk melihat sel dalam segmen anterior dan kewujudan infiltrat stroma
-
Setelah ditetes anestesi mata, ukur tekanan intraokular
Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis laboratorium terdiri dari beberapa pemeriksaan, iaitu: 4 a. Pemeriksaaan langsung secara mikroskopik -
Kerokan palpebra diwarnai dengan Giemsa, (Tes Tzanck) untuk melihat adanya sel-sel raksasa berinti banyak.
b. Pemeriksaaan serologik. -
HZ dapat terjadi pada individu yang terinfeksi dengan HIV yang kadangkala asimtomatik, pemeriksaan serologik untuk mendeteksi
18
retrovirus sesuai untuk pasien dengan faktor resiko untuk HZ (individu muda daripada 50 tahun yang nonimunosupres). c. Polymerase Chain Reaction. Tes PCR dilakukan dari specimen menunjukan sensitivitas 97% diamana tes ini lebih baik daripada kultur. PCR memberikan hasil yang cepat dan akurat untuk dapat mendeteksi virus zoster. 3.6
Komplikasi
Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu, meskipun ada beberapa yang mengalami komplikasi. Hal ini tidak berhubungan dengan umur dan luasnya ruam, tetapi bergantung pada daya tahan tubuh penderita. Ini akan terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah se rangan awal.5 -
Komplikasi mata terjadi pada 50 % kasus. Nyeri terjadi pada 93% dari pasien tersebut, 31% nya masih ada sampai 6 bulan berikutnya. Pengaruh itu semua, terjadi anterior uveitis pada 92% dan keratitis 52%. Pada 6 bulan, 28% mengenai mata dengan uveitis kronik, keratitis, dan ulkus neuropatik.
-
Komplikasi mata yang jarang, termasuk optik neuritis, retinitis, dan kelumpuhan nervus kranial okuler. Ancaman ganguan penglihatan oleh keratitis neuropatik, perforasi, glaukoma sekunder, posterior skleritis, optik neuritis, dan nekrosis retina akut.
-
Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi dari kornea dan fungsi motor palpebra. Ini beresiko pada ulkus neuropati dan keratopati. Resiko jangka panjang ini juga terjadi pada pasien yang memiliki riwayat HZO, 6-14% rekuren.
-
Infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik dan kehilangan penglihatan. 5
- Neuralgia paska herpetik
19
Neuralgia paska herpetik (PHN) adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan. Neuralgia ini dapat berlangsung selama berbulan-bulan sampai beberapa tahun. Keadaan ini cenderung timbul pada umur diatas 40 tahun, persentasenya 10-15 % dengan gradasi nyeri yang bervariasi.Semakin tua umur penderita maka semakin tinggi persentasenya. Pada HZO, kejadian PHN lebih sering daripada manifestasi zoster yang lain.
3.7
Penatalaksanaan
Sebagian besar kasus herpes zoster dapat didiagnosis dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Cara terbaru dalam mendiagnosis herpes zoster adalah dengan tes DFA (Direct Immunofluorence with Fluorescein-tagged Antibody) dan PCR (jika ada), terbukti lebih efektif dan spesifik dalam membedakan infeksi akibat VZV dengan HSV. Tes bisa dilanjutkan dengan kultur virus. 6 Pasien dengan herpes zoster oftalmikus dapat diterapi dengan Acyclovir (5 x 800 mg sehari) selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian Acyclovir, terutama dalam 3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi nyeri pada herpes zoster oftalmikus. Onset Acyclovir dalam 72 jam pertama menunjukkan mampu mempercepat penyembuhan lesi kulit, menekan jumlah virus, dan mengurangi kemungkinan terjadinya dendritis, stromal keratitis, serta uveitis anterior.6 Terapi lain dengan menggunakan Valacyclovir yang memiliki bioavaibilitas yang lebih tinggi, menunjukkan efektivitas yang sama terhadap herpes zoster oftalmikus pada dosis 3 x 1000 mg sehari. Pemakaian Valacyclovir dalam 7 hari menunjukkan mampu mencegah komplikasi herpes zoster oftalmikus, seperti konjungtivitis, keratitis, dan nyeri. Pada pasien imunocompromise dapat digunakan Valacyclovir intravena. Untuk mengurangi nyeri akut pada pasien herpes zoster oftalmikus dapat digunakan analgetik oral. 3,4 Untuk mengobati berbagai komplikasi yang ditimbulkan oleh herpes zoster oftalmikus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkan. Pada blefarokonjungtivitis, untuk blefaritis dan konjungtivitisnya, diterapi secara paliatif, yaitu dengan kompres dingin dan topikal lubrikasi, serta pada indikasi infeksi sekunder oleh bakteri (biasanya S.
20
aureus). Pada keratitis, jika hanya mengenai epitel bisa didebridemant, jika mengenai stromal dapat digunakan topikal steroid, pada neurotropik keratitis diterapi dengan lubrikasi topikal, serta dapat digunakan antibiotik jika terdapat infeksi
sekunder
bakteri.7
Untuk
neuralgia
pasca
herpetik
obat
yang
direkomendasikan di antaranya Gabapentin dosisnya 1.800 mg – 2.400 mg sehari. Hari pertama dosisnya 300 mg sehari diberikan sebelum tidur, setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari sehingga mencapai 1,800 mg sehari. 8 Antibiotik sebaiknya digunakan jika terdapat infeksi bakterial. Antibiotik pada kasus ini ialah ampicillin dan tetes mata gentamisin, merupakan antibakteri spektrum luas. Isprinol yang diberikan oleh spesialis kulit pada penderita di atas termasuk obat imunomodulator yang bekerja memperbaiki sistem imun. Vitamin neurotropik berupa neurodex digunakan sebagai vitamin untuk saraf. Pada umumnya direkomendasikan pemberian NSAID topikal 4 kali sehari dan ibuprofen sebagai analgetik oral. Ahli THT memberikan obat kumur tantum verde yang berisi benzydamine hydrochloride,8 merupakan anti inflamasi non steroid lokal pada mulut dan tengggorokan. Penderita di atas juga mendapatkan antioksidan berupa asthin force dari ahli penyakit dalam untuk perlindungan kesehatan kulit. Sindrom Ramsay Hunt dapat diberikan Prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antiviral. Dikatakan kegunaannya untuk mencegah fibrosis ganglion. 8 3.11
Pencegahan
Tindakan preventif yang harus dilakukan penderita ialah tidak mengusapusap mata, menyentuh lesi kulit, dan menggaruk luka untuk menghindari penyebaran gejala. Bagi orang sekitar hendaknya menghindari kontak langsung dengan penderita terutama anak-anak. Obat-obatan antiviral seperti asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir merupakan terapi utama yang lebih efektif dalam mencegah keterlibatan okuler terutama jika obat diberikan tiga hari pertama munculnya
gejala.
Berdasarkan
rekomendasi
dari National
Guidelines
21
Clearinghouse, dosis asiklovir oral untuk dewasa ialah 800 mg 5 kali sehari selama 7 sampai 10 hari. 8 Sedangkan antiviral topikal tidak dianjurkan karena tidak efektif. Antiviral digunakan untuk mempercepat resolusi lesi kulit, mencegah replikasi virus, dan menurunkan insiden keratitis stroma dan uveitis anterior.
22
BAB IV DISKUSI
Tabel 4.1 Perbandingan Teori dan Kasus ANAMNESIS
TEORI
Penyakit ini jarang ditemukan
KASUS
Usia 64 tahun
nyeri pada mata
pada anak-anak, tetapi terjadi
di dahului
konstan pada usia
dengan muka
20-50 tahun dan
merah sebelah kiri
lebih tinggi pada usia >60 tahun
kiri
Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit
nyeri kepala
badan lemas
mata merah
air mata banyak
kotoran mata
didahului gejala prodromal seperti nyeri lateral sampai mengenai mata, timbul ruam, demam,malaise,sa kit kepala, nyeri pada mata, hiperlakrimasi, perubahan visual, mata merah
sedikit
riwayat demam
23
unilateral
PEMERIKSAAN
FISIK
Terdapat
kelopak mata bengkak,
karakteristik dari
disertai dengan edema
erupsi kulit pada
dan injeksi konjungtiva.
herpes zoster
Terdapat krusta pada
terdiri atas
sekitar hidung dan diatas
vesikel-vesikel
pelipis kiri.
berkelompok, dengan dasar eritematosa, unilateral, dan mengenai satu dermatom.
vesikel-vesikel ini terumblikasi dan rupture dan menjadi krusta dalam seminggu sampai 10 hari, dan menetap 2 hingga 3 minggu
Konjungtivitis dan pembengkakan kelopak mata adalah salah satu komplikasi terbanyak pada HZO. Pada
24
konjungtiva sering terdapat injeksi konjungtiva dan edema PENATALAKSANAAN
Berdasarkan
Acyclovir 5x 800 mg
rekomendasi dari
(selama 7 hari)
National
Vitamin B-Complex 3x1
Guidelines
Asam mefenamat 3 x 500
Clearinghouse,
mg
Pasien dengan herpes zoster oftalmikus dapat diterapi dengan Acyclovir (5 x 800 mg sehari) selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian Acyclovir, terutama dalam 3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi nyeri pada herpes zoster oftalmikus. Sedangkan antiviral topikal tidak dianjurkan
cendo hervis 5x 1 (OS)
25
karena tidak efektif
Untuk mengurangi nyeri akut pada pasien herpes zoster oftalmikus dapat digunakan analgetik oral. Seperti ibuprofen
Vitamin neurotropik berupa neurodex digunakan sebagai vitamin untuk saraf.
BAB IV
26
KESIMPULAN
Telah dilaporkan pasien seorang laki-laki usia 64 tahun dengan herpes zoster ophthalmika OS. Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien telah diterapi dengan cendo hervis 5x 1 dan acyclovir 5 x 800 mg, Vitamin B-Complex 3x1, asam mefenamat 3x500 mg. pasien disarankan untuk kontrol jika keluhan memberat.
DAFTAR PUSTAKA
27
1. Corwin. E J, Patofisiologi, Edisi 1, EGC, Jakarta, 2001: hal 263 – 265 2. Djokomoeljanto. Tirotoksikosis-Penyakit Graves. Dalam Tiroidologi klinik Edisi 1. Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2007. Hal 220-281 3. Harrison,
Prinsip-Prinsip
Ilmu
Penyakit
Dalam,
alih
bahasa
Prof.Dr.Ahmad H. Asdie, Sp.PD-KE, Edisi 13, Vol.5, EGC, Jakarta, 2000: hal 2144 – 2151 4. Lembar S, Hipertiroidisme Pada Neonatus Dengan Ibu Penderita Grave’s Disease, Majalah Kedokteran Atma Jaya, Vol 3, No.1, Jakarta, 2004: hal 57 – 64 5. Mansjoer A, et all, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Edisi 3, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran UI, Jakarta, 1999: hal 594 – 598 6. Noer HMS, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran UI, Jakarta, 1996: hal 725 – 778 7. Price A.S. & Wilson M.L., Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Alih Bahasa Anugerah P., Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995: hal 1049 – 1058, 1070 – 1080 8. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI: Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002: hal 9 – 18 9. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta, 1996. 10. Stein JH, Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam, alih bahasa Nugroho E, Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000: hal 606 – 630 11. Subekti, I, Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment Pengelolaan Praktis Penyakit Graves, FKUI, Jakarta, 2001: hal 1 – 5 12. Weetman P. A.,
Grave’s Disease.
The New England Journal of Medicine.
Massachusetts Medical Society. 2000. 13. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35:663-86.
28
14. Jameson L, Weetman A. Disorders of the thyroid gland. In: Braunwald E, Fancy AS, Kasper DL, eds. Harrison’s Principles of internal medicine. 15th ed . New York: Mc Graw hill ; 2001. p. 2060-84. 15. Migneco A, Ojetti V, et al. Management of thyrotoxic crisis. Available on: European Review for Medical and Pharmalogical Science 2005;9: 69-74. 16. Melton CD. Herpes Zoster. eMedicine World Medical Library: http://www.emedicine.com/EMERG/topic823.htm [diakses pada tanggal 24
September
2000].
17. Stawiski MA. Infeksi Kulit. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta:
EGC,
1995;
1291.
18. Siregar RS. Penyakit Virus. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi Ke-2.
Jakarta:
ECG,
2005
;
84-7.
19. Hartadi, Sumaryo S. Infeksi Virus. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates, 2000; 92-4. 20. Indrarini, Soepardiman L. Penatalaksaan Infeksi Virus Varisela-Zoster pada Bayi dan Anak. Media Dermato-Venereologica Indonesiana. Volume 27. Jakarta: Perdoski, 2000; 65s-71s
